《急性疼痛治疗》doc版.doc

蚈膂膈蚈螁羅蒆蚇袃膀莂螆羅羃芈螅蚅膈膄螅螇羁薃螄罿芇葿螃肂肀莅螂螁芅芁莈袄肈膇莈羆芃蒆蒇蚆肆莂蒆螈节芈蒅袀肄芄蒄肃袇薂蒃螂膃蒈蒃袅羆莄蒂羇膁芀蒁蚇羄膆薀蝿腿蒅蕿袁羂莁薈肄膈莇薇螃肀芃薇袅芆腿薆羈聿蒇薅蚇芄莃薄螀肇艿蚃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄袈蒀蚁袆膄莆蚀罿羆节虿蚈膂膈蚈螁羅蒆蚇袃膀莂螆羅羃芈螅蚅膈膄螅螇羁薃螄罿芇葿螃肂肀莅螂螁芅芁莈袄肈膇莈羆芃蒆蒇蚆肆莂蒆螈节芈蒅袀肄芄蒄肃袇薂蒃螂膃蒈蒃袅羆莄蒂羇膁芀蒁蚇羄膆薀蝿腿蒅蕿袁羂莁薈肄膈莇薇螃肀芃薇袅芆腿薆羈聿蒇薅蚇芄莃薄螀肇艿蚃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄袈蒀蚁袆膄莆蚀罿羆节虿蚈膂膈蚈螁羅蒆蚇袃膀莂螆羅羃芈螅蚅膈膄螅螇羁薃螄罿芇葿螃肂肀莅螂螁芅芁莈袄肈膇莈羆芃蒆蒇蚆肆莂蒆螈节芈蒅袀肄芄蒄肃袇薂蒃螂膃蒈蒃袅羆莄蒂羇膁芀蒁蚇羄膆薀蝿腿蒅蕿袁羂莁薈肄膈莇薇螃肀芃薇袅芆腿薆羈聿蒇薅蚇芄莃薄螀肇艿蚃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄袈蒀蚁袆膄莆蚀罿羆节虿蚈膂膈蚈螁羅蒆蚇袃膀莂螆羅羃芈螅蚅膈膄螅螇羁薃螄罿芇葿螃肂肀莅螂螁芅芁 急性疼痛治疗广州市第一人民医院（510180） 佘守章 国际疼痛研究协会（IASP）对急性疼痛的定义为：近期产生且持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关。急性疼痛是影响患者康复的一个重要因素，同时也是许多疾病的一个主诉。当前，术后疼痛仍是一个普遍存在的现象，Mather教授认为这一现象至今没有得到足够的重视，并指出临床医生的态度是阻碍有效术后镇痛开展的一个关键因素，因此，必须高度重视术后疼痛治疗，包括对急性疼痛的预测、评估和诊断。一、急性疼痛的发生机制急性疼痛发生的机制主要包括外周神经和中枢神经两个方面。1. 神经末梢疼痛 首先，局部组织损伤和炎症导致疼痛性介质大量产生和聚集，在末梢痛觉过敏时起重要作用。其次，神经末梢/根炎症感染、损伤、切断、压迫或牵拉神经后损伤神经芽生（sprout），从而由于痛觉神经感受器和轴索的过敏而产生异常兴奋。另外在局部损伤时损伤细胞和炎性细胞释放细胞的炎症介质作用可导致阈值降低和对超阈值的反应性增强（痛觉过敏）。在临床上如果要消除或减轻神经末梢过敏反应，则应集中于阻断或减轻化学性炎症介质的作用，这是目前临床上使用非类固醇类抗炎药(NSAIDs)和局麻药的主要理论基础之一。2. 中枢性痛觉过敏 在组织损伤和炎症反应时，脊髓神经元敏感性增高表现为：兴奋性感受野扩大，以致于脊髓神经元对伤害性区域之外的刺激发生反应；对阈上刺激反应增强，持续时间延长；神经元兴奋阈值降低，致使正常时无伤害性刺激激活传递伤害性信息的神经元。二、急性疼痛的分类 常见的急性疼痛主要包括以下几类：术后痛：主要由于手术切口的创伤，内脏器官损伤及刺激和引流物的刺激而导致术后即刻痛，它常常是术后并发症的主要原因之一，影响术后病人的康复。研究表明对胸科手术后急性疼痛的积极预防和处理可以减少手术后发生慢性疼痛（开胸手术后疼痛综合征）的可能性；分娩痛：分娩痛是大部分妇女一生中所遇的最剧烈的疼痛。分娩疼痛随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止，并不象其它类型的急慢性疼痛在体内存在病灶；外伤痛或运动伤痛：各种造成机体组织损伤的创伤因素均可导致不同程度的疼痛。烧伤、烫伤痛：烧伤、烫伤是一种特殊类型的外伤痛，它由火焰、沸水及强酸、碱引起身体表面损伤，疼痛呈持续性，程度较剧烈；疾病状态相关痛：不同组织器官的炎性、缺血引起的疼痛，如急性心梗、急性胰腺炎、带状疱疹痛、急性关节肌肉痛等；急性神经痛：神经受刺激或压迫产生的疼痛，如椎间盘突出压迫神经根、干可产生自发性疼痛，这类疼痛性质如刀割，闪电或撕裂样痛，程度剧烈，病人不能忍受；晚期癌痛：肿瘤压迫、浸润附近组织器官或向骨骼转移可引起疼痛。起初为持续性隐痛，后期疼痛剧烈，患者寝食不安，彻夜难眠，生活质量极为低下。术后疼痛和分娩痛是临床最常见和最需要麻醉科医生处理的急性疼痛。本文主要介绍患者自控镇痛（PCA）在术后急性疼痛治疗中的应用进展。