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工业危险废物申报登记表表1.1工业危险废物产生单位基本情况表1单位名称/法人名称2单位负责人/法定代表人3. 单位地址 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟、县) 县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、门牌号4. 工业危险废物产生设施地址 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟、县) 县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、门牌号5行政区划代码6邮政编码7行业类别代码8. 总产值（现价，万元）9.1 主要产品名称9.2计量单位9.3年产量（1）（2）（3）（4）（5）9.4主要原材料名称9.5计量单位9.6年产量（1）（2）（3）（4）10工业危险废物贮存设施数量（个）11工业危险废物利用设施数量（个）12工业危险废物处置设施数量（个）13危险废物转移联单执行情况14制定意外事故的防范措施和应急预案情况15执行申报登记制度情况16、工业危险废物提供或委托外单位处理情况17、联系人： 电子邮箱：电话： 传真： 手机：18、声明：本表及其附件所填报信息是完整的、真实的和正确的。单位负责人/法定代表人签名： (单位在此盖章) 日 期： 表1.2：工业危险废物情况表（按危险废物代码填写）1危险废物代码/名称：2产生量：3单位： 密度：4形态：5产生源：6危险废物描述（类型、来源、危险性和主要化学成分）：1危险废物代码/名称：2产生量：3单位： 密度：4形态：5产生源：6危险废物描述（类型、来源、危险性和主要化学成分）：1危险废物代码/名称：2产生量：3单位： 密度：4形态：5产生源：6危险废物描述（类型、来源、危险性和主要化学成分）：7单位内部设施处置利用贮存情况8管理码:9数量:3单位：8管理码:9数量:3单位：10提供或委托外单位处置利用情况11省份12单位名称13许可证号14联系人及电话8管理码9数量3单位O-11省份12单位名称13许可证号14联系人及电话8管理码9数量3单位O-15.1危险废物出口数量：3单位:15.2进口国:16.1截止
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