潍坊市定点医疗机构年审评分标准表.doc

潍坊市定点医疗机构年审评分标准表（试行）定点医疗机构名称：检查日期： 年 月 日项 目工 作 要 求 分值评 分 标 准自评得分年审得分扣分原因基础管理 20分1、有医疗机构执业许可证、定点医疗机构资格证书，其中盈利性医疗机构还须有工商营业执照；定点医疗机构标牌悬挂在显著位置。 2有1证未提供，或未在显著位置悬挂标牌，本项不得分。2、 有明确的医保分管负责人和专（兼）职管理人员；制定了医疗保险岗位职责，有完善的医保管理及考核奖惩制度。4查看文件、资料，缺一项扣1分，本小项扣完为止。3、定点机构地址、名称、法人代表等基础信息变更的，应当在主管机关批准之日起10日内到所在地人力资源社会保障行政部门办理变更事宜。4未发生变更的得4分；本年度发生变更事项，因特殊情况办理变更手续不及时的本项不得分。 4、卫生、药监、物价部门监督检查合格的证明材料。2不能提供者本项不得分。5、门诊定点机构医疗服务的使用面积150平方米以上，住院定点机构医疗服务的使用面积2000平方米以上。 2营业面积不达标的本项不得分，并限期整改。6、定期组织单位职工学习医保政策，医务人员熟悉医保政策和业务；积极参加人社部门组织的业务培训。 6每缺一项扣2分。规范化管理 20分1、 认真执行社会保险法，职工社会保险参保率100%。须提供以下证明：社会保险登记证书、劳动合同、职工花名册、上月份缴费凭证。 4参保率每低1%扣1分，参保后未及时缴费的扣2分，扣完为止。2、设有医保就医指南，对常用药品及医疗服务价格有公示。2无医保就医指南扣1分，无常用药品及医疗服务价格公示扣1分。3、在册执业医师、护士数量符合规定：门诊定点机构各3名以上，住院定点机构各10名以上。 2现场查验资格及执业证书，每少1个扣1分，本项扣完为止。4、医保信息系统运转正常，能根据医保政策调整，及时调整软件管理系统；门诊、住院、慢性病诊疗实行计算机即时联网结算，数据录入、采集、传递真实、完整、及时、准确，能为参保人员提供准确的费用清单。4现场查看结账窗口，未即时联网的不得分并限期整改；信息传输不及时、不准确或费用清单不准确的，每次扣2分，扣完为止。项 目工 作 要 求分值评 分 标 准自评得分年审得分扣分原因规范化管理 20分5、门诊定点机构上年度日均服务数量10人次以上；三、二、一级住院定点机构，上年度收治病人总数量分别达到600人次、400人次、200人次以上。 2每降低5个百分点扣1分，扣完本项分数为止。6、服务质量好，抽查参保人员满意率高。 4现场访问满意度90%以上得满分；低于90%高于80%的得2分，低于80%的不得分。 7、门诊处方填写完整、规范，医保处方按规定装订、分类单独存放管理。2现场抽查，发现填写不规范的本项不得分；装订保管不规范的扣1分。医保政策执行 60分1、设立医保患者挂号、划价、取药、结算等专用窗口。2无专用窗口不得分。2、审核参保患者医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份。4现场抽查、结合日常检查，发现1例人卡证不符本项不得分。3、目录内药品使用率符合规定；开搭车药、无医嘱用药情况；执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。8每发现1项违规情形扣2分。 4、检查治疗与疾病诊断及病程记录相符，按医嘱施治，按规定保管；住院定点机构严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，出院带药量普通病7日量、慢性病15日量。8每发现1项违规情形扣2分，本项扣完为止。5、能为参保人员提供病历复印件，目录外项目使用患者有知情权、同意权，自费项目签字单随病历存档；及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。6现场检查，每发现1项违规情形扣2分，本项扣完为止。6、执行诊疗规范、用药指南等技术标准；坚持合理检查、合理治疗、合理用药，防止服务过度或服务不足；住院定点机构平均住院日、出入院诊断符合率、每百门诊住院率、重复住院率、转诊率等符合标准要求。8每发现1项不符合情形扣2分，本项扣完为止。7、合理控制医疗费用：次均门（急）诊费用、人年均门诊大病（慢特病）费用等超平均情况；住院定点机构次均住院费用、目录外个人负担费用占比、平均住院日、日均费用等超平均情况。 10超平均数20%以上的，每超10%扣1分，本项扣完为止。8、通报、处罚、曝光情况。6因违规被人社（包括社保经办机构）、物价、药监部门通报、处罚，或被新闻媒体曝光1次，本项不得分。9、不得将社保卡用于购买或串换保健品、生活用品。 8查实1例扣4分，扣完为止。项 目工 作 要 求分值评 分 标 准自评得分年审得分扣分原因一票否决项目1、医疗机构及其职工未参加社会保险。查实取消定点资格。2、不配合人社部门的监督检查或不履行服务协议。 不配合或不履行的取消定点资格。3、利用pos机刷社保卡套支现金造成基金流失的。 查实1例取消定点资格。4、私自转让、挪动pos机设备的。查实取消定点资格。5、经营假药劣药，被药检部门查实的。取消定点资格。6、为冒领医疗保险基金出具虚假医药发票或医院处方的。查实1例取消定点资格。7、违反医疗保险管理规定，人力资源和社会保障行政部门责令限期整改，拒不整改或整改无效的。发生即取消定点资格。8、医疗机构执业许可证或工商营业执照等证照被主管部门吊销、查扣、宣布作废或超过有效期自动失效的，停业6个月以上或歇业的。发生即取消定点资格。9、定点机构发生变更名称、法人代表、营业地址等重大事项，没有在规定时间向所在地人