三、PCA治疗急性疼痛原则PCA治疗应该遵守的原则 重视患者精神状况，减少焦虑对减轻患者疼痛十分重要；注意规律疼痛评估和治疗效果评价，规律进行疼痛评估是有效镇痛的基础，也是调整镇痛方案的主要依据；早期处理，因为处理严重疼痛比轻度疼痛更加困难，提倡预先镇痛（preemptive analgesia）；个性化镇痛药物，PCA方案选择。可以同时采用两种或两种以上的药物/方法配合使用，即采用平衡镇痛（balance analgesia）、多模式镇痛(multimode analgesia)，以提高疗效和减少副作用；病人自己控制镇痛有助于减轻病人焦虑，并减少镇痛药物用量；注意多种镇痛方法和多学科在急性疼痛治疗上的“无缝连接”（seamless liaison），当患者、产妇手术或分娩后胃肠道功能恢复后，应与病房医护人员密切配合，逐渐将镇痛模式由PCA转为口服用药；加强监测，注意不良反应的预防和治疗；规范PCA的实施、记录和组织管理，提倡镇痛信息的电脑数字化管理。Chan等研究显示采用个人掌上电脑管理管理(图1)及急性疼痛服务（APS）数据可以减少工作量，平均每位患者约减少工作时间45min，减少使用纸张约3.5张，利用掌上电脑显示界面可即时分析患者一段时间内疼痛评分趋势。图1 急性疼痛服务小组个人掌上电脑界面四、PCA治疗急性疼痛的临床应用从应用途径和手段来分类，经典PCA主要包括静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、蛛网膜下腔PCA（PCSA）、区域神经阻滞PCA（PCRA）和皮下PCA等几种。从广义角度，鼻粘膜、气道雾化吸入、麻醉气体吸入的自控给药方式都属于自控镇痛范畴。1.静脉PCA(PCIA) PCIA操作简单，适用药物较多，阿片类、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、曲马多以及具有镇痛作用的麻醉药如氯胺酮等均可使用。PCIA起效快，效果可靠，适应症广泛，如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症性疼痛等。2.硬膜外PCA（PCEA） 适用于胸背以下手术后疼痛以及顽固性心绞痛的治疗。PCEA在国内开展较为普遍；国外PCIA常用，PCEA开展相对较少，近几年受到了较大重视。PCEA用量小，止痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对较小。台湾地区长庚医院比较19992000期间859例患者接受吗啡布比卡因PCEA（201例）、芬太尼布比卡因PCEA（427例）与吗啡PCIA（231例）的镇痛效果和并发症，结果显示PCEA组总体疼痛缓解率高于PCIA组。我们的研究也显示PCEA总体效果优于PCIA，用药量减少如吗啡PCIA的用量高出PCEA组病人45倍，其血药浓度则高出23倍。Boylan 等比较研究了腹主动脉瘤手术后PCEA与PCIA的镇痛效果以及对呼吸和心血管的影响，结果显示PCEA组气管拔管时间、休息和运动时的视觉模拟评分（VAS）以及需要护士额外静脉追加吗啡的次数均比PCIA组少。Sinatra等比较了舒芬太尼用于PCEA和PCIA的镇痛效果，结果显示两组的VAS评分相似，但PCEA组疼痛缓解更迅速；两组舒芬太尼消耗量一致，但PCIA组出现呼吸抑制，SpO2下降的发生率更高。Wulf 等研究显示髋关节置换术后0.2%罗哌卡因PCEA与吗啡PCIA相比，VAS评分低，术后恢复室逗留时间短，PCEA组肛门排气排便时间提前，恶心呕吐发生率低，结论认为罗哌卡因PCEA比吗啡PCIA更为优越。Mann 对老年病人的研究结果也显示采用局部麻醉药和吗啡配伍PCEA镇痛效果、患者精神状态以及胃肠道的恢复能力均优于PCIA组。Yavuz 和Aygun等也分别研究显示曲马多、芬太尼PCEA也比PCIA镇痛效果更好，恶心呕吐发生率低。Halpern 在一份多中心研究中报道了PCEA与PCIA比较用于分娩痛的镇痛效果，结果显示两组产妇剖宫产率和阴道助产率一致；PCEA与PCIA组需要抗呕吐治疗率分别为6.4%和17%，过度镇静发生率分别为5%和39%，PCEA与PCIA组的新生儿需要主动复苏治疗率分别为31%和52%，其中需要注射纳洛酮的比例分别为3%和17%；PCEA组的镇痛效果明显优于PCIA组，PCIA组有43%的产妇最后因为镇痛效果不佳或因产程延长而改用PCEA.。3.蛛网膜下腔PCA（PCSA） PCSA是PCEA效果不佳的一种最佳替代方式。对部分顽固性疼痛和神经性疼痛患者有较好的效果。Vercauteren 报道45例患者术后采用2g.ml-1舒芬太尼+0.0625%布比卡因混合行PCSA，结果所有VAS均为0。