青岛市大病医疗救助制度的具体实施.doc

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目： 青岛市大病医疗救助制度的具体实施 专业班级： 2010级医疗保险实务班 姓 名： 于荣 学 号： 201021001033 指导教师： 翟鸿生 完成日期： 2013年4月 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理 专业 医疗保险实务 年级 2010 班级 医保 姓名 于荣 起止日期 2012.7-2013.4 设计题目 青岛市大病医疗救助制度的具体实施 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）实施细则的出台，意味着大病医疗救助制度的全面实施。作为一项新生事物，大病医疗救助制度在具体实施过程中可能会遇到一些问题，这是新事物的发展与完善所难免的，作为一名相关专业工作者，要严格遵守国家的规章条例，对实施细则进一步落实到位，加大宣传惠民政策，做国家与病号之间良好的沟通与传递者。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）为了更好地、尽快地推行大病医疗救助制度，有关部门做了大量工作，付出了巨大努力，希望有关机构以及参保患者能够多一份宽容，多一份理解，及时就碰到的问题与有关部门沟通，共同做好大病医疗救助制度的实施工作。由于国家对大病救助政策的不断完善，大大缓解了病号及家属的经济压力，得到社会的认可与肯定。3 主要参考资料、文献 指导教师 翟洪生 2013年 4月 20日指导教师评语本篇文章符合主题思想，能够起到宣传大病救助制度的作用，语言较为简练，思想明确，依据国家政策阐述了当地大病救助制度的具体实施，并且从各个方面，不同层次的对文章做了相对应的阐述，内容较为全面、具体，对文章的中心思想把握较为准确。文章总体反应了青岛市对于大病救助政策的具体落实，从政策的阐述到具体问题的分析较为到位。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、城镇医疗保险简介.1二、城镇医疗救助制度实施细则.1（一）大病救助的人群范围.1（二）大病医疗救助的时间范围.2（三）大病救助待遇资格的申办程序.3三、大病救助具体实施措施.3四、大病医疗救助项目的限定.3参考文献.4青岛市大病救助的具体实施 摘 要：青岛市社保局根据国家的相关法规文件，制定出青岛市大病救助实施细则来引导青岛市大病救助的具体实施，完善工作体制，来缓解大病患者的经济压力，从而提高生活质量，在实践中不断完善，本文根据青岛市大病救助制度的相关政策，进一步阐释其内容的核心，从而发现此体系的不完善，通过对本文的具体分析，提出更多有助于完善大病救助体系的更优的惠民政策。关键词：青岛市；救助；实施；体系一、城镇医疗保险简介城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险是政府组织实施，以家庭缴费为主，财政给予适当补助，以大病统筹为主的医疗保险制度。据了解，凡不属城镇职工基本医疗保险覆盖范围的非从业本市户籍的城镇居民都列为参保对象。成年居民个人每年缴费100元，政府补助50元；未成年居民个人每年缴费30元，政府补助50元；低收入家庭60周岁以上老年人、持有中华人民共和国残疾人证并且属于完全丧失劳动力的重度残疾人员，每人每年缴费40元，政府补助110元。党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。二、城镇医疗救助制度实施细则实施细则共分为八个部分，分别对大病医疗救助的资金管理、救助范围、救助待遇的资格准入、有关的医疗服务管理、救助费用结算管理、过渡期内的业务管理以及其他事项进行了具体说明，并以附件形式列举了19类不纳入城镇医疗救助范围的自费费用。（一）大病救助的人群范围参加本市职工医保、居民医保的参保患者，须在已享有正常的医疗保险统筹支付待遇基础上享有大病救助待遇；处于医疗保险等待期的，不享有大病医疗救助待遇；按基本医疗保险规定享受医疗费补报待遇的，同时享有大病医疗救助补报待遇。（二）大病医疗救助时间范围以参保患者一个医疗救助年度作为救助周期，参保患者在一个医疗年度内发生的符合条件的医疗费用，纳入本医疗年度的救助范围；只有在2012年7月1日（含7月1日）以后结算的符合规定的医疗费用，才能纳入大病医疗救助范围。其中：2012年6月30日之前入院，出院时间在2012年7月1日（含7月1日）以后参保的患者，其本次住院费用中符合规定的医疗费用，纳入救助范围；医疗年度终止日在2012年7月1日之后、享有门诊大病待遇的参保者，2012年7月1日前发生的本医疗年度的符合规定的医疗费用（不参与特药、特材救助项目），纳入救助范围；医疗年度终止日在2012年7月1之后、享有特病救助待遇的参保患者，2012年7月1日前发生的本医疗年度的符合规定的医疗费用，纳入特病救助范围（按新的待遇标准实施救助）。