内科护理学课件消化溃疡

第四章 消化系统疾病病人护理,第三节 消化性溃疡病人护理,胃及十二指肠,消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠粘膜的慢性溃疡，即胃溃疡（GU)和十二肠溃疡(DU)，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,正常胃及十二指肠,消化性溃疡示意图,消化性溃疡内镜下溃疡灶,消化性溃疡是全球常见疾病，约10%的人患过此病，可发生于任何年龄，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，后者的发病年龄比前者约迟10年。临床上十二指肠溃疡:胃溃疡3:1,男性较女性多，好发于冬春与秋冬。,（一）病因、诱因及发病机制,1、幽门螺杆菌（Hp）感染：大量研究充分证明, Hp感染是消化性溃疡的主要病因。 （1） 定植：Hp呈螺旋菌体，有鞭毛粘附因子及胃上皮细胞有粘附因子受体。 （2）损害：Hp能分泌尿素酶、空泡毒素蛋白、黏液酶、脂酶等，Hp感染所致的高促胃液素血症刺激胃酸分泌，增强侵袭性因素的作用。,2、胃酸和胃蛋白酶：胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分,是对胃和十二指肠粘膜有侵袭作用的主要因素，而胃酸又起主要作用。因为胃蛋白酶原需要盐酸激活才能转变为胃蛋白酶，降解蛋白质分子、损伤粘膜，当胃液PH4 时，胃蛋白酶失去活性，故胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。,3、药物因素：非甾体类抗炎药和抗癌药等对胃和十二指肠粘膜有损伤作用 以非甾体类抗炎药(NSAID)最显著。长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。 NSAID主要通过抑制前列腺素合成，削弱前列腺素对胃十二指肠的保护作用。 4、胃排空延迟和胆汁反流：胃排空延迟使胃窦部张力增高、胃内食糜停留过久、兴奋壁细胞分泌胃酸。胆汁反流使胆汁中的化学物质损伤胃黏膜。,5、精神紧张、遗传因素：长期精神紧、情绪压力、重大精神创伤、竞争型性格倾向的人易患溃疡。遗传素质与消化性溃疡有关。 6、其他因素：吸烟、饮食不规律、暴饮暴食或过多食用粗糙、过酸、过冷、辛辣等刺激性食物。,（二）病理,DU多发生在球部，前壁比较常见 GU多在胃角和窦小弯,（三）临床表现,1症状 （1）腹痛 上腹痛是消化性溃疡的主要症状，钝痛、灼痛、胀痛或饥饿感。典型的消化性溃疡腹痛特点表现：为慢性过程、周期性发作、节律性上腹部疼痛 ，与进食有关。,消化性溃疡疼痛的特点,胃溃疡 十二指肠溃疡 疼痛时间 进食后30-60分钟， 进食后3-4小时, 至下次进餐前消失, 至下餐后缓解， 较少发生于夜晚 午夜常痛醒 疼痛部位 剑突下正中或偏左 上腹正中或稍偏右 疼痛性质 烧灼、痉挛感 饥饿感、烧灼感 一般规律 进食疼痛缓解 进食缓解疼痛 (餐后痛) (空腹痛夜间痛）,（2）其他：可有反酸、嗳气、恶心、呕吐食欲减退等消化不良症状。 2、体征：活动期上腹部（剑突下）可有固定而局限性的压痛点。缓解期无明显体征。,3、特殊类型的消化性溃疡 无症状性溃疡：15%-35% ，在做胃镜时发现。 老年人消化性溃疡：胃巨大溃疡多见 ，临床表现不典型 复合性溃疡： DU和GU 同时存在， DU发生先GU 幽门管溃疡 ：少见，缺乏典型溃疡的周期性和节律性，对抗酸药反应差，容易出现并发症（幽门梗阻、穿孔、出血）。 球后溃疡 ：发生于十二指肠球部以下乳头近端，夜间痛，向背部放射，易出血，内科治疗效果差。,4、并发症 （1）上消化道出血出血： 消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道出血最常见的病因。 出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻者仅表现为黑粪、呕血，重者可出现周围循环衰竭，甚至低血容量性休克。,黑粪,呕血,（2）穿孔： 急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。常位于十二指肠前壁或胃前壁，发生穿孔后胃肠道的内容物渗入腹腔而引起急性弥漫性腹膜炎，主要表现为突发的剧烈腹痛，多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌强直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。 分为：急性 亚急性、慢性,（3）幽门梗阻 主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。分急性幽门梗阻和慢性幽门梗阻。 表现：由于幽门梗阻导致胃排空延迟，表现上腹饱胀不适，餐后加重，反复大量呕吐，呕吐物含酸酵性宿食，大量呕吐后症状可以缓解。 体征：上腹部空腹振水音、胃蠕动波以及空腹抽出胃液量超过200ml是幽门梗阻的特征性表现。,（4）癌变 少数GU(胃溃疡)可发生癌变,癌变率在1%以下. DU(十二指肠溃疡)一般不会发生癌变. 对中年以上病人,症状顽固,疼痛持久，而失去原来的规律性,厌食、消瘦、 内科治疗4-6周症状无好转 ，大便隐血试验持续阳性，应警惕有癌变的可能。