因为PCSA导管保留时间长，临床操作和护理应加强无菌观念，特别警惕细菌感染的可能性。4. 区域神经阻滞PCA（PCRA） 神经刺激器的广泛应用使外周神经阻滞操作越来越简易，术后PCRA应用报道也逐渐增多。PCRA是将置入神经鞘内的硬膜外导管连接于标准的PCA泵进行给药镇痛。PCRA的优点在于对机体影响小，安全性大、镇痛效果确切；采用局麻药PCRA还可用于外周血管性疾病的治疗。Borgeat 等将PCRA（肌间沟臂丛置管）用于肩部手术后镇痛，一系列的研究证实PCRA与PCIA 相比，镇痛效果更好，恶心呕吐等副反应更少，患者满意程度更高，其用药方案为0.2%罗哌卡因或0.15%布比卡因，背景剂量5ml.h-1，PCA键按压剂量3ml4 ml，锁定时间20min。Mallon介绍了24例病人肩关节手术后肩峰下间隙留管PCA的情况，其模式为2%利多卡因，背景剂量2ml.h-1，PCA键按压剂量1ml，锁定时间15min，结果显示镇痛效果优良。Duflo在小儿下肢手术后采用0.2%罗哌卡因PCRA也取得良好的效果。在急性疼痛治疗的同时，低浓度罗哌卡因2.0mg.ml-1（0.2%）仅轻度非递增性阻滞运动神经，有利于病人早期活动，促进恢复。PCRA可采用以下处方： 0.2%罗哌卡因510ml.h-1或0.30.4mg.kg-1.h-1), 35ml/ bolus，锁定时间1020min。0.125%0.2%布比卡因510ml.h-1或0.2mg.kg-1.h-1， 23ml/ bolus，锁定时间1020min。0.15%0.2%左旋布比卡因51ml.h-1，34ml/bolus，锁定时间1020min。 5. 其它途径PCA 基于PCA用药概念，一些研究报道了其他途径的病人自控镇痛。Striebel 将PCA泵用于芬太尼鼻粘膜给药进行整形手术后镇痛，与传统PCIA双盲对照研究显示从镇痛开始到VAS降低的时间以及生命体征和副反应等两组均无显著性差异，因其具有无创性，病人更乐于接受。Jastrzab报道一种呼吸控制的PCA装置，用于一例颈部创伤后四肢瘫痪患者的疼痛治疗，与医务人员给药相比，其阿片药物用量减少，家属和医护人员满意度提高。五、 PCA药物选择1. 阿片类药物 阿片类药物可缓解中枢痛，可通过弥散进入蛛网膜下腔与脊髓后角阿片受体相结合发挥镇痛作用。如果药物随脑脊液循环上行作用于脑部阿片受体，可引起呼吸抑制、恶心呕吐、便秘和嗜睡等副作用。吗啡是公认的、经典的椎管内阿片类药物。在阿片类药物中用于临床镇痛的首选药是吗啡，其次是芬太尼。芬太尼常用于对阿片类药物特别敏感的病人（如老年患者或婴幼儿）。芬太尼的脂溶性很强，主要通过与原位的脊髓阿片类受体结合发挥药效，而不是随脑脊液扩散，所以镇痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周围。新型阿片类药物在PCA中的应用尚在探索之中。我院比较研究了等效剂量舒芬太尼或芬太尼配伍0.2%罗哌卡因硬膜外PCA（PCEA）的镇痛效果，结果显示采用LCP模式（LD 5ml，BI 2mL.h-1，Bolus 2 mL，LT 10min）行PCEA，两组都能提供满意的镇痛，舒芬太尼与芬太尼的用量比为而1：9。Menigaux 等比较5 g.ml-1舒芬太尼PCEA和PCIA（设置相同Bolus 1mL, LT 5min）的镇痛效果，结果显示镇痛效果一致，PCEA组比PCIA组舒芬太尼用量约多50%，且PCEA组血浆舒芬太尼浓度亦显著高于PCIA组。分析认为硬膜外应用舒芬太尼很大部分与硬膜外腔脂肪组织结合，镇痛效应主要通过舒芬太尼的系统吸收，然后再循环达到CNS激动阿片受体起作用。Roelants等研究则显示在小背景剂量（0.05 g.kg-1.min-1）的基础上，瑞芬太尼PCA（25 g /Bolus，LT 5min）分娩镇痛效果好，产妇没有明显呼吸抑制等不良反应，新生儿出生后Apgar评分为610分。2.局部麻醉药 低浓度的局部麻醉药无运动神经阻滞作用，但可阻断有关脊神经对疼痛刺激的传导，抑制或消除机体对疼痛刺激的应激反应，尤其适用于严重急性疼痛。一般采用阿片类药物与局部麻醉药联合应用。（1） 罗哌卡因 它是一种新型长效酰胺类局麻药，其中枢神经及心脏毒性较低，具有感觉神经和运动神经阻滞分离的特点，近几年PCEA应用报道逐渐增多。我们研究显示0.2%罗哌卡因46 ml/背景剂量输注加PCEA，能明显减少吗啡PCA消耗，同时运动阻滞较少。