卵巢原发弥漫性大B细胞淋巴瘤2例误诊分析及文献复习.doc

卵巢原发弥漫性大B细胞淋巴瘤2例误诊分析及文献复习刘国红 王彦（烟台毓璜顶医院妇科 烟台 山东 264000）1.病例摘要病例1，患者45岁，住院号：617177。因“乏力、纳差1个月，发热、肌痛20天”疑诊“风湿性肌痛”于2008-08-24入院，体温37.4-38.0，近1个月体重下降5kg。查体浅表淋巴结未见肿大，化验血常规正常，肌酶谱正常，血沉120mm/h，LDH 172IU/L。CA125 97.72U/L，B超提示右侧附件区实性包块7.07.4cm，血流丰富。考虑卵巢肿瘤，转入妇科。因持续发热，给予抗炎治疗1周，复查B超，右侧附件区实性低回声包块增大至8.77.8cm。于2008-09-04行腹腔镜探查术，见盆腔淡黄色腹水100ml，右侧卵巢灰白色实性肿瘤886cm，质硬，表面结节状突起，包膜不完整，大网膜粘连其上。子宫大小正常，表面光滑。盆腹腔其他脏器表面未见转移结节。切除右附件送快速病理提示卵巢恶性肿瘤。行开腹肿瘤细胞减灭术（子宫全切+双侧附件切除（卵巢动静脉高位结扎）+盆腔淋巴洁清除术+大网膜切除术+阑尾切除术），见右侧髂总至髂外淋巴结肿大，质硬，并与右侧输尿管粘连。术后病理：右卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤，右髂总淋巴结及大网膜内见淋巴瘤转移。免疫组化：EMA-,inhibin-，CD20+,CD3少数细胞+，CD30-，ALK-。术后转入血液科，骨髓穿刺细胞学检查无明显异常。给予CHOP方案化疗6疗程。现患者现无瘤存活。病例2，患者49岁，住院号774379。因“左下腹痛1个月”疑诊“子宫浆膜下肌瘤”于2012-03-23入院。无发热病史。查体浅表淋巴结未见肿大，妇科检查子宫略大，子宫左侧方可扪及一实性包块直径约8cm，与子宫分界不清，活动欠佳，有压痛。右侧附件区未扪及异常。B超提示子宫左侧低回声团块，考虑浆膜下肌瘤。化验血常规正常， LDH及CA125均正常。于2012-03-26行腹腔镜探查术，见盆腔淡黄色腹水20ml，左侧卵巢灰白色实性肿瘤888cm，质硬，与子宫左后壁粘连。右侧附件外观正常。盆腹腔其他脏器表面未见转移结节。切除左附件送快速病理提示卵巢恶性肿瘤。行开腹肿瘤细胞减灭术（子宫全切+双侧附件切除（卵巢动静脉高位结扎）+盆腔淋巴洁清除术+大网膜切除术+阑尾切除术）。术后病理：左卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤，免疫组化：CK-,CK20-,CK7-,Vim+，-inhibin-，CD30-,CD117-,AFP-,PLAP-,CD20+,CD3小淋巴细胞+，Ki67增殖指数约90%。右侧卵巢内见多灶性B细胞淋巴瘤组织浸润。盆腔淋巴结未见转移。阑尾、大网膜未见肿瘤累及。术后转入血液科，行骨髓穿刺细胞学检查无明显异常。给予CHOP方案化疗1疗程。现维持化疗中。2.讨论弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma， DLBCL）属非霍奇金氏淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL），NHL约占所有淋巴瘤的80-90%，其分类复杂1。其中滤泡型所占比例很低，弥漫型占绝大多数。在欧美国家，DLBCL的发病率约占非霍奇金淋巴瘤 的31%2，在亚洲国家占NHL40%3。NHL除原发于淋巴结外，亦可原发于结外淋巴组织，约占27%-48%，常见的节外累及部位包括胃肠道、骨髓、中枢神经系统等4。发生于生殖道的恶性淋巴瘤较少见，原发于卵巢的则更为罕见。Dimopoulos5报道卵巢原发淋巴瘤占NHL的0.5%，占卵巢肿瘤的1.5%。中国医学科学院肿瘤医院报道卵巢淋巴瘤占同期卵巢恶性肿瘤的0.4%6，Chorlton等7报道9500例患淋巴瘤妇女中，原发于卵巢仅19例，占0.2%。由于卵巢中是否存在淋巴组织尚有争议，故目前确定卵巢淋巴瘤是原发或继发并无统一标准。结合Fox等8的文献报道，一般认为，卵巢原发恶性淋巴瘤的诊断标准包括：肿瘤局限于卵巢或以卵巢病变为主， 肿瘤仅累及邻近淋巴结或直接浸润邻近组织。 外周血及骨髓应无任何异常细胞；远距离病灶必须在原发癌发现数月后出现。以往无淋巴瘤病史。虽有其他部位受累，但以卵巢为主。卵巢原发恶性淋巴瘤按卵巢癌 FIGO 分期标准。本文两例患者均符合以上诊断标准，病例1为IIIc期，病例2为Ib期。卵巢原发恶性淋巴瘤的临床表现无特异性，一般以盆腔包块多见。发病年龄在 2065岁，中年居多，多为 3040 岁，亦有发生于儿童的报道9。肿瘤位于双或单侧卵巢，多表现腹痛、腹胀、腹部包块、闭经、子宫出血等10、11。本文两例患者1例因乏力、发热入院，抗炎治疗效果欠佳，查体及B超发现右侧附件区实性包块且增大迅速，疑诊卵巢肿瘤蒂扭转而手术探查。