慢性肾病患者课件

慢性肾病患者 控制蛋白摄入的11条原因,足够适应蛋白摄入减少 残留肾单位负荷减少 胰岛素抵抗改善 氧化应激减少 蛋白尿改善 血清甲状旁腺激素减少 脂质改善 血管紧张素转化酶抑制剂的累积效应 病人死亡可能性减小或延迟开始透析40% 需要治疗的病人数更少（每年每18个用低蛋白饮食维持治疗的病人中有一个免于死亡或开始透析） 没有原因不支持慢性肾病患者使用低蛋白饮食,Fouque D, Aparicio M. Nat Clin Pract Nephrol. 2007 Jul;3(7):383-92.,控制蛋白摄入的主要作用,11条原因可分为三个主要部分 - 减少蛋白摄入的适应性改变 - 对肾衰竭患者代谢的影响 - 对患者一般情况和特殊方面如死亡率，肾衰进展和开始透析的影响,Adaptation to a reduced protein intake,蛋白摄入减少的适应性改变,低蛋白饮食的适应,限制饮食蛋白的代谢性适应包括： -降低必需氨基酸的氧化 - 膳食后降解的抑制 - 蛋白合成的少许提高,CKD和糖尿病患者低蛋白饮食的适应,低蛋白饮食的适应性反应甚至在整个长期治疗过程中没有受损 注意： - 糖尿病患者代谢控制的程度可能影响这些适应性反应 - 低蛋白饮食伴有能量生成率的提高,蛋白需求量,基于氮平衡测定，健康成人完成中等体力活动消耗足够的热量，平均每天蛋白需要量为0.6g/kg World Health Organization,慢性肾衰患者的饮食方案,据肾功能给于蛋白质0.6-0.8g/kg/d 极低蛋白饮食（VLPD）指蛋白质0.3-0.4g/kg/d，同时给予必需氨基酸或氨基酸的酮酸如开同,长期 SVLPD和氮平衡,尿毒症患者长期治疗维持氮平衡,g N/day,4,8,0.5,1,Intake,Output,N intake, output and N Balance 3 weeks and 16 months after instituting SVLPD regimen,SVLPD 2年干体重变化,Ph.Chauveau et col. J.Ren.Nutr. 2003 Lean body mass measured by DEXA at start and 3,6,12,18, and 24 months (Mean 1 SEM).,酮酸饮食患者的结果,肾衰的代谢影响,胰岛素抵抗 氧化应激 继发性甲旁亢 脂质 代谢性酸中毒,DeFronzo. Kidney Int 1985 Supp 17. S88-S97,CKD患者胰岛素抵抗,血管内皮功能受损导致进展性动脉硬化 Shinohara JASN 2002 激活的泛素-蛋白酶降解骨骼肌蛋白 Wang JCI 2006, Siew Kidney Int.2007 肾血流动力学恶化致肾衰进展 Dengel Hypertension 1996,低蛋白摄入和胰岛素敏感性,伴或不伴有糖尿病肾病的CRF 患者，减少蛋白摄入： -提高外周胰岛素敏感性(HOMA-IR, clamp) -恢复胰岛素诱导糖储存和氧化(间接测热法) -改善EGP对胰岛素敏感性(同位素标记糖) -降低胰岛素水平(clamp),Kidney Int. 1989,1997 Nephron 1991 Am.J.Clin.Nutr.1994,1997 Metabolism 2001 J.Ren.Nutr.2003,高磷血症：沉默杀手,在继发性甲旁亢的发生和进展及对骨骼危害中，磷的作用很重要 与磷正常的患者相比，高磷血症有： -死于CAD风险52% - 突然死亡风险26% - 死于脑血管意外风险39%,Amann NDT 1999,图2. 血清磷相对死亡风险(n=6,407)。垂直棒代表5%到95% 的可信区间 Block et al. American Journal of Kidney Diseases,1998,蛋白摄入和磷摄入的相关性,Rufino et al., NDT 1998,29例接受低蛋白饮食患者（0.4g/kg/d)血清磷（圆圈）和PTH（白点）的变化。,减少磷摄入和肾性骨营养不良,矿化率, m/day 0.320.15 0.670.02 骨厚度, m 132.5 82 骨形成率 0.0050.006 0.0440.02,OM + OF,OF,NB,OF,NB,成骨细胞面积, % 8.42.6 63.1 破骨细胞面积, %7.72.8 3.12.2 破骨细胞数, mm 2.52.6 1.040.7 骨形成率 0.0870.43 0.0440.02 m2/m3/day,0 12 m 0 12m,M.H.Lafage Kidney Int. 1992,CKD 患者低蛋白饮食和氧化状态,CKD 患者和对照组相比， RBC 过氧化物增加，提示反应性氧产物增多. CKD 患者低蛋白饮食6个月改善了氧化状态： - 降低了RBC丙二醛浓度 - 提高了多不饱和脂肪酸的水平特别是C 22:4 和 C 22:5 Peuchant Free Radic Biol Med 1997,改善脂质,减少饱和脂肪摄入，其与动物蛋白有关，可改善脂质谱: - 提高血清lipoprotein A-I - 提高 Apo-AI/Apo-B 脂质谱也与蛋白尿的减轻有关,Chauveau J.Ren.Nutr.2007 Bernard Miner Electrolyte Metab 1996,CKD患者蛋白摄入和代谢性酸中毒,酸主要来自于动物蛋白的代谢 CKD 患者限制内源性酸的产生是重要的，可通过减少每天蛋白摄入和部分通过蔬菜来源蛋白替代动物蛋白来完成,Keto Acid Therapy Correction of metabolic acidosis,CKD 患者低蛋白饮食综合结果, 减少蛋白尿 ACEI的累积效应 降低患者死亡和肾脏替代治疗的可能性 每年每18个低蛋白饮食维持治疗的病人中有一个免于死亡或开始透析,蛋白尿的意义,蛋白尿是最重要的独立的因素之一，不但影响CKD 进展，而且影响心血管病的发生率和死亡率。相反地，蛋白尿降低可改善CKD 患者的结局。 Schmieder J.Am.Soc.Nephrol.2005 白蛋白尿，不仅是心血管/肾脏病危险因子，而且是治疗的靶点。 de Zeeuw Kidney Int.2004,蛋白尿患者减少蛋白摄入对白蛋白代谢的影响,减少蛋白摄入对白蛋白代谢的影响 : - 降低白蛋白合成 - 降低白蛋白分解代谢率 - 降低白蛋白尿 - 提高血管内白蛋白量,蛋白摄入和蛋白尿比例关系,Gansevoort et al, NDT 1992,基线蛋白摄入 1 g/kg/day,15位进展性肾衰患者经过3个月和6个月极低蛋白饮食（0.3g/kg/d)，显示蛋白尿下降和血清白蛋白提高,限制蛋白饮食患者蛋白尿的变化：文献复习,Gansevoort R.T. et al. Nephrol Dial Transplant (1995) 10: 497-504,低蛋白饮食和ACEI的累积效应,Gansevoort R.T. et al. Nephrol Dial Transplant (1995) 10: 497-504,低蛋白饮食和ACEI的累积效应,蛋白尿，低蛋白饮食和ACEI,ACEI 联合低蛋白饮食增强抗蛋白尿效应 每种治疗发挥其抗蛋白尿作用有不同作用机制 - 低蛋白饮食使肾小球前血管收缩 ACEI使肾小球后血管扩张 改善肾小球滤过屏障的选择性,Fouque D, Aparicio M. Nat Clin Pract Nephrol. 2007 Jul;3(7):383-92.,透析开始的GFR,低蛋白饮食患者比高蛋白饮食患者开始透析时间延缓 Walser 5.6 +/- 1.9 ml/min Aparicio 5.8 +/- 1.5 ml/min Vendrely 6.3 +/- 1.6 ml/min DOQI 指南 GFR 10.5 ml/min,Walser and Hill JASN 1999 Aparicio et al. JASN 2000 Vendrely et al. Kidney Int 2003,老年人的饮食或透析 Brunori Am.J.Kidney Dis 2007,前瞻，多中心，随机，对照研究 : -112 个尿毒症患者, 70岁, GFR 5-7 mL/min/1.73 m2， 随机给与SVLPD或透析 - SVLPD平均时间 (dialysis-free time ) : 10.7 月 - 1年生存率 : - 透析 : 83.7% - 饮食 : 87.3%,先行SVLPD后行透析患者的生存 Coresh JASN 1995,N = 44 饮食治疗 : - 平均时间 : 27 个月 - 开始透析时血清白蛋白 : 41 g/L 透析治疗 : - 平均时间 : 2.1 年 - 死亡率 : - 第一年3% - 二年累计7%,血透结果,Coresh et al.,J.Am.Soc.Nephrol. 1995, 6, 1379-1385,透析开始年数,1,2,10,20,3,4,SVLPD,USRDS,Cumulative Nb of death,先行SVLPD后行透析患者的生存 Aparicio JASN 2000,N = 165 饮食治疗 : -平均 时间 : 29.8 月 透析治疗 : - 平均透析时间 : 54 月 - 死亡率 : - 第一年2.4% - 五年25% - 十年50%,低蛋白饮食和肾衰,据对MDRD 资料的再分析: -蛋白摄入 每降低 0.2g/kg/d, GFR 下降率减少1.15mL/min/year ，肾死亡减少49% Levey JASN 1999 每年每18个低蛋白饮食维持治疗的病人中有一个免于死亡或开始透析,第11条原因,没有不推荐绝大部分慢性肾病患者