(2) 左旋布比卡因 是布比卡因中的左旋镜像体(S(-)isomer) 纯提取物，左旋布比卡因毒性更低。左旋布比卡因神经阻滞作用强度与布比卡因作用强度相仿，罗哌卡因与左旋布比卡两者效价比为1:1.5。Senard等的研究结果显示0.1%左旋布比卡因与0.1%罗哌卡因联合吗啡(0.1 mg/h)PCEA的镇痛效果和副反应一致，术后第2天每组50例患者中左旋布比卡因和罗哌卡因组分有19例（38%）和12例（24%）可以行走。另一研究显示0.1%左旋布比卡因与0.1%罗哌卡因联合0.0002%芬太尼PCEA分娩镇痛药效作用相同。我们研究显示0.2%左旋布比卡因4ml.h-1背景剂量输注加舒芬太尼PCIA,静脉有背景剂量时镇痛效应要明显优于无背景剂量组，且在病人术后下肢肌力情况、肛门排气时间及不良反应无明显差别，提示在局麻药硬膜外持续给药的情况下舒芬太尼PCIA以CP模式单次剂量为2g/bolus为好。子宫动脉栓塞围介入治疗期0.2%左旋布比卡因用于硬膜外PCA法镇痛效果与0.2%罗哌卡因一致，不良反应少，术后恢复快，可改善患者康复质量。(3) 其它局部麻醉药 利多卡因、布比卡因。PCEA最早使用的局部麻醉药是利多卡因或布比卡因，多以0.125%0.25%布比卡因与阿片类药物联合使用。近些年多采用0.1%0.3%罗哌卡因、左旋布比卡因与阿片类药物联合使用，其浓度以0.2% 较好。3. 其他急性疼痛治疗辅助药物 可乐定 2受体激动剂，镇痛作用是通过直接刺激2肾上腺素能受体，抑制A纤维和C纤维的诱发动作电位。硬膜外应用后激活脊髓背根表层2受体产生镇痛作用。该药无神经毒性，可乐定1g/ml可使局麻药的镇痛时间延长50%100%。(2) 右旋美托咪啶（dexmedetomidine） 新一代2肾上腺素能受体激动剂,有较强镇静、抗焦虑、镇痛作用，作用强度为可乐定 6倍，无呼吸抑制。可以增强阿片类药物的镇痛作用并减少阿片类药物的耐受。大剂量可产生短暂血压升高和心动过缓。 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂 谷氨酸是一种兴奋性递质,作用于NMDA受体，在疼痛的发展和感知中发挥重要的作用。氯胺酮和美沙酮都含有NMDA受体拮抗成分，能降低病人术后痛觉过敏或痛觉异常的发生。吗啡和氯胺酮等比例混合作为静脉镇痛药对脊柱或髋部手术是有益的。小剂量氯胺酮显示有超前镇痛作用，副作用也较少。 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 具有加强阿片类药物镇痛作用，现在有采用COX-2选择性（相对）抑制剂氯诺昔康（Lornoxicam）用于PCIA的报道。具体配方为氯诺昔康2mg/ml，PCA设置为 12 ml/bolus，锁定时间5min，24小时限量氯诺昔康32 mg，但其同时也对COX-1抑制作用，因此可引起轻度的胃肠道反应。 曲马多 是一种弱受体激动剂，同时也能抑制去甲肾上腺素和5-HT的再摄取，此两种机制共同发挥镇痛效应，而后者起主要作用，因此其用于术后镇痛中安全性较大，具有无成瘾性、耐药程度低和无呼吸抑制的优点。 咪达唑伦 作用于脊髓苯二氮卓受体，使GABA活化而产生镇痛作用。有研究表明蛛网膜下腔加入2mg咪唑安定可明显延长手术病人感觉神经阻滞时间和有效镇痛的时间，且有轻度的镇静效果，这种单次鞘内用咪唑安定未见有明显的不良反应和神经功能受损的征象。六、PCA并发症及其防治的研究PCA管理中应加强并发症防治。阿片类药物在发挥镇痛作用的同时能产生呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留及皮肤瘙痒等不良反应。1. 恶心呕吐 PCIA期间引起恶心呕吐的主要因素有：阿片类和曲马多等镇痛药物，肿瘤患者术中术后化疗用药、产妇应用麦角新碱收缩子宫、其他术后用药(如抗生素)及低血压等，部分胃肠道手术因素也可引起顽固性呕吐。对恶心呕吐的处理十分重要，只有有效控制除恶心呕吐，才能使患者消除对PCA的疑虑。处理方法有：避免长时间禁食、缺氧、容量过少及使用止吐药物。常用的止吐药物及其用法：灭吐灵10mg 肌注，每6小时一次；枢复宁48 mg静脉注射，用于预防和治疗；氟哌利多5mg加入镇痛液中,用于预防效果也较好。2. 瘙痒 出现瘙痒应首先查明原因，排除药物和血制品过敏；在鉴别诊断后给予无明显镇静作用的抗组胺药；必要时给予小剂量纳洛酮，13g.kg -1.h -1静注或静滴。3. 