脑梗死溶栓患者的查房课件

,神经内科脑梗塞护理查房 -29床 于,脑 血管 疾病,常见病 多发病,三大死亡原因之一,遗留瘫痪、失语和心理抑郁等严重残疾,社会和家庭带来沉重负担,脑梗塞的危害,脑血管病的危害,脑梗塞占 70%,脑血管病的现状,在我国，每12秒钟就会有1位脑血管病新发病者，每21秒钟就有1人死于脑血管病。脑血管病目前已成为我国第一大致残和第二大致死疾病。在存活下来的脑血管病患者中，非常容易再次或多次发病，大约有四分之三的人不同程度地丧失了劳动能力，其中重度致残者占到40%，给很多患者和家庭在心理上和生活上造成了沉重的负担。,为什么选择 这位患者,脑血管病瞄上年轻人,世界卒中日主题,病人基本资料,床号,29,简单的护理查体汇报,一般护理查体 与病人交流，评估患者意识状况，了解病人基本情况。 生命体征的测量：T P R BP。 观察头颅有无畸形（无） 头面部皮肤是否正常（正常） 口腔有无义齿、溃疡、牙龈有无出血（均无） 有无胃管留置（无） 观察胸廓是否对称，判断呼吸形态，肺部听诊呼吸音（胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清） 心前区听诊心音（心音规整，无杂音） 腹部检查：腹部是否柔软，有无膨隆，有无压痛和反跳痛（腹部柔软，无压痛反跳痛） 询问二便是否正常（小便正常，大便每日一次）,简单的护理查体汇报,专科护理查体 观察患者瞳孔大小，是否等大，对光反应 评估患者语言功能有无障碍 评估患者吞咽功能有无障碍 评估患者肢体肌力肌张力 评估患者肢体的感觉有无障碍 有无中枢性面舌瘫（左侧中枢性面舌瘫） 病理征（巴彬斯基征）,简单的护理查体汇报,巴彬斯基征检查方法及判断标准,患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者握住患者踝部，右手持钝尖的金属棒或棉棒自足底外侧从后向前快速划至小指根部，再转向拇指侧。 阴性出现足趾向趾面屈曲 阳性为拇指背曲，其余四趾呈扇形分开,病例汇报,入院情况：患者 于201年3月19日12：30因突发左侧肢体活动不灵2小时由急诊入神经内科病房。 体格检查：T 36.6 P 72次/分 R 18次/分 BP 140 /95 mmhg。青年男性，神志清，双侧瞳孔等大，对光反应灵敏。呼吸平稳，言语流利，能正确回答问题。无恶心呕吐，无大小便失禁，饮食无呛咳。左侧肢体上肢肌力 级 ，下肢肌力 级 。左侧中枢性面舌瘫。左侧病理征阳性。 既往史：无（既往体健，20年吸烟史，每日一包以上） 无药物过敏史,病例汇报,病程进展 3月19日12：36分应用溶栓药物尿激酶30万单位静注 3月19日14：00患者左侧肢体肌力恢复至级 3月19日20：00-21：00患者又再次出现左侧肢体无力，可以抬起，不能持物，上肢肌力为级，下肢级。医生未做特殊处理，继续观察。 3月20日凌晨5：00患者无力继续加重，不能抬起，伴有构音障碍，上肢肌力级，下肢级。考虑为进展型梗塞，再次应用尿激酶20万单位静注，30万单位静点。 21日8：00患肢肌力较前好转，上肢抬起为级，下肢级，言语见清晰。 22日11：00上肢肌力继续恢复至级，下肢级。但肢体针刺痛感觉较右侧减退，。 24日患者左侧上肢肌力近端恢复正常，远端仍为级。肢体感觉较右侧减退，手部灵活性差。,病例汇报,辅助检查 心电图 示 窦性心律 正常心电图,病例汇报,高凝状态,高脂血症,实验室检查 PT+APTT+FIB,血脂,病例汇报,影像学检查 3月19日在急诊行CT检查 结果示： 右侧顶枕叶脑梗塞,病例汇报,影像学检查 3月20日下午 MRI(磁共振）检查 结果示： 右侧基底节急性脑梗塞,病例汇报,影像学检查 3月25日行MRA （血管影像）检查 结果示; 脑动脉硬化MRA表现 右侧大脑中动脉狭窄,左右两侧对比,病例汇报,初步诊断,PBL 六步法解读脑梗塞,大面积脑梗塞,脑干梗塞,是什么类型的脑梗塞？,是什么原因导致？,一、什么是脑梗塞,请护士简述其定义,一、什么是脑梗塞,脑梗塞的定义： 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。,一、什么是脑梗塞,怎样用通俗易懂的话 告诉病人？