VAP的诊治ppt演示课件

呼吸机相关性肺炎的诊治,1,.,VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防,2,.,VAP的发生率及死亡率,2006年国外报道，VAP的发生率为567%， 病死率为2450%,Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218,2003年国外报道，VAP发生率达9%68%，病死率高达33%71% ；,Bellani S，Nesci M，Celotto S，et al. Ventilator associated pneumonia，Minerva Anestesiol. 2003，69(4):315-319,2003年国内有文献报道，VAP 发生率为43.1%，病死率为51. 6% ；,2007年国内有文献报道，VAP 发生率为44.58% ，病死率24. 32 %。,3,.,VAP (Ventilator Associated Pneumonia) 是机械通气过程中常见的严重并发症 ， 也是ICU中最常见的脓毒血症并发症，死亡率较高； VAP患者机械通气时间延长，ICU时间以及住院时间 延长，经济负担加重； 我国医学界VAP的诊断和治疗水平与发达国家相比，仍存在着一定的差距； (1)支气管肺泡灌洗和保护性毛刷检查没有普遍开展； (2)用下呼吸道分泌物进行定量培养还未获得临床广泛应用；故要正确得到VAP的病原学结果还相当困难。,4,.,VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防,5,.,患者临床基本特点: CPIS平均为8.442.34, APACHE II评分平均为22.88.3，呼吸机使用时间为7.3天,Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218,VAP患者临床基本特点,注：APACHE：急性生理和慢性健康评价指标 ； CPIS：临床肺部感染评分； VAP诊断依据美国胸内科医生学会标准,6,.,VAP患者临床基本特点,Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218,7,.,美国疾病预防控制中心（CDC）将VAP定义为：开始机械通气48 h后出现的肺实质感染 ； 患者表现： 胸片显示新发的或进展性浸润影、肺组织实变、空洞、胸腔积液； 并至少具备以下特征： 出现脓痰或痰性状改变、血液培养微生物阳性、气管吸出物培养分离致病菌、支气管刷检或活检、血白细胞计数改变、体温升高。,VAP的定义与临床表现,Jan Powers, Nursing Management，Vol. 37，November 2006； Centers for Disease Control and Prevention. Available at: . Accessed October 3, 2006.,8,.,2005年 ATS/IDSA关于VAP的诊断标准： 气管插管后4872 h 发生的肺炎； 临床诊断：患者出现新发的或进展性肺部浸润；加以下2项临床表现，如脓痰、体温 38或者 36、白细胞 10,000 mm-3 4000 mm-3 ； 病原学诊断：支气管肺泡灌洗液细菌培养 10,000 cfu/ml 或者气管内吸出物培养100,000 cfu/mL。 CPIS 6分,Am J Repir Crit Care Med 2005;171(4):388416.,国外VAP的诊断标准,9,.,CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS),CPIS6，可诊断VAP,10,.,中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南中，VAP诊断标准为： 1.使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内X 线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或) 可闻及湿啰音, 2.同时具备下列条件之一： (1)外周血白细胞总数增高(WBC 10. 0 109 / L)； (2)体温 37. 5 ；呼吸道有脓性分泌物； (3)从支气管分泌物中分离出新的病原菌。,刘灿芬，陈安定，医学临床研究，2007 年8 月，第24 卷，第8 期；陈梅，樊孝廉，ICU 病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药状况研究，国际医药卫生导报 2007 年，第13卷，第17 期,国内VAP的诊断标准 中华医学会呼吸病学分会制定,11,.,诊断,机械通气超过48小时 新近发生并持续存在的放射学浸润影 且 有下列证据之一： 胸水/血液中培养阳性，病原菌与痰/气道分泌物培养一致 胸片有浓集影 肺炎的组织病理学证据 或以下两点以上证据 发热 白细胞增高 脓痰/脓性气道分泌物,12,.,主要危险因素,年龄65岁 长期使用机械通气 曾用过抗生素 应用制酸剂 慢性肺病,仰卧位 鼻饲饮食 胃肠道饱胀 