尿潴留 阿片类药物可减弱平滑肌张力而出现尿潴留，术前练习床上小便对此有一定的预防作用。选择非阿片类药物（如曲马多、氯诺昔康等）时，对于未留置尿管的患者可在其排尿后再启动PCA泵，以减少尿潴留率。一旦出现尿潴留，可采取如下措施处理：鼓励患者活动，耻骨上热敷或穴位针灸治疗；纳洛酮0.10.2mg静脉注射；必要时留置导尿管。4. 镇静过度 采用哌替啶或吗啡PCA较芬太尼多易见镇静过度。处理措施有，暂停PCA泵；纳洛酮0.10.2mg静注，必要时可重复；加强呼吸监护，防止误吸反流。5. 呼吸抑制 阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度。Hagle通过文献总结分析认为PCIA期间呼吸抑制发生率为0.19%5.2%.，不容忽视，在年龄大于70岁，合并肝、肾、肺、心脏功能下降患者、肥胖以及睡眠呼吸暂停患者、吗啡PCA剂量大于1 mg或PCA同时存在背景剂量时呼吸抑制发生率高。严重呼吸抑制表现为意识下降，过度镇静，呼吸频率减慢（10bpm）、呼吸暂停、不明原因的脉搏氧饱和度下降(SpO290%)。处理措施：停PCA泵；鼻导管给氧，必要时面罩加压供氧；纳洛酮0.1mg静脉注射,每23min重复一次，可达0.4mg，反复呼吸抑制可持续静滴 510g.kg -1.h -1；必要时行控制呼吸，麻醉后残留肌松效应或患者合并有神经肌肉系统疾病更为必要。6. 低血压 查明原因，排除手术因素及体位性低血压，扩容治疗（血浆或血浆替代品）或给予升压药；加强监护，合理处理；必要时暂停镇痛泵。7. 胃肠道反应 若是非甾体类抗炎药PCA出现胃肠道反应时应：暂停使用非甾体类抗炎药；给予胃黏膜保护剂及H2受体抑制剂或质子泵抑制剂，也可应用米索前列醇 200g，口服Bid。8. 便秘 长期使用阿片类药物镇痛患者，可出现严重便秘，临床对症处理即可。而芬太尼PCA基本无此副作用。9. 神经系统症状 氯胺酮、氟哌啶、哌替啶等药可引起烦躁、谵妄、椎体外系症状等神经系统症状，PCA期间若出现这些症状应及时停药并对症处理，如肌注或静注小剂量咪唑安定给予适当镇静；椎体外系反应可用中枢抗胆碱药如安坦对症治疗。10. 镇痛效果不佳 镇痛效果不佳时，应积极查找原因，排除故障（如检查PCA管道是否通畅）。通常的处理方法有：调整PCA参数；改换镇痛药物或采用联合用药方式；辅用神经阻滞、经皮电刺激等方法。静脉PCA因阿片类药物用量较大，可引起皮肤瘙痒、恶心呕吐、过度镇静、呼吸抑制、胸壁僵硬、低血压等不良反应，但不会出现运动阻滞、感觉障碍等问题，护理上较硬膜PCA外简单些。Cashman于2004年回顾性地分析了212篇文献共2万例患者术后镇痛并发症的情况，结果显示术后PCIA治疗期间通气功能下降发生率为1.2（0.71.9），氧饱和度下降发生率为11.5（5.622.0）；低血压发生率为0.4（0.11.9）。局麻药硬膜外镇痛可引起低血压、心动过缓、运动受限和感觉障碍等并发症，其镇痛效应会受硬膜外导管位置的影响，并镇痛护理带来一定的麻烦。Liu总结报道了1030例PCEA（0.05%布比卡因+4g/ml）患者的副反应发生情况，其中瘙痒率为16.7%、恶心率为14.8%、过度镇静发生率为13.2%、低血压率为6.8%、运动阻滞率为2%、呼吸抑制率为0.3%、感染率为1%。Wigfull报道了1057例术后PCEA（0.1%布比卡因+5g/ml芬太尼）的不良反应和意外事件发生情况，各发生率为瘙痒1.8%、恶心呕吐3.8%、过度镇静0.09%、严重呼吸抑制0.19%、低血压4.3%、运动阻滞0.1%、感觉障碍1.4%；硬膜外导管脱出5.1%、导管PCA泵连接脱落2.3%，穿刺点渗血2.2%、导管堵塞0.9%、单侧阻滞0.3%、穿刺点皮下肿胀0.2%、穿刺点皮下血肿0.2%、PCA泵故障0.1%。广州市第一人民医院应用电子PCA泵（Graseby 9300或3300型）12000余例，各种并发症的发生率为：恶心呕吐5%10%、瘙痒1.5%、嗜睡3.5%、头昏0.05%、呼吸抑制0.01%、低血压0.02%、尿潴留20%、运动阻滞0.03%、感觉障碍0.5%；硬膜外导管脱出0.2%、导管PCA泵连接脱落2.5%，穿刺点渗血1.8%、导管堵塞1.1%、单侧阻滞0.3%、穿刺点皮下肿胀0.02%、穿刺点皮下血肿0%、PCA泵故障0.05%。合理的预先镇痛，平衡镇痛，联合用药能提高PCA效果,减少不良反应。最近Ong等分析了66篇文献、3261例患者的镇痛情况，结果表明硬膜外预先镇痛可以降低疼痛评分、减少补救用药量并延长首次需要追加镇痛用药的时间。