急性心肌梗死护理ppt课件

急性心肌梗死 护理查房,2014-10-14 急诊内科 徐丽丽,内容简要,1疾病相关知识介绍 2病史介绍 3护理诊断 4护理目标，措施及效果评价 5健康教育,疾病相关知识介绍,非心律 失 常,诊断,临床表现,治疗,定 义,冠状动脉急性闭 塞，血流中断， 所引 起的局部心肌缺血 性坏死 。,临 床 表 现,先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。,心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。,临 床 表 现,临 床 表 现,全身症状：发热，心动过速，血沉增快。 胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛 低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降。 心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。 体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。,特征性心电图,1，ST段弓背向上抬高 2，T波倒置 3，病理性Q波（宽而深的Q波）,血清心肌酶,心肌肌钙蛋白（特异性指标） 肌红蛋白（出现最早）,如 何 诊 断 ？,治 疗,一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。 二、对症处理： （一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50100mg,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压, 判定休克的原因,给予针对性治疗。 （三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。 （四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。,治疗,三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围. 溶血栓治疗,目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）,病史介绍 基本资料,姓名：程龙保 性别：男 年龄：51岁 床号：38床 入院时间：2014年10月6日 入院诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死,病史汇报,患者程龙保，男，51岁，汉族，患者系胸闷1周入院，入院体检:体温： 36.5 脉搏: 112次/分 呼吸: 20 次/分 血压: 125/75mmHg，神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，3mm，光敏，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，未及明显早搏及杂音，双下肢不肿， 2014.10.06 外院心电图示：V1、V2 、V3 、V4 、ST段弓背上台，医嘱告病危，心电监护与吸氧，嘱绝对卧床休息，保持大便通畅，一级护理，给与低盐低脂饮食， 遵医嘱予活血、抗血小板抗凝、调脂等治疗。,病史汇报,心电图示：窦性心动过速 ，前壁心肌梗死 ，肢体导联低电压 ，V1、V2 、V3 、V4 、ST段弓背上台0.2-0.6mv 心脏彩超示：左心增大 左心功能降低,辅助检查,心梗三联,辅助检查,病史汇报,患者积极完善术前准备，于10月10日在局麻下行PCI术，植入支架2枚，15：30返回病房，术中LCX近段见90%狭窄，术后欣维宁4ml/h静脉泵入，持续36h，17：30诉术区疼痛，遵医嘱予双氯酚酸利多卡因2ml肌注st后好转，持续吸氧及心电监护，患者术后生命体征基本正常， BP：98-110/70-80mmhg,spo2:98-99%之间，并主诉胸闷胸痛有所好转，于10月11日9：00停病危改为病重，目前患者情绪较好，已住院第八天，夜间能安静入睡。,护理诊断？护理措施？,护 理 诊 断 P1 胸闷 与心肌缺血低氧坏死有关。 P2 心律失常 窦性心动过速 与患者急性心肌梗死疾病有关 P3 潜在并发症 猝死 P4 焦虑 、恐惧 与胸闷伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。 P5 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 P6 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关 P7 有出血的危险 与抗凝药物，手术穿刺有关。 P8 睡眠型态紊乱 与胸闷、术侧肢体制动和术区疼痛、长期泵药有关 P9 潜在并发症 心力衰竭 与心肌受损有关。 P10 潜在并发症 便秘 与卧床、活动少、进食少有关 P11 潜在并发症 栓塞 尿潴留 造影剂反应 腰酸、腹胀,护理措施,P1: 胸闷 与心肌缺血低氧有关。 护理目标：病人主诉胸闷程度减轻或消失。 措施： （1）绝对卧床休息,避免诱发因素。 (2)低流量给氧。 (3)持续心电监护观察心率、心律、血压 神志变化，并做好记录。 (4)观察胸闷痛的性质、部位、持续时间，有否向它区放射，并做好记录；必要时药物治疗（医嘱予活血、抗血小板抗凝、调脂）。 (5)指导放松技术如：深呼吸，放松肌肉 效果评价：患者自入院自诉胸闷，生命体征在正常范围内，于10月10日行PCI术后胸闷缓解。,护理措施,P2心律失常 窦性心动过速 与患者急性心肌梗死疾病有关 护理目标：窦性心律在60-100次/分之间 措施： （1） 仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情况，每班记录一次。 （2）抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪、临时起搏器等），随时准备抢救。 （3）保持大便通畅，必要时用缓泻剂。 （4）24小时保持静脉输液通畅 （5）症状观察：观察有无胸痛、气促、肢痛、发热等症状发生 效果评价：患者术前心率128-100次/分，术后心率在76-101次/分,3 ： 潜在并发症猝死 护理目标：及时发现 避免纠纷 措施 ： （1）评估患者情况，判断猝死的指标 （2）绝对卧床休息，保持环境安静，给氧24，以增加心肌氧供 （3）严密监测生命体征，及早进行胸外心脏按压，提高抢救成功的机会，做好除颤准备，协助医生进行电除颤。 (4) 及时评估抢救及护理效果，遵医嘱用药做好记录。 效果评价：患者未发生猝死。,护理措施,护理措施,P4：焦虑与恐惧 与胸闷伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。 护理目标：精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。 措施： （1）建立一个良好舒适的休养环境，病室安静、整洁； （2）解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心 （3）加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖 (4)心理护理 ：如下图 效果评价：患者及其家属入院后积极配合治疗，术后恢复良好,心理护理,病人:,焦虑,伤心,郁闷,否认,恐惧,缓解紧张情绪 关心安慰病人 做好解释工作 取得家属支持,护士,护理措施,P5: 活动无耐力 与胸闷，心肌氧的供需失调有关 护理目标：主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。 措施： (1)急性期绝对卧床休息，限制探视。 (2)根据病情采取循序渐进方式活动。 (3)协助病人生活护理，防压疮护理。 (4)准确记录出入量，控制输液速度。 效果评价：患者主诉活动耐力增强，可起床，床边活动。,护理措施,P6 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关 护理目标：患者能基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法 措施： （1）患者入院时管床护士以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性 （2）低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 （3） 讲解保持情绪稳定的重要性 （4）讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 （5）按时按量服药 效果评价：患者能基本了解,护理措施,P7: 有出血的危险 与抗凝药物，各种置管手术穿刺有关 护理目标：出血现象能及时发现或预防。 措施： (1)患者长期使用低分子肝素钠、欣维宁、拜ASA等抗凝药物，关注用药反应，关注血常规、凝血常规变化 (2)患者PCI穿刺后延长局部压迫止血的时间，加压器加压包扎，术后肢体制动，并严密观察伤口有无出血、渗血或术区有无血肿，严密监测生命体征并向患者解释重要性，以取得合作 (3)固定好各类置管，使用留置套管针，避免静脉反复穿刺 (4)随时观察患者的口腔皮肤黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿 (5）如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理 效果评价：患者未发生出血现象,P8睡眠型态紊乱 与胸闷、术侧肢体制动和术区疼痛、长期泵药有关 护理目标：患者睡眠情况得到改善 措施： （1）协助患者做轻度的翻身活动，缓解患者因久卧而产生的不适，指导患者右上肢如何摆放，超过6小时可轻微活动。 （2）创造舒适、安静的环境，增加舒适度。 （3）将监护仪及微量泵的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加病人的心理负担 （4） 患者术后当晚诉术区疼痛，遵医嘱予双氯酚酸利多卡因2ml肌注st后好转，安静入睡。 （5）必要遵医嘱给予口服舒乐安定 效果评价：患者目前一天睡眠时间为小时，夜间睡眠较好,护理措施,护理措施,P9: 潜在并发症 心力衰竭 与心肌受损有关。 护理目标：能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 措施： （1）严密床旁心电监护，观察心律、心率情况 （2）观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。 （3）备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。 （4）避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等 （5）保持大便通畅，必要时用缓泻剂。 （6） 24小时保持静脉输液通畅 效果评价：患者未发生心力衰竭,护理措施,P10: 潜在并发症 便秘 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。 护理目标：患者不发生便秘 措施： (1)每日管床护士评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。 (2)心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。 (3)嘱勿用力排便，予饮食、腹部按摩指导。 (4)指导病人采取通便的措施。 效果评价：患者入院后乳果糖1包tid，近期大便通畅，每日一次，未发生便秘,护理措施,P11 潜在并发症 栓塞 尿潴留 造影剂反应 腰酸、腹胀 护理目标：患者不发生上述并发症 措施： （1）局部观察：术侧动脉搏动情况及术侧皮肤颜色、温度及疼痛情况（双上肢体对比），发现异常及时通知医生，协助处理。 （2） 做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理 （3）诱导排尿，如温水冲洗会阴、听流水声、热敷，或轻轻按摩膀胱并适当加压，以上措施均无效时行导尿术、 （4） 鼓励病人多饮水，一般饮水2000ml以上，宜清淡、易消化，配制营养餐，避免过饱 ，严格记录24小时出入量。 （5）患者由于术后要求平卧，术侧肢体限制活动所致，应告诉患者当起床能活动后腰酸、腹胀的症状会自然消失，同时可适当活动另一侧肢体，床头可抬高1530度。 效果评价：患者未发生上述并发症,健康教育,1、注意保暖，避免感冒,注意劳逸结合，根据心功能进行适当的康复锻炼。第1周应绝对