请护士回答,二、是不是脑梗塞,诊断脑梗塞的标准,急性起病 临床表现符合 神经功能受损的表现 辅助检查支持,既往体健 无先驱症状,CT/MRI 结果支持,左侧肢体活动不利 构音障碍,二、是不是脑梗塞,意识障碍,偏侧肢体 活动障碍,吞咽功能 障碍,偏侧肢体感觉障碍,偏侧视力障碍,临床 表现,该病人,二、是不是脑梗塞,最主要的鉴别诊断,二、是不是脑梗塞,脑 出 血,二、是不是脑梗塞,短暂性脑缺血,二、是不是脑梗塞,29床 最后诊断,三、是什么类型的脑梗塞,腔隙性脑梗塞 梗塞灶有腔隙， 临床多无症状或症状轻微,大面积脑梗塞,脑干梗塞,短暂性脑缺血（T）,根据梗塞部位和面积,多发性脑梗塞 脑实质有多个梗塞灶，临床多以偏瘫、言语障碍为主,大面积脑梗塞 脑动脉主干堵塞，梗塞面积大 临床会伴有意识障碍、脑疝危险,脑干梗塞 椎基底动脉堵塞至脑干梗塞。临床表现以生命中枢功能受损 ，会出现循环呼吸衰竭，导致生命危险,该病人颞枕叶及基底节多处梗塞灶 临床表现相符 属于多发性脑梗塞,三、是什么类型的脑梗塞,可逆性缺血性神经功能缺失：1-3周恢复,完全型：大动脉广泛梗塞病情严重,进展型：24-72h缺血逐渐加重,缓慢进展型：发病两周后又出现缺血症状,根据起病形式和疾病发展,根据病人病程进展 确定为进展型,四、是什么原因导致脑梗塞,该病人 原因,四、是什么原因导致脑梗塞,动脉粥样硬化,血栓形成,堵塞血管,侧支循环建立,缺血半暗带形成,脑实质不可逆损害,血流量减少,血流量继续减少,病理发展进程,四、是什么原因导致脑梗塞,动脉粥样硬化是脑梗塞形成的病理基础,四、是什么原因导致脑梗塞,脑血流量的改变 当脑血流量（rCBF)略低于50ml/min时，尚可通过脑血管扩张，建立侧枝循环维持基本的血供，已存在选择性的神经损伤 当rCBF低于20ml/min时，脑细胞的氧化代谢受到抑制，谷氨酸开始释放，神经元之间的电活动(自发与诱发)停止，形成 缺血半暗带； 当脑血流量低于10或12ml/min时，ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生不可逆坏死,四、是什么原因导致脑梗塞,mjjmjj课件护理查房血栓形成.wmv,直观感受,该 病 人 如 何治疗,五、如何治疗和护理,五、如何治疗,溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！,溶栓让血流迅速恢复，“半暗带”的脑组织仍然可逆，休眠的神经细胞仍可存活并恢复功能。所以及时恢复脑缺血区的血流，是挽救缺血半暗带脑细胞的关键! 20%的溶栓病人获得马上康复的“戏剧性”效果 另20%的病人可以恢复工作能力; 相反，如果错过黄金时间未能溶栓，75%的病人将终身残疾。,五、如何治疗和护理,五、如何治疗,溶栓的局限和脑保护的困局,溶栓有严格的时间窗，并且存在出血性转化和再灌注损伤等并发症，严重影响了它的疗效和安全性，限制了其临床应用,五、如何治疗,五、如何治疗,溶栓适应症 1、发病6小时内； 2、头颅CT未见脑出血和明确脑梗死病灶者； 3、年龄在18岁以上，75岁以下； 4、近3个月来未作过大手术者，无消化道及其他出血性疾病史； 5、血压在185/110mmHg以下，血糖正常； 6、血小板计数10万/mm3以上； 7、无明显肝肾功能损害； 8、病人本人及家属理解与合作。,如何治疗,溶栓绝对禁忌症 1、有出血素质、活动性出血或出血性疾病的患者。 2、近两个月内有颅、脊部手术及外伤患者。 3、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及可以蛛网膜下腔出血者。 4、手术、创伤、分娩后10天以内的患者。 5、活动性溃疡病、及结核病患者。 6、严重高血压患者26.7KPa（200mmHg）/ 16KPa (120mmHg）患者及对药物过敏者。,溶栓相对禁忌症 1、年龄大于75岁，且病情危重的患者。 2、近6周内有手术、外伤、分娩、组织器官活检者。 3、近3个月内有机型心肌梗死者、细菌性心内膜炎、心包炎、严重心力衰竭者 4、近6个月有脑梗死，消化道、泌尿道有出血者。 5、孕妇、严重肝肾功能不全者。 6、败血症、出血性视网膜炎。 7、应用抗凝治疗患者。 8、血压24 / 14.7 KPa而难以下降者。 9、新近进行心肺复苏者,如何治疗,溶栓常用药物及机理 链激酶（SK）：一种具有抗原性的蛋白质，与纤溶酶原前激活物形成复合物后催化纤溶酶原转化为纤溶酶，从而使血栓中纤维蛋白溶解。 尿激酶（UK）：能直接激活纤溶酶原，使之成为纤溶酶而溶解血栓。是临床最常用的溶栓药物。 组织型纤溶酶原激活物（tPA） 这是一种存在于血管内皮及其他器官的丝氨酸蛋白酶，。