然而NSAIDs预先镇痛虽可以减少补救用药量、延长首次需要镇痛用药的时间，但不能降低疼痛评分； 静脉应用NMDA受体拮抗剂和阿片类药物预先镇痛则无上述效果。Ngan认为联用吗啡-芬太尼PCIA比单纯用吗啡效果好，且不增加副作用；Emmanuel综合文献分析认为静脉应用非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 能提高吗啡PCIA效果，减少吗啡PCIA用药量30%50%，并可使过度镇静发生率降低29%。Paech等在0.0625%布比卡因+2g.ml-1芬太尼药液中添加可乐定（4.5g.ml-1）用于分娩PCEA（Bolus为4ml,LT为15min），结果产妇镇痛效果明显增强，寒战率低，而不增加低血压和过度镇静发生率；Tan 和Adriaenssens研究认为氯胺酮能减少吗啡PCIA引起的恶心、呕吐副反应，减少吗啡消耗，提高镇痛效果；Lamond研究认为合适浓度的氟哌啶(0.1mg.ml-1)能减少吗啡PCA恶心呕吐发生率,同时不会导致过度镇静和嗜睡。Maidatsi 等对胆囊切除术后患者行吗啡PCIA前采用0.45%布比卡因和0.6%酚红进行T7-11肋间神经阻滞，能提高镇痛效果，减少吗啡消耗量。Maxwell 研究显示在吗啡PCIA期间小剂量（0.25g.kg -1.h -1）持续静脉输注可以在不影响镇痛效果的前提下减少恶心呕吐和瘙痒发生率。七、PCA治疗中应注意的事项1. 镇痛药的选择 PCA药物配制以联合用药形式为好，但不同方式的PCA，其药物的选择有自己的要求，如PCIA以镇痛药为主，PCEA以局麻药为主；同时联合用药时要注意配伍禁忌及药物间的相互作用。在某些情况下可考虑选用替代药物：如用中枢性非阿片类镇痛药（如曲马多）代替阿片类镇痛药（如吗啡）；用心脏毒性低的长效局麻药罗派卡因替代毒性较高的布比卡因等。2. PCA参数的设置 PCA镇痛效果与参数的正确设置与否与较大的关系，如药物浓度、负荷剂量、持续剂量、PCA剂量、锁定时间、单位时间最大限量、注药速率等参数要根据药代动力学原理，患者的疼痛程度、病情、身体状况、年龄、性别等因素来设置，总的原则是采用最低有效药物浓度，体现个体化用药，最大限度保障患者的安全。3. PCA方法的选择 各种PCA方法应根据具体情况来选择，一般情况下，PCEA药物用量较少，并发症较低，优于PCIA和单次硬膜外给药；胸腹部及下肢手术后的患者接受PCEA治疗时，采用LCP模式（负荷剂量持续剂量PCA）比单纯 bolus或不给负荷剂量的模式镇痛效果更好，但持续剂量的设定应因人而异,应综合考虑。最新研究表明，以局麻药为主的PCEA，其背景剂量可选择46ml.h-1（如0.2%罗哌卡因）可大大降低阿片类药物剂量。4. 镇痛中患者的参与 PCA方法体现了患者参与的意识，解决了患者不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求，基本解决了用药个体化的问题；单次注药或恒速输注，没有患者参与，药量不易掌握，容易出现医源性药物过量或不足情况，且随着输注时间的延长体内的药物浓度也在不断增加,年老体弱的患者易出现呼吸抑制等意外。5. 加强PCA的管理 加强PCA管理是保障患者安全的重要措施。PCA报警的识别和解除是PCA管理的基本要求，必须熟练掌握；APS成员必须加强培训，提高素质以增强处理PCA及其相关问题的能力。PCA的管理最好采取多途径、协作管理模式，如充分取得患者本人或陪护人员的理解与合作，充分调动病房护士参与APS管理的积极性。加强PCA后的护理，包括电脑泵的一般报警处理，导管接头脱落处理，保护敷料的更换，背部皮肤的潮红，生命体征的观察和记录等，鼓励患者早期活动，注意拍背，腰尾部按摩，防止褥疮发生。6. 充分认识PCA的利弊 PCA能减轻或解除患者的痛苦、稳定患者的情绪、降低对各种有害刺激的应激反应，特别在稳定心血管功能，改善肺通气，促进胃肠功能、免疫功能的恢复以及减少住院天数等方面有很大的优越性，但不可忽视阿片类药物应用本身的风险，需加强巡视，及时发现有关问题，给予正确处理；镇痛中呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留是最常见的并发症，各种PCA中PCEA的副作用发生率较低，但对于合并严重血容量不足或低氧血症的患者仍应慎用。 八、新型PCA泵和技术的应用目前PCA泵种类较多，各生产商在泵的实用性、方便性及美观上都有了较大的进步，尤其是微电脑技术在PCA泵中得到了广泛应用。