另一例因腹痛及发现子宫左侧方实性包块入院，因包块与子宫关系密切误诊为浆膜下子宫肌瘤。卵巢恶性淋巴瘤无特异影像学表现，其诊断多依靠超声、CT 和 MRI 共同完成12。彩超可见富于血流的强回声包块，与其他实性肿瘤如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、卵巢癌性包块等不易鉴别，但卵巢颗粒细胞瘤等一般生长较慢，而淋巴瘤则生长较快，它是所有肿瘤中倍增时间最短的，最短可至24小时。 所以如果卵巢实性包块生长较快，需警惕淋巴瘤可能。本文第1例患者右侧附件区包块1周之内增长了近2cm，但未引起足够重视而误诊。Ferrozzi 等13 描述了5例卵巢NHL的MRI表现，其中一例为卵巢原发性淋巴瘤。其MRI表现包括双侧附件区的实性包块、在T1加权像有低的信号加强、在T2加权像有轻度信号升高，静脉注射强化剂后病灶有轻到中度的均匀的信号增强。CT及MRI 是诊断和确定淋巴瘤分期常用的辅助诊断方法，能正确估计肿瘤的大小、浸润、并可对肿瘤的治疗效果进行评价14。PET 扫描在治疗效果的监测以及对复发的评价方面优于CT，尤其在鉴别是残存肿瘤还是肿瘤的纤维化方面效果显著15 。本文两例患者术前仅行B超检查,如进一步行CT 及MRI检查对正确诊断或有帮助。卵巢原发恶性淋巴瘤的病理诊断主要根据组织学和免疫组织化学结果，单纯的冰冻切片不能确定诊断。其大体病理为实性包块，瘤体多较大，结节状或分叶状，切面灰白或灰黄色，质韧。镜下特点: 弥漫性增生的肿瘤性大B淋巴样细胞, 核的大小相当于正常吞噬细胞或正常淋巴细胞的两倍以上，核仁明显，核分裂象易见，胞质较丰富，多呈双色性或嗜碱性16。目前，分子分型研究通过基因芯片技术和免疫组化法可将DLBCL分为生发中心( germinal center，GC) 来源和非生发中心( non -germinal center，non - GC) 来源两类, 并发现两组患者对治疗的反应性和预后显著不同。根据CD10、BCL- 6 和Mum-1的免疫组化染色结果将病例分为两组，GC 来源: CD10+/ Bcl-6+ /-，CD10-/ Bcl-6+/Mum-1-；Non-GC 来源: CD10-/ Bcl-6-或CD10-/ Bcl-6+/ Mum-1+。本文两例患者术中快速病理均提示卵巢恶性肿瘤，术后经免疫组化结果确诊。另据文献报道，肿瘤标志物CA125及LDH升高均可作为卵巢淋巴瘤诊断及估计预后的参考指标17,18。卵巢原发恶性淋巴瘤的治疗因术前诊断困难，目前多采用以手术为主的综合治疗19。手术治疗可以切除肿瘤，了解盆腹腔脏器与腹膜后淋巴结等情况，为诊断及进一步治疗提供依据。手术方式应根据患者年龄、生育要求、肿瘤分期等因素综合决定，多选择子宫加双附件切除术，是否行肿瘤细胞减灭术还存在争议。对年青妇女或儿童的单侧卵巢原发恶性淋巴瘤采用腹腔镜下肿瘤或患侧附件的切除，术后辅以化疗，治疗效果较好。亦有报道认为恶性淋巴瘤对化疗、放疗敏感，对卵巢原发性恶性淋巴瘤可采用非手术治疗。Allen等20报道1例50岁的巨大卵巢肿瘤在化疗前进行组织活检，病理诊断为DLBCL，IIB期，应用泰素和卡珀进行化疗，患者原有的呼吸困难、腹胀症状明显缓解，进一步进行放疗后继以CHOP方案联合化疗，患者的病情得以长期缓解。Yamada 等21报道1例47岁患者，超声提示双侧卵巢有直径约10cm的肿物、大网膜增厚、大量腹水、无淋巴结增大，行腹腔镜活检，病理诊断为卵巢恶性淋巴瘤。该患者进行化疗，并未接受任何手术治疗，随访6年，患者不仅仍然存活，而且病情完全缓解。Weingertner 等222004 年对1例36岁疑似晚期卵巢癌的妇女进行腹腔镜活检，病理诊断为DLBCL，依据其组织学类型进行化疗，获得完全缓解。上述报道提示卵巢原发恶性淋巴瘤对化疗、放疗高度敏感，即使包块较大、期别较晚的病人也可通过化疗、放疗取得良好治疗效果，所以肿瘤细胞减灭术的必要性值得探讨。但两种治疗方案的疗效比较尚需前瞻性大样本研究来证实。DLBCL的化疗方案常用CHOP方案或加入利妥昔单抗的R-CHOP方案，约半数患者可获得5年生存期。利妥昔单抗加入标准治疗方案使得DLBCL患者的长期生存率进一步提高。本文例1患者行手术+CHOP方案化疗，获长期缓解。综上所述，卵巢原发性DLBCL较罕见，因无特异性临床及影像学表现术前诊断较困难。对卵巢实性包块，特别是双侧卵巢实性包块且生长迅速的病人，需警惕恶性淋巴瘤诊断，可行腹腔镜探查并病理活检明确诊断。免疫组化、CA125及LDH升高均可作为卵巢淋巴瘤诊断及估计预后的参考指标。治疗以手术+术后化疗及放疗为主，是否需行肿瘤细胞减灭术尚有争议。参考文献1. 李甘地.病理学.北京：人民卫生出版社，2001,275.2. 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