气管内导管维护不恰当 呼吸机管路冷凝水,13,.,机械通气时间越长，VAP的发生率越高,气管插管的方式与VAP的发生率有一定的相关性,发生VAP 的危险因素,?,14,.,VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防,15,.,临床分离菌(2490株)主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌,David R Park Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,16,.,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位,17,.,随着VAP发生时间病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中，常见为耐药菌或者机会菌感染,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,VAP的微生物学随着VAP发生时间病原菌的变化,18,.,随着VAP发生时间病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中，常见为耐药菌或者机会菌感染,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,VAP的微生物学随着VAP发生时间病原菌的变化,19,.,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,VAP的微生物学不同临床情况下VAP常见的致病菌,20,.,陈梅、樊孝廉、周金凤等, ICU病房呼吸机相关肺炎的病原菌及耐药状况研究, 国际医药卫生导报,2007,13(17): 81-86 文永红、杨涛. 呼吸机相关性肺炎的临床研究. 实用医学杂志. 2007;23(15): 2333-2335,中国广东两所医院VAP患者临床分离菌分布图，病原菌感染分布相似，以革兰阴性菌居多,21,.,国内VAP患者耐药菌感染,阳性率(%),其中MRSA为46.2%，MRCNS为53.9%,ICU病房VAP患者分离菌中产酶菌株（ESBLs、 MRSA 、MRCNS ）阳性率高,陈梅、樊孝廉、周金凤等, ICU病房呼吸机相关肺炎的病原菌及耐药状况研究, 国际医药卫生导报,2007,13(17): 81-86,22,.,革兰阴性菌对亚胺培南/西司他丁的敏感率最高,VAP患者临床分离菌药敏性,革兰阴性菌对药物的敏感性研究,敏感率(%),文永红、杨涛. 呼吸机相关性肺炎的临床研究. 实用医学杂志. 2007;23(15): 2333-2335,23,.,中山三院2007年大肠埃希菌药敏情况,24,.,2007年肺炎克雷伯菌药敏情况,25,.,2007年铜绿假单胞菌药敏情况,26,.,2007年不动杆菌药敏情况,27,.,尽管VAP患者病原菌因患者、地区、医院、以往抗生素使用情况而差异较大，但主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，除此以外，需注意到其他非典型细菌、甚至非细菌性感染； 病原菌表现出明显的耐药现象，特别是多药耐药菌感染，随着VAP发生时间病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中常见为耐药菌或者机会菌感染；,小 结（1）,28,.,不同临床情况下VAP常见的致病菌分布有一定的差异，但大多没有特别明显的改变； ICU 主要感染菌对抗生素耐药率显示，革兰阴性菌对亚胺培南的敏感率仍然较高。,小 结（2）,29,.,VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防,30,.,选择抗生素时应考虑以下因素： 多药耐药菌感染的危险因素； 对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染危险因素的患者，初始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素； 初始治疗应选用广谱抗生素或者联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素； 了解最近两周内患者曾使用过的抗生素种类，以避免重复使用； 恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程。,Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604,VAP的治疗抗生素治疗原则,31,.,怀疑VAP、采集标本进行培养（呼吸道分泌物定量培养）,多药耐药菌风险？,抗生素治疗 (头孢曲松或喹诺酮类),广谱抗生素治疗 抗铜绿假单胞菌头孢/内酰胺- 内酰胺酶抑制剂/碳青霉烯类 + 氨基苷类/喹诺酮类 + 万古霉素/利奈唑胺,基于微生物学检查结果选择抗生素 微生物检查无结果，继续使用初始治疗方案,34天后临床改善？,重新进行培养 考虑支气管镜取样培养、查找其他感染部位或非感染性病因,分离出非发酵革兰阴性菌？