Rudolph介绍了一种更智能化的PCA泵，能初步实现医生患者PCA泵三者之间的信息交流。使用过程中患者能将自己的疼痛评级（VAS 110）通过手动控制键，微电脑可根据此信息在医生设定的范围内逐步调节（增减）背景输注量和自控给药的剂量；通过小样本的随机化试用，该PCA泵较目前应用的电脑PCA泵镇痛效果更好，按压PCA控制键次数更少，副反应发生率相似。较之目前应用的各型电脑PCA泵，其体现个体化用药原则更为具体，此种PCA泵将会很快受到医护人员和患者的欢迎。为最大限度地符合个体化给药方案及按需法则，国外学者尝试将TCI技术用于PCA，并开展了相应的研究工作。Van de Nieuwenhuyzen等对心脏手术后病人将阿芬太尼TCI 技术应用于PCA（PCA-TCI），其镇痛初始将浓度设定为较低的水平20 ng.ml-1，再结合主观及客观指标进行镇痛镇静评分，每5min评分一次，如VAS4分则增加血药浓度10 ng.ml-1，直至满意（设定最高给药速度25 ng.ml-1），随后进入病人自控阶段，如10min内无需求则自动下降5 ng.ml-1，如1秒内连续按压给药键（bolus）2次则自动上升5ng.ml-1，LT为5min，计算机根据设定的血药浓度计算目前运行所达到的浓度并每10min调整一次输注速率；结果镇痛效果良好，与传统吗啡PCA方案相比，VAS评分低，拔管提前，病人满意度高，两组病人副反应及血流动力学变化无显著性差异。Irwin在脊柱大手术后比较阿芬太尼靶控输注PCA与传统吗啡PCA的镇痛效果，自控靶控输注设置为每次按压PCA键，阿芬太尼血浆靶控浓度增加5ng.ml-1，锁定时间为2min；如果15min内没有按压PCA键，则靶控浓度降低5ng.ml-1，结果显示传统吗啡PCA组出现呼吸减慢患者较多，而两组镇痛效果和其他不良反应发生率则基本相同。Checketts研究显示阿芬太尼PCA-TCI与传统吗啡PCA方案相比各指标无显著差异，但VAS评分低于传统吗啡PCA组,与Van de Nieuwenhuyzen报道结果相似。Schraag研究瑞芬太尼用于术后病人靶控输注PCA（其设置为按压PCA键，增加瑞芬太尼血浆靶控浓度0.2ng.ml-1）镇痛的临床效果，结果显示瑞芬太尼的平均有效镇痛浓度为2.02 (1.872.16) ng.ml-1，病人镇痛效果满意，副反应主要为恶心（26.6%）、呕吐（10%），无呼吸抑制和低氧血症发生。参考文献1. 佘守章,许学兵. 术后PCA新进展. 广东医学，2001，22：881-882.2. Duflo F, Qamouss Y, Remond C, et al. Patient-controlled regional analgesia is effective in children: a preliminary report. Can J Anaesth, 2004, 51:928-930.3. Halpern SH, Muir H, Breen TW, et al. A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesth Analg, 2004, 99:1532-1538.4. Purdie NL, McGrady EM. Comparison of patient-controlled epidural bolus administration of 0.1% ropivacaine and 0.1% levobupivacaine, both with 0.0002% fentanyl, for analgesia during labour. Anaesthesia, 2004, 59:133-137.5. Cashman JN, Dolin SJ. Respiratory and haemodynamic effects of acute postoperative pain management: evidence from published data. Br J Anaesth, 2004, 93:212-223. 6. Skinner HB. Multimodal acute pain management. Am J Orthop, 2004, 33(5 Suppl): 5-9. 