住院患者外出协议书

1 / 7 住院患者外出协议书 尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。 甲方： 乙方： 号： 院号： 系电话： 乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合 同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。 甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。 乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。 鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议： 2 / 7 1、乙方离开医院时间从 至 ,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙 方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。 2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向 120 求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。 3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。 4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。 5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。 6、此协议自双方签字后发生法律效力。 甲方： 生签名： 年 乙方（病人或监护人签名）： 患者关系： 人返回时间： 值班医生或护士签名： 病人或监护人签名： 2住院病人请假外出协议书 患者姓名： 科室： 床号： 住院号： 患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科3 / 7 室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会 出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响： 1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。 2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。 3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。 4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。 5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。 我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且 知道自己有选择离院的权利和自由。 鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议： 1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。 2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。 3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。 4 / 7 4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向 120 或 医院求救，同时通知我院。 5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。 6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。 7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话： 双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。 患者签署意见： （是否同意以上内容？） 患者签名： 时间： 年 月 日 时 分 医生签名： 时间： 年 月 日 时 分 患者返院时间： 年 月 日 时 分 患者签名： 注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。 3 住院患者请求外出协议书 1、患者姓名，年龄，住院号因 在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。 2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，5 / 7 在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向 120 求救或到就近 医疗机构救治，同时及时向医院报告。 3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。 4、本人（家属 /监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属 /监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属 /监护人） 仍然要求于 至 期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属 /监护人）自愿、完全承担。 5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。 医务人员签字： 者签字： 联系电话： 监护人 /被委托人签字： 患者关系： 系电话 1： 联系电话 2： 6 / 7 协议时间： 4 卫生院住院病人外出请假协议书 甲方：（患者及其家属【或监护人 】）乙方：（医院名称） *卫生院 甲方因 身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务： 1、再次向患者口头全面 告知病情及相关注意事项； 2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。 3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。 4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式； 5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。