毕业设计-蛛网膜下腔出血患者的护理计划.docVIP

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 蛛网膜下腔出血患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010443 班 级： 13护理304班 指导老师： 周艳 冯霓 日 期： 2015年9月15日 二零一五年三月制学生姓名 专 业 护理学 号 201308010443性 别 女班 级 13护理304班毕业设计时间2015年9月2015年12月电 话 QQ号 指导老师周 艳冯 霓毕业设计题目 蛛网膜下腔出血患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度 梁* 男40 农民汉族 已婚 高中家庭住址 湖南省娄底市娄星区案例陈述患者，男，40岁因突发头痛，意识障碍，恶心呕吐4+小时入院。现病史：患者4+小时前发头痛，意识障碍，恶心呕吐，被人发现跌倒在地，伴四肢抽搐，呼之不应于2015年06月04日16时急诊平车入院。自发病以来，患者神志不清，嗜睡，大小便未解，体重无明显变化。入院体查： T 38.5，P 60次/分，R 22次/分，BP 150/88mmHg。神志呈嗜睡状态，发育正常，营养良好，急性面容，精神较差，被动体位，查体欠合作，言语基本清楚，双瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射灵敏，咽反射双侧正常。伸舌居中，口角不歪，甲状腺未触及肿大，颈抵抗，克氏征阳性，胸廓对称，双肺呼吸音杂，未闻及明显干湿啰音，心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，未及包块，肝脾肋下未及，脊柱生理弯曲，四肢未见畸形，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，双侧巴氏征阴性。既往史：既往有高血压、胃炎等慢性病史。无肝炎、结核、伤寒等传染病史。无药物、食物过敏史。个人史：个人无吸烟、酣酒史，否认血吸虫疫水接触史，否认毒物接触史，否认家族性遗传病史。辅助检查：本院头颅CT示：蛛网膜下腔出血。 入院诊断：1) 蛛网膜下腔出血、2)高血压病 3）胃炎 。诊疗计划：在局麻下行全脑血管造影术，DSA检查确诊：左侧大脑前交通动脉瘤，予在全麻下行支架辅助下动脉瘤栓塞术。主要健康问题1. 意识障碍2. 头痛3. 体温过高4. 体液失衡5. 皮肤完整性受损的危险6. 潜在并发症：泌尿系统感染7. 焦虑-患者家属担心病情加重及预后不良护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施1.意识障碍意识障碍逐渐减轻1、环境与体位：安置于NICU重症监护室，保持病室安静无刺激，光线柔和，做到“四轻”，避免各种声光刺激，绝对卧床休息 尽量减少搬动,将床头抬高 15-30以利静脉回流,减轻脑水肿, 予冰枕，以降低头部耗氧，减轻颅脑水肿。2、密切观察患者意识障碍的程度、生命体征及神志瞳孔的变化。如有异常及时报告并记录。 3、评估患者发生坠床、跌倒风险的等级，予床旁护栏，悬挂高危标识牌，躁动患者予约束带制动，每2H松解一次，注意观察四肢末梢血液循环及皮肤温度情况，以保护患者，并班班交接。2.头痛疼痛缓解、较前减轻1、评估疼痛的性质、程度和持续时间、发作次数，观察有无伴发和加重症状，例如：呕吐、颅内高压以及再出血征象等，特别是头痛剧烈时需警惕颅内高压与脑疝的发生。 2、遵医嘱予甘露醇、甘油果糖、等脱水降颅内压，尼莫地平注缓解血管痉挛。严密监测生命体征，发生病情变化及时报告医生并做好记录。3.体温过高2-3天内体温下降至正常1、严密观察病情，遵医嘱予使用抗生素及退热对症处理。体温39.0监测体温Q1H，予药物降温，温水擦浴，必要时冰毯降温，多喂水，体温降至正常后测体温Q4H。2、勤翻身、拍背，遵医嘱予排痰仪振动排痰Tid。及时清除呼吸道内分泌物.保持口腔清洁，每日口腔护理三次。3、保持室内空气新鲜，每天开窗通风30分钟，定时空气消毒每天2次，保持室内温湿度适宜，温度：18-22，湿度：50%-60%。4.体液失衡体液恢复平衡 1、遵医嘱密切监测E4A等实验室检查，准确记录24h出入量，如有异常及时报告医生。2、对于高钠、高氯的患者予稀释体液，温开水200毫升q6h喂服，以纠正失衡。5.皮肤完整性受损的危险皮肤完整，无压疮无破损发生1、做到“六勤”，班班严格交接皮肤情况，保持床单位清洁、平整、无渣屑，予睡气垫床，骨隆突处垫软垫。每天温水擦浴2次。出汗部位及时擦洗、汗湿衣被及时更换。2、建立翻身卡，Q2h翻身拍背，必要时Q1h。按摩骨隆突处及受压部位，操作轻柔，避免脱、拉、推等动作，以免擦伤皮肤。3、合理使用约束带，内垫纱布棉垫，每小时放松约束部位，并进行局部皮肤按摩。 4、加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的食物。6.潜在并发症：泌尿系统感染无泌尿系统感染发生1、增加患者液体摄入量，促进尿液生成。2、严格无菌操作，插管动作轻柔，妥善固定导尿管，防止脱出，每14天更换一次。 3、保持尿液引流通畅，防止尿管打折、扭曲，导致尿液逆流，尿道口护理TID，集尿袋每三天更换一次，如有感染应每天更换。7.焦虑-患者家属担心