7. Wulf H, Biscoping J, Beland B , et al. Ropivacaine epidural anesthesia and analgesia versus general anesthesia and intravenous patient-controlled analgesia with morphine in the perioperative management of hip replacement. Anesth Analg, 1999,89:111-116.8. 佘守章、许学兵、刘继云等. 罗哌卡因不同速率硬膜外持续输注对吗啡PCA消耗量的影响.中华麻醉学杂志,2000,20:570-571.9. Borgeat A, Perschak H, Bird P, et al. Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine 0.2% versus patient-controlled intravenous analgesia after major shoulder surgery: effects on diaphragmatic and respiratory function. Anesthesiology, 2000,92: 102-108.10. 佘守章, 许学兵,许立新,等.左旋布比卡因用于子宫动脉栓塞围治疗期硬膜外镇痛和对患者康复的影响. 中国临床康复,2004,8: 32173219.11. Bertini L, Mancini S, Di Benedetto P, et al. Postoperative analgesia by combined continuous infusion and patient-controlled epidural analgesia (PCEA) following hip replacement: ropivacaine versus bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand, 2001,45:782-785.12. Liu SS,Beilby DSN, Mcclymont C. Posteroperative analgesia with bupivacaine and fentanyl on hospital wards: posteroprative experience with 1030 surgical patients. Anesthesiology 1998,88:688-695.13. Wigfull J, Welchew E. survey of 1057 patients receiving postoperative patient-controlled epidural analgesia. Anesthesia, 2001,56:47-81.14. Goldstein DH, VanDenKerkhof EG, Blaine WC. Acute pain management services have progressed, albeit insufficiently in Canadian academic hospitals. Can J Anaesth, 2004 ,51:231-235.15. Senard M, Kaba A, Jacquemin MJ, et al. Epidural levobupivacaine 0.1% or ropivacaine 0.1% combined with morphine provides comparable analgesia after abdominal surgery. Anesth Analg, 2004, 98:389-394.16. Yavuz L, Eroglu F, Ozsoy M. The efficacy of intravenous versus epidural tramadol with patient-controlled analgesia (PCA) in gynecologic cancer pain. Eur J Gynaecol Oncol. 2004, 25:215-218.17. Aygun S, Kocoglu H, Goksu S, et al. Postoperative patient-controlled analgesia with intravenous tramadol, intr