,癌变,5、实验室检查,（1）幽门螺杆菌检测 应列为消化性溃疡诊断的常规检测项目。其结果可作为选择根除幽门螺杆菌治疗方案的依据。检查方法：13C或14C尿素呼气试验检测Hp感染的敏感性和特异性均高，常作为根治后复查的首选方法。 （2）粪便隐血试验 隐血试验阳性提示溃疡有活动性，如胃溃疡病人持续阳性，提示有癌变可能。,5、实验室检查,（3)胃镜检查及胃黏膜活组织检查 确诊首选的方法，胃镜检查可直接观察溃疡的部位、病变大小、性质，并可在直视下取活组织作组织病理学检查和幽门螺杆菌检测。 （4）X线钡餐检查胃镜检查 溃疡的X线直接征象是龛影，对溃疡有确诊价值。,胃镜,胃镜检查,（四）治疗要点,治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。 1、根除HP治疗 Hp阳性溃疡病人，首先根除Hp治疗。三联治疗的方案： 枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)480mg/d+阿莫西林2000mg/d（或+克拉霉素5001000mg/d ）+甲硝唑800mg/d 上述剂量分2次服，疗程7天,2、降低胃酸药物治疗：抗酸药和抑制胃酸分泌药 碱性抗酸药：中和胃酸：如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂。对缓解溃疡疼痛效果较好，但长期用有副作用。 H2RA： H2 受体拮抗剂 抑制胃酸分泌： 西米替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁、法莫替丁，用法:BID或QN。 PPI（质子泵抑制剂）：奥美拉唑：20mg Qd，兰索拉唑：30mg Qd，潘托拉唑：40mg Qd，拉贝拉唑：10mg Qd，疗程：DU4-6周，GU6-8周。,3、保护胃黏膜治疗 硫糖铝和枸橼酸铋钾 均可粘附覆盖在溃疡表面形成一层保护膜，阻止胃酸和胃蛋白酶侵袭溃疡面。 前列腺素类药物：米索前列醇(misoprostol) 促进前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌，增加胃粘膜防御能力。,4、手术治疗 大量出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡疑有癌变 均可行手术治疗,护理,1、健康史： 是否长期服用非甾体类抗炎药 是否遭受严重的创伤、烧伤、颅内疾病及不良精神刺激 有无慢性胃炎、肝硬化及慢性肾衰竭等 有无长期饮浓茶、咖啡、食用过冷、过热及过于粗糙的食物 是否嗜烟酒 有无家庭聚集现象,2、身体状况： （1）症状：腹痛与进食的关系；有无呕血和黑便、频繁呕吐等。 （2）体征： （3）实验室检查：Hp检测、胃镜等,（二）护理诊断/问题,1、腹痛 2、知识缺乏 3、并发症,（三）护理目标,运用缓解疼痛方法和技巧，腹痛减轻或消失。 能建立合理饮食习惯和结构。 睡眠良好,情绪稳定。 能说出导致疾病复发和加重的主要因素及应对措施。,（四）护理措施,1、休息与环境：溃疡活动期，症状较重或有并发症者，应卧床休息，以缓解疼痛等症状。 2、饮食护理-进食方式 规律进食，定时定量，以维持正常消化活动的节律。 少食多餐，避免过饱，少食可避免胃窦部过度扩张引起的促胃液素分泌增加，减少胃酸对病灶的刺激。 细嚼慢咽，以减少对消化道过强的机械刺激，同时咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀释和中和胃酸的作用。,食物选择： 应选择营养丰富，易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋及鱼等。 在溃疡活动期，应以面食为主，软米饭或米粥替代。 脱脂牛奶具中和胃酸作用，可适量摄取，在两餐之间饮用。 脂肪摄取也应适量。 避免食用对胃黏膜有较强刺激的生、冷、硬食物及粗纤维多的蔬菜、水果，如洋葱、芹菜及韭菜等。 忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物以及浓咖啡、浓茶、酸醋及辣椒等。,3、病情观察：观察疼痛的规律和特点。 监测生命体征及腹部体征的变化，及时发现并发症。 对突发性腹部剧痛，应注意有无穿孔的发生。 4、用药护理：,用药护理,保护胃黏膜药物,根治幽门螺旋杆菌的治疗 质子泵抑制剂或胶体铋为基础加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑和呋喃唑酮等抗生素中的两种，为三联治疗方案。 阿莫西林服用前应询问病人有无青霉素过敏史，服用过程中注意有无迟发性过敏反应的出现，如皮疹。 甲硝唑可引起恶心、呕吐等胃肠道反应，应在餐后半小时服用，可遵医嘱用甲氧氯普胺等拮抗胃肠道反应。,5、对症护理 腹痛除按常规给予护理外，还应注意： 帮助病人认识和去除病因，对服用非甾体类抗炎药者，若病情允许，应立即停药；避免暴饮暴食和进食刺激性食物；对嗜烟酒者，制定戒烟酒计划。 指导病人缓解疼痛的方法，如十二指肠溃疡表现为空腹痛或夜间痛时，应指导病人进食碱性食物，或遵医嘱服用制酸剂；也可采用局部热敷或针灸止痛等方法。,（五）健康教育,1、讲解引起和加重溃疡病的相关因素； 2、指导病人保持乐观情绪、规律生活，避免紧张劳累； 3、指导病人合理饮食习惯，戒烟酒； 4、嘱病人慎用过勿用致溃疡药物； 5、指导