2015escnsteacs指南解读林先和课件

2015 ESC NSTE-ACS指南解读,安徽医科大学第一附属医院 林先和,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层 介入策略： 及早手术，优化转运 抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂 其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理,新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn） 在NSTE-ACS诊断中的价值,强调hs-cTn在NSTE-ACS早期诊断中的价值，并对 其使用方法进行了明确推荐,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,使用hs-cTn T 再评估， 可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率,前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者。由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断。第一次使用普通cTn T指标，第二次使用高敏cTnT,使用hs-cTn T再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化%,22%,18%,NSTEMI,UA,Reichlin T, et al. The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213,AMI：急性心肌梗死；cTn T：心肌肌钙蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不稳定心绞痛,hs-cTn有助于区分AMI与其他急性胸痛性疾病1,前瞻性国际多中心研究，连续入选887例急性胸痛患者，使用盲法三种方法（hs-cTnT，罗氏诊断； hs-cTnI，贝克曼库尔特仪器； hs-cTnI，西门子仪器）检测基线hs-cTn及0-1小时的hs-cTn改变。最终127例（15%）确诊为AMI，124例（14%）确诊为非冠脉心脏病。,AMI vs 非冠脉急性心脏病： hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高,基线hs-cTn（g/L）,P0.001,1小时内 hs-cTn绝对变化（g/L）,P0.001,急诊室就诊的胸痛患者中，510%为STEMI；1520%为NSTEMI, 10%为UA；15%为其他心脏疾病；50%为非心脏疾病2。 联合使用基线hs-cTn和发病早期尤其是第1小时内的hs-cTn绝对变化，可以很好地判别AMI和非冠脉心脏病1。,Haaf P, et al. Circulation. 2012;126:31-40. Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,Hs-cTn：高敏肌钙蛋白；AMI：急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,指南推荐使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层 介入策略： 及早手术，优化转运 抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制 其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理,新指南进一步细化侵入治疗风险分层， 强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南首次以流程图形式 将危险分层/转运策略/介入时机有机结合,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,症状发作,首次医疗接触 诊断NSTE-ACS,PCI中心,EMS或非PCI中心,极高危,极高危,立即转运至PCI中心,高危,高危,同一天内转运至PCI中心,转运,中危,中危,低危,低危,可选转运,风险分层,治疗选择,立即介入 （2h）,早期介入 （24h),介入 （72h),如果合适 行非侵入性检查,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层 介入策略：优化转运，及早手术 抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制 其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理,新指南对口服抗血小板药物的推荐,*替格瑞洛禁忌证：有颅内出血史或活动性出血患者 *普拉格雷禁忌证：有颅内出血史或活动性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄75岁或体重60kg的患者使用,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,PLATO NSTE-ACS亚组： 替格瑞洛 vs 氯吡格雷的头对头研究,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,随机后10天内未进行 血运重建,随机患者 N=18,624,氯吡格雷 N=9291,替格瑞洛 N=9333,NSTE-ACS N=5485,NSTE-ACS N=5561,非PCI或 CABG N=2652,非PCI或CABG N=2694,排除持续ST段抬高和/或新发左束支传导阻滞 N=3792,排除持续 ST段抬高和/或新发左束支传导阻滞 N=3752,HR (95% CI) = 0.83 (0.740.93) P=0.0013,PLATO NSTE-ACS亚组： 替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要终点事件17%,主要终点：心血管死亡/心肌梗死/卒中的复合终点,12.3%,10.0%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,氯吡格雷 替格瑞洛,PLATO NSTE-ACS亚组： 替格瑞洛较氯吡格雷显著降低全因死亡24%,HR (95% CI) = 0.76 (0.640.90) P=0.002,5.8%,4.3%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,氯吡格雷 替格瑞洛,PLATO NSTE-ACS 亚组： 与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加主要出血风险,HR (95% CI) =1.07 (0.951.19) P=0.26,13.4%,12.6%,Lindholm D et al. Eur Heart J. 2014;35(31):2083-2093,*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等,氯吡格雷 替格瑞洛,新指南对双抗疗程的推荐：突破1年限制,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,在NSTE-ACS患者双抗疗程推荐1年的基础上，可以基于患者个体缺血和出血风险，根据需要缩短双抗疗程（如3-6个月）或延长双抗疗程（如延长至30个月）。（见20页）,针对GP IIbIIIa受体抑制剂，新指南认为 常规使用未能降低缺血而增加了出血风险,（研究显示）使用GP IIb/IIIa 受体抑制剂与主要出血并发症增加有关，颅内出血无显著增加。 这些研究中许多在早期常规使用了P2Y12受体抑制剂。而接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受体抑制剂治疗相对疗效一致。 接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者， GP IIb/IIIa 受体抑制剂应仅限于PCI中的急救情况或存在血栓并发症。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南降低了对GP IIbIIIa受体抑制剂的推荐,2011 ESC NSTE-ACS指南1,2015 ESC NSTE-ACS指南2,Hamm CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 29993054 Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,指南的重要更新,NSTE-ACS：早期诊断，风险分层 介入策略：优化转运，及早手术 抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制 其他更新：房颤相关抗血小板治疗、 CABG术后抗血小板 治疗及二级预防管理,NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物管理,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,NSTE-ACS合并非瓣膜性房颤,PCI,药物治疗/CABG,管理策略,出血风险,PCI/ACS后时间,低-中危 (如，HAS-BLED=0-2),高危 (如，HAS-BLED3),0,4周,6月,12月,终生,口服抗凝药 (VKA或NOAC),阿司匹林 75-100mg/d,氯吡格雷75mg/d,三联,三联/双抗,双抗,双抗,双抗,单药治疗,新指南首次就CABG围术期抗血小板管理进行专栏推荐，首次明确推荐CABG术后双抗治疗12个月,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,总结：新指南的重