,8天后停止抗生素治疗,14天后停止抗生素治疗,是,否,无,是,是,否,Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604,VAP的治疗抗生素治疗法则,32,.,影响抗生素在肺组织中发挥作用的因素 药物对肺组织的穿透能力 VAP微环境对抗生素杀菌作用的影响 肺组织局部和VAP微环境对抗菌作用的影 响：如缺氧和酸性环境下（肺炎造成）氨基苷类药物 杀菌作用减弱，而内酰胺类杀菌作用则增强； 细菌生物膜的形成：胞外多糖起屏障作用，限制抗生 素分子向细菌细胞运输；微环境的不同可影响抗生素 的活性；对抗机体免疫防御机制等。,VAP的抗生素治疗影响杀菌作用的因素,Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955,33,.,Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955,VAP的抗生素治疗杀菌作用,34,.,Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955,35,.,MRSA MRSA是导致初始治疗不充分以及临床预后较差的重要原因； 万古霉素和利奈唑胺有效，其耐药菌目前少见； 高度耐药革兰阴性杆菌 常见的有铜绿假单胞杆菌、不动杆菌； 亚胺培南或舒巴坦的复合剂是最有效的单药治疗； 对亚胺培南呈中度耐药的细菌感染，利福平联用亚胺培南或妥布霉素有效； 军团菌 经验性氟喹诺酮、大环内酯类药物有效； 对于具有高危险因素人群，可选用阿齐霉素； 疗程需加长，建议用药3周,Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955,VAP的抗生素治疗特殊细菌感染的治疗,36,.,Emili Diaz, Emma Munoz, Kemal Agbaht and Jordi Rello. Current Opinion in Critical Care 2007, 13:4550,多药耐药菌感染的VAP治疗治疗决策树,37,.,百分率（%）,不恰当治疗组各死亡率均明显增高 恰当的单药治疗与联合治疗比较，各死亡率无显著差异 不恰当治疗与VAP的高复发率无关联,Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895,铜绿假单胞菌感染的VAP治疗 死亡率与复发率,38,.,不恰当治疗组生存率明显降低 恰当的单药治疗与联合治疗比较，生存率无显著差异,Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895,恰当的联合治疗,恰当的单药治疗,不恰当治疗,住院时间（天）,累计生存率,铜绿假单胞菌感染的VAP治疗生存率,39,.,对于铜绿假单胞菌感染的VAP，联合抗生素治疗可以大大降低不恰当治疗比率，而不恰当治疗则为死亡的高危险因素； 无论抗生素单药治疗还是联合应用，恰当初始治疗的临床效果相似； 对铜绿假单胞菌感染的VAP进行长期抗生素联合治疗的疗效并未被证实，主张一旦药敏试验结果出来，则进行恰当的抗生素单药治疗。,铜绿假单胞菌感染的VAP治疗结 论,Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895,40,.,VAP的慨况 VAP的临床特征和诊断 VAP的微生物学 VAP的治疗 VAP的预防,41,.,细菌吸入,发病机制,病原菌误吸,VAP,经胸播种 菌血症 胃肠道移位,医疗操作不恰当,感染控制措施不合理 （洗手、保护袖套、手套） 环境因素 （房屋失修、面积不足）,消化道定植,医用液体污染 呼吸治疗设备,宿主全身状态 下呼吸道防御机制,死亡,42,.,VAP非药物预防,避免气管插管，应用无创通气技术 选择经口气管插管 缩短机械通气使用时间 适当的工作人员配备 声门下吸引,减少不必要的呼吸机管路更换次数 及时清除管路中的冷凝水 半卧位 避免喂食量过多 洗手,43,.,VAP药物预防,避免不必要的应激性溃疡药物使用 减少呼吸道、消化道的细菌定植 缩短抗生素预防使用时间 抗生素品种轮替 缩短经验性使用抗生素的时间 疫苗接种,44,.,预防VAP的具体措施,45,.,预防呼吸道/消化道细菌定植,在接触呼吸管路或气管内吸引前后必须洗手，或使用快速手消毒剂 在呼吸管路或密闭式吸痰管内没有可见的脏物时，不必更换管路 气道分泌物多的患者不能使用热湿交换器（HME） 每24小时或当HME中见到污染物时，需更换HME 及时清除呼吸管路中的冷凝水，避免污染呼吸管路,46,.,手卫生,洗手非常重要 洗手的依从性差 无洗手池 使用肥皂 花费时间过长 干手问题 下列情况应洗手 接触患者的体液前后，如痰液、引流液、血液等 手上有可见污物时 接触易感患者前后 接触明确多重耐药菌感染的患者前后,47,.,防止VAP的措施,床头摇高30（有禁忌症者除外） 所有插管病人 所有鼻饲病人 减少革兰阴性杆菌的返流和误吸,30 ,0 ,48,.,防止VAP的措施,防止痰液粘附在吸引管路中 每次吸引后都冲洗管路 吸引时可注入无菌盐水,49,.,防止VAP的措施,避免胃内容