（三）大病救助待遇资格的申办程序参保患者要获得特药救助、特材救助待遇资格，首先要经过责任医师（不同的特药、特材品种均安排有相应专业的责任医师）的临床医学评估；经责任医师临床评估符合条件的，再按照下列程序，申请有关的待遇资格：持相关医疗文书（基因检测报告、医学检验检查报告、病理诊断报告、含有记录救助药品、特殊医用材料治疗方案的病例）、青岛市城镇大病医疗救助专家评估表、本人门诊大病证等有关材料，填写青岛市城镇大病医疗救助待遇申请表，向青岛市社会保险经办机构提出申请。参保患者不需要特别申请特病救助、大病救助、超限救助待遇资格，是否享有相关待遇，由医疗保险信息管理系统根据有关规定，通过医疗年度内的医疗费用结算信息汇总后自动生成。青岛市社会保险经办机构根据有关规定受理上述申请后，应对符合准入条件的参保患者即时核准，核准信息即时录入医疗保险信息管理系统。有关救助待遇自核准当日起效。三、大病救助具体实施措施2012年6月30日，记者从青岛市人力资源和社会保障局获悉，青岛市参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险的参保患者，已经享有正常医疗保险统筹支付待遇的，可享受城镇大病医疗救助待遇。救助资金主要来源于财政投入和医保基金。青岛市规定，青岛所有患重大疾病的参保患者将不分病种，医疗保险统筹范围外治疗必需的自费费用超过5万元的，超过部分按60%给予救助，救助额不超过10万元；医疗保险统筹范围内自负费用超过2万元的，超过部分按70%给予救助。青岛市还对优抚对象、低保家庭患者、特殊病种等情况进行了详细的救助规定。为了加强监管，青岛城镇大病医疗救助引入责任医师制度，试行责任医师负责制。青岛市将分类建立责任医师档案，每年调整一次。同时，为了提高保障绩效，社会保障、财政、民政等部门将探索建立协作机制，建立信息系统对接畅通，保持财务处理衔接流畅。据了解，目前青岛市参保职工一个医疗年度内最高可报销35.3万元，参保居民最高可报15万，基本实现“病有所医”。但一些身患重大疾病、罕见疾病的参保患者医疗负担仍非常沉重，“因病致贫”、“因病返贫”、“因病放弃治疗”的情况仍时有出现。四、大病医疗救助项目的限定其中不纳入救助的自费费用共涉及19种：（1）参保患者在非医疗保险定点医疗机构或非规定的定点医疗机构发生的医疗费用；（2）参保患者在定点医疗机构发生的医疗费用，未按有关规定的要求及规范的方式方法录入医疗保险信息管理系统的医疗费用；（3）特药、特材救助的救助对象违反定点取药制度，擅自在非指定的定点医药机构购取大病医疗救助准入的特药、特材品种而发生的费用；（4）未经备案确认的临床医师（非责任医师）医嘱发生的特药、特材品种而发生的费用；（5）违规在非本人门诊大病定点医院发生的门诊大病费用；（6）长期医疗护理发生的个人自费费用；（7）普通门诊统筹发生的个人费用；（8）各类生活护理费（如空调费、取暖费、陪护费等）；（9）主要起营养滋补作用的药品（包括国家医疗保险药品目录中明确规定单方不予支付的名贵中药材）；（10）非急救抢救费用的血液制品和蛋白类制品（11）特需医疗服务项目类（如点名手术附加费）；（13）PETCT等范围外大型医疗设备进行的检查治疗项目；（14）各种康复性器具；（15）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；（16）各类器官或组织移植的器官源或组织源；（17）各种科研性临床验证性的诊疗项目；（18）在港澳台及其它国家发生的医疗费用；（19）其他非医嘱发生的、或非临床治疗必需发生的医疗费用。据介绍，大病医疗救助作为一个系统化的救助制度，具有特殊的系统处理规则：医疗保险统筹范围内救助系统的救助项目实施救助，医疗保险统筹范围外的自费费用，划入范围外救助系统，有范围外救助系统的救助项目实施救助；某一救助项目已经补偿的部分，不再列入其他救助项目实施救助；范围内救助系统与范围外救助系统独立运行，不发生系统间的交叉救助或重复救助；特殊救助独立于上述系统单独运行，对参保人员经过上述的范围内救助系统、范围外救助系统的救助系统的救助后仍存在的大额自负的医疗费用，以及其他特殊情况下发生的大额自费的医疗费用，实施有条件的一次性救助。其中参保患者要获得特药救助、特材救助待遇资格，首先要经过有关责任医师（不同的特药、特材品种均安排有相应专业的责任医师）的临床评估；经责任医师临床评估符合条件的，再按照下列程序，申请有关的待遇资格：持相关医疗文书（基因检测报告、医学检验报告、病理诊断报告、住院病历、含有记录救助药品、特殊医用材料治疗方案的病历）、青岛市城镇大病医疗救助专家评估表、本人门诊大病证等有关材料，填写青岛市城镇大病医疗救助待遇申请表，向青岛市社会保险经办机构提出申请。参保患者不需特别申请特