它具有与纤维蛋白的亲和力和选择性。 SK和UK不具有纤溶特异性，因而有引起全身器官出血的潜在危险，而t一PA具有纤溶特异性，仅与血栓中的纤维蛋白结合，其纤溶活性可增加数百倍，起到局部溶栓作用，对全身纤溶系统影响不大。因此它是一种较好的溶栓药物，现在国内用的系德国产商品名为栓体舒，但价格较贵。,如何治疗,溶栓视频.wmv,直观感受,如何护理,首先请给此病人列出相应的护理诊断,如何护理,躯体移动障碍：与肢体无力有关 躯体感觉障碍：与感觉中枢受损有关 语言沟通障碍：与语言中枢受损有关 焦虑：与偏瘫、构音障碍、担心费用及预后有关 有废用综合症的危险：与偏瘫、长期卧床有关 潜在并发症,29床 于,如何护理,一 般 护 理,如何护理,药物护理-溶栓药物（UK） 严格掌握适应症和禁忌症 严格掌握剂量 用药前告知病人及家属药物的作用副作用，取得配合。 用药中严密监测生命体征，特别是意识及血压的变化。 用药后观察药物效果，及时发现出血倾向。,如何护理,用药护理-扩血管药物（尼莫地平） 告知患者及家属药物副作用如头面部发胀发红，血压降低。 严格控制滴速，家属不能自行调节。 监测血压的变化,如何护理,饮食护理 给予清淡、低盐低脂、高纤维素饮食，少量多餐。 低盐：每日食盐量不超过6g 低脂：尽量少吃或不吃动物类油脂、动物肝脏、油炸食品等。 高纤维素：多吃绿叶蔬菜。如芹菜、菠菜等。进食一定量的水果。 该患者存在有中枢性的面瘫，指导进食时动作缓慢，避免发生呛咳和误吸。,如何护理,安全护理 保持舒适的病房环境，温湿度适宜，无危险物品（如热水袋）。 及时评估患者跌倒坠床的因素，并给与指导措施，特别在患者准备站立行走时。,如何护理,专科护理,如何护理,请护士详细介绍溶栓后的护理,如何护理,出血观察 饮食护理 生活护理 再次应用药物的心理护理 效果评价,一、肢体功能锻炼护理 按摩 从入院开始，患肢就处于功能位置，按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和皮下组织血运丰富，改善营养,在床上活动瘫肢 鼓励患者锻炼患肢，做各种活动,康复护理,如何护理,如何护理,手的灵活性、协调性和精细动作训练 用小皮球练手 指的屈伸、并拢、分开等动作；也可通过用匙、用筷、 写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。 关节的运动 反复屈伸关节、髋关节及活动足指关 节，逐渐达到上抬瘫痪肢体。 健肢的主动运动 健肢的主动运动是提高神经系统的 紧张度，活跃各系统器官的生理功能，预防并发症， 改善全身健康的一种方法。,二、站、立、走的指导 随着肌力恢复，首先选取半坐卧位，以后 逐步增加角度，适应后协助患者坐于床边，床边 站立，当患者能独立站立和保持体位平衡后才开 始逐步练习行走。,如何护理,如何护理,知识宣教 1 告知本病的康复治疗知识与自我护理方法，鼓励病人做力所能及的家务，日常生活活动不要依赖家人， 多参加朋友聚会和一些有益的社会活动 2 生活起居有规律，克服不良嗜好，戒烟酒，合理饮食，低盐低脂高纤维素。如豆制品，绿叶蔬菜，水果等。 3 坚持康复锻炼，注意气候变化，防止感冒。 4 坚持服药，勿自行中断。,六、病人预后,现病人肢体肌力已基本恢复，但感觉减退，不能进行精细动作。后期治疗以康复为主。 患者情绪稳定，积极配合治疗。 生命体征稳定，血压控制在收缩压120-150mmhg 舒张压70-90mmHg左右。 未出现药物的不良反应 饮食睡眠好 小便正常，大便1次/日。 预后良好，可恢复其社会角色，参加正常的工作和生活。,延伸急性卒中绿色通道,针对该病人我们想到了什么 还有什么需要我们去做,该病人是幸运的 更多的病人留下的后遗症 永久的致残,急性卒中绿色通道,急性卒中绿色通道,当血块堵住动脉，缺氧的脑部即以每秒 32，000个神经元的速度死亡，每12分钟就有一块豌豆大小的脑实质死亡，血液中断的脑细胞立即死亡，周遭的脑细胞血液供应也减少，抢救的黄金时间非常短。 研究证实，在90分钟之内溶栓的患者比90分钟之后溶栓或者没有溶栓的患者，得到更多的功能恢复，遗留更少的远期残疾。,在医疗设施先进，急诊体系发达，居民健康教育水平较高的美国，能够超早期溶栓治疗的脑梗死患者不到10%。在我国，由于多种因素的阻碍，溶栓率在北京、上海等大城市还不到1%。,急性卒中绿色通道,Time is the brain!,急性卒中绿色通道需