妇科腹腔镜手术围术期血糖变化的研究.docVIP

作者单位：529089 广东省江门市中心医院窥镜手术中心（林华赋 程芳 黄敏 闫志兵）妇科腹腔镜手术围术期血糖变化的研究林华赋 程芳 作者单位：529089广东省江门市中心医院窥镜手术中心联系电话EMAIL: 黄敏 闫志兵【摘要 】目的 观察妇科腹腔镜手术围术期血糖的变化。方法 40例ASA级或级，全麻下择期行妇科腹腔镜手术患者，分别于入院时（T0）、,麻醉前（T1）、，诱导时（T2）、，插管时(T3)、，手术开始时(T4)、，手术刺激最大时(T5)、，术毕(T6)、，拔管时(T7)及拔管后(T8)8八个时点测量指尖血糖，并记录各时点MAP和HR。结果 围术期各时点MAP和HR波动范围在基础值的20以内，T1血糖较T0明显增高P0.05，T6、,T7、,T8与T1比较，血糖明显增高，差异有统计学意义P0.05，术前患者血糖均处于正常值(3.9-6.1mmol/Ll)，T1较T0稍有升高，T2较T1稍有下降，随着手术进行，各时点血糖值有上升趋势，到T6时，血糖值高于正常高值（6.1mmol/Ll），并维持至T7、,T8。结论 妇科腹腔镜手术患者由于术前的焦虑情绪，导致血糖增高，术前予以适当镇静有助于减轻患者焦虑，术中维持适当的麻醉深度，有助于减轻手术创伤产生的应激反应，本研究采用全凭静脉麻醉，术中血糖仍有升高趋势，复合其他麻醉方式可能更有效减轻应激反应，术后镇痛对改善糖代谢有一定意义。【关键词 】腹腔镜；手术；围术期；血糖Research of perioperative change of blood glucose of patient who has gynecologiclaparoscopic surgeryLin Hua-fu, Cheng Fang，Huang Min，Yan Zhi-bingClinic Operation Center, The Central Hospital of Jiangmen, Jiangmen,Guangdong529089【Abstract 】Objective To observe perioperative change of blood glucose who has gynecologiclaparoscopic surgery. Methods The method selects 40 ASA physical status-patients undergoing selective gynecologiclaparoscopic surgery under general anesthesia and records fingertip blood glucose,MAP and HR at differenttime pointon admission（T0）, pre-anesthesia(T1),at inductionof anesthesia(T2),tra-cheal intubation(T3),at thebeginning of operation(T4),strong operative stimula-tion(T5), end of operation(T6),during extubation(T7),tracheaextubation(T8).Results The wave range of the MAP and HR in the time points of perioperative period is 20% of the basic value . Compare to T0 , the value of the blood glucose in TI is obviously increased (P0.05) . Compare to T1, the value of the blood glucose in T6,T7 and T8 are all obviously increased . TheBlood Glucose Value of patients is normal(3.9-6.1mmol/l) before operation. During perioperativeperiodthe value of the blood glucose in TI is higher than T0s and T2. The value of the blood glucose is showed anincreasing trend at at differenttime point and the value of the blood glucose in T6,T7 and T8 is higher than normal. Conclusion The blood glucose of patient who has gynecologiclaparoscopic surgery is increased for anxiety by operation and the patient would be quiet by giving sedatives before operation. Stress response of operation would be reduced by keeping proper depth of anesthesia during operation. In this study, theblood glucose value of patient is showed anincreasing trend by taken total intravenousanesthesia. Composite various anesthesia methodsmay be used to reduced stress response and postoperative analgesia may be good to improve glucose metabolism.【Key words 】laparoscopy；operation；perioperative；blood glucose手术中因创伤性应激反应以及胰岛素抵抗等原因引起术中血糖升高，为探讨围术期中血糖的变化，减少围术期高血糖对病人的危害，本研究对40例妇科腹腔镜手术病人围术期的血糖变化进行了动态观察，报道告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选取ASA级或级患者40例，全麻下择期行妇科腹腔镜手术，行腹腔镜检查10例，附件肿物剔除15例，子宫肌瘤剔除10例，全宫切除5例，年龄32岁52岁，体重45-75kg，手术时间35-105min，所有病人均无糖尿病或糖耐量异常，无心肺脑疾病，肝肾功能良好。