颈椎病诊疗常规.doc

成都第一骨科医院颈椎病临床路径一、 颈椎病针刀治疗住院流程（一）适用对象。第一诊断为颈椎病（各种类型）。颈椎退行性变患者。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（第一版）（北京大学医学出版社）1.病史：有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形或颈椎退行性边者。2.体征：出现一侧肩、臂、手的疼痛，麻木，头晕头痛，颈部僵硬，甚至窝里减弱、肌肉萎缩。部分可有眩晕、恶心、耳鸣、视物不清等。3.影像学检查发现：颈椎退行性变，颈椎间盘组织退变及其引起的继发改变。4.排除其它疾患：结核、肿瘤、感染等。（三）、颈椎病针刀治疗路径表单患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 根据化验和相关检查结果，制定治疗计划 签署小针刀手术知情同意书、自费用品协议书 进行第一次小针刀手术 术者完成手术记录 向患者及家属交代病情及术后注意事项 术后静滴抗炎 上级医师查房 术后静滴抗炎 按治疗计划进入康复程序重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能 感染性疾病筛查 肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 颈椎平片、CT/MRI 肺功能、超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 静滴抗生素临时医嘱：术前医嘱：常规准备今日在局麻或臂丛麻醉下行颈椎病小针刀术 术前备皮 抗生素皮试 颈围保护、制动长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 静滴抗生素 激素 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 患者既往基础用药 颈椎推拿 TDP灯照射颈部主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备 观察患者病情变化 心理和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 时间住院第4-5天住院第5-6天住院第6-7天主要诊疗工作 上级医师查房 术后静滴抗炎 继续康复治疗 完成病历书写 上级医师查房 停止抗炎 完成病历书写 上级医师查房 继续康复治疗 完成常规病历书写重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 静滴抗生素 激素 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 患者既往基础用药 温针灸 TDP灯照射颈部长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 停止静滴抗生素 口服消炎止痛药物 患者既往基础用药 颈部手指点穴 颈部微波治疗临时医嘱： 换药 镇痛 补液（根据情况）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 消炎止痛药物 患者既往基础用药 温针灸 TDP灯照射颈部 颈椎电脑牵引 理疗 中药内服主要护理工作 时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-8天 住院第9-10天住院第10-11天主要诊疗工作 上级医师查房 签署小针刀手术知情同意书、自费用品协议书 进行第二次小针刀手术 术者完成手术记录 向患者及家属交代病情及术后注意事项 术后静滴抗炎 上级医师查房 术后静滴抗炎 继续康复治疗 完成常规病历书写 上级医师查房 术后静滴抗炎 继续康复治疗 完成常规病历书写重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 静滴抗生素 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 患者既往基础用药 颈椎推拿 颈部中频 颈部中药离子透入 颈围保护制动长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 静滴抗生素 激素 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 患者既往基础用药 温针灸 TDP灯照射颈部长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 静滴抗生素 患者既往基础用药 颈部手指点穴 颈部微波治疗临时医嘱： 换药 镇痛补液（根据情况）主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第12-13天 住院第13-14天（出院前日）住院第14-15天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 停止抗炎 完成病历书写 上级医师查房 继续康复治疗 完成常规病历书写 上级医师查房，进行疗效评估：痊愈者准予出院；显效及有效患者，可以进行第三次小针刀治疗或转入门诊继续治疗（详见门诊治疗路径）；无效者转三病区脊柱外科手术治疗（详见手术治疗路径） 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 停止静滴抗生素 口服消炎止痛药物 患者既往基础用药 颈部手指点穴 颈部微波治疗 颈椎电脑牵引长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 神经营养药物 脱水（根据情况） 患者既往基础用药 颈部中频 颈部中药离子透入出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