1.2 方法 所有患者按全身麻醉常规准备，术前30min肌注东莨菪碱0.3mg，咪达唑仑0.5mg/kg。入室后常规开放右侧上肢静脉，监测ECG、,NBP、,SpO2。采用舒芬太尼0.3ug/kg+咪达唑仑0.04mg/kg+丙泊酚2mg/kg+维库溴铵0.15mg/kg诱导插管，术中丙泊酚以6mg.(kg-1.h)-1维持麻醉，根据血液动力学变化追加芬太尼0.2ug/kg，必要时辅助血管活性药物，维库溴铵0.05mg/kg间断静注维持肌松。术中控制MAP和HR波动范围在基础值的20以内，调节呼吸参数，保证气道压力低于20 mmHhg，PETCO2维持在40-45mmHhg。用罗氏快速血糖测定仪及专用血糖试纸，取指尖血测定血糖,血糖正常值为3.9-6.1mmol/Ll。1.3 观察指标 分别于入院时（T0）、,麻醉前（T1）、，诱导时（T2）、，插管时(T3)、，手术开始时(T4)、，手术刺激最大时(T5)、，术毕(T6)、，拔管时(T7)及拔管后(T8)8八个时点测量指尖血糖，并记录各时点MAP和HR。1.4 统计学方法 实验数据采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料用均数标准差（s）表示，统计学处理采用单因素方差分析和tT检验， P0.05为差异有统计学差异。2 结果2.1 围术期各时点MAP和HR波动范围在基础值的20以内（表1）。2.2 围术期各时点血糖变化（表1），T1血糖较T0明显增高P0.05，T6、,T7、,T8与T1比较，血糖明显增高，差异有统计学意义P0.05。2.3 围术期各时点血糖均值趋势图（图1），术前患者血糖均处于正常值(3.9mmol/Ll)，T1较T0稍有升高，T2较T1稍有下降，随着手术进行，各时点血糖值有上升趋势，到T6时，血糖值高于正常高值（6.1mmol/Ll），并维持至T7、,T8。表1 各时点HR、,MAP和血糖变化（s）时间HR(次/min分)MAP(mmHg)血糖（mmol/Ll）T080.69.682.310.54.450.34T186.711.584.710.35.020.86*T275.29.350.48T384.610.483.311.54.990.59T485.711.350.61T586.210.710.85T680.69.680.310.16.491.26T783.710.185.710.46.601.24T879.29.531.39注：T1与T0比较*P0.05,T6、,T7、,T8与T1比较P0.05。3 讨论手术刺激会诱发机体产生应激反应，激活垂体肾上腺系统，导致儿茶酚胺大量释放以及交感神经的兴奋，促进肝糖原的分解，同时由于外周组织胰岛素抵抗，引起高血糖症1。特别是手术患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉和术后疼痛等应激可造成胰岛素拮抗激素分泌增加和胰岛素抵抗，同时，炎症因子过度释放，血管加压素、催乳素等水平升高，导致糖原分解增多，肝糖输出增加和糖异生作用增强，加重糖代谢紊乱。血糖升高使手术危险性显著增加，高血糖的体液环境有利于细菌生长，机体抗感染能力下降，术后感染的危险性增加，细胞正常的需氧代谢得不到充足的葡萄糖能量供应，以及糖代谢异常致蛋白质分解增加、合成减少，导致伤口处成纤维细胞功能减退，胶原沉积减少，伤口的抗张力能力下降，造成组织修复能力减弱，术后切口不易愈合。有关研究认为术中、术后的高血糖现象并非由于胰岛素分泌不足造成，而是由于胰岛素抵抗（IR）所致2-4。胰岛素抵抗是指胰岛素的外周靶组对胰岛素的敏感性和反应性降低，造成生理剂量胰岛素产生低于正常的生理效应。IR广泛存在于肥胖、冠心病、创伤、感染、恶液质及各种病理情况下所造成的应激反应过程中。麻醉的一项重要任务就是抑制机体的应激反应，维持正常的生理状态。麻醉和手术创伤导致了应激反应增强，同时因禁食、，水电解质紊乱等，加重糖代谢失调，进而导致围手术期并发症和死亡率都大大增加。本研究通过非糖尿病患者在手术应激状态下血糖的变化，探讨围术期血糖变化的规律。患者麻醉前血糖明显高于入院时，说明术前患者已处于应激状态，有效的术前镇静有助于减轻患者紧张情绪，术中维持适当的麻醉深度，有助于减轻手术创伤产生的应激反应，麻醉诱导时患者血糖较麻醉前减低，可能为加深麻醉的作用所致。本研究采用全凭静脉麻醉，术中血糖仍有升高趋势，复合其他麻醉方式可能更有效减轻应激反应，有研究表明，全麻与硬膜外阻滞技术的联合有利于抑制术中应激反应和改善糖代谢5,6。在术毕时血糖升高超过正常血糖水平，估计为术毕时随着麻醉药物代谢，麻醉对手术应激的减轻作用逐渐减弱所致。围手术期应激性IR，自麻醉开始即产生，术后24h内最显著，2-5d恢复较快，一般2-3周w完全恢复，通常麻醉时间长短即麻醉中用药，手术刺激强度和时间长短均影响围手术期应激性IR的严重程度和持续时间7。手术应激并不是随手术结束而停止，其引发的神经、内分泌、免疫反应将会持续一段时间，术后镇痛作为一种调控手段就显得十分必要8。总之，围术期血糖变化存在着动态变化趋势，在围术期不同时点予以适当处理可减少围术期高血糖对患者的影响。参考文献1 王丹丹,杨程,崔苏扬.七氟醚吸入麻醉与丙泊酚复合七氟醚麻醉对血糖的影响J.临床麻醉学杂志,2009,25(12)：1049-1050.2 Savage DB, Sewter CP, Klenk ES.Resistin/Fizz3 expression in relation to obesity and peroxisome proliferator-activated receptogamma action in humansJ.Diabetes,.2001,50(,50):2199-2202.3Chan O,Inouye K,Riddell M C,et al.Diabetes and the hypothalamo- pituitary-adrenal (HPA) axisJ.Minerva Endocrinol,.2003,282,28(2):87-102.4 赵凯,彭中美,庄心良.型糖尿病病人围麻醉期胰岛素抵抗临床观察的探讨J