《门诊工作流程》doc版.doc

普通门诊就诊流程 定点社区卫生服务机构按有关规定为参保人提供基本医疗服务，并为其办理结算。主要包括门诊挂号、门诊转诊、门诊就医管理和门诊医疗费结算业务。 一、门诊挂号（一）工作内容定点社区卫生服务机构对门诊就诊的参保人，核实参保人身份，办理社保门诊登记和挂号手续，并做好相关宣传解释工作。（二）负责部门定点社区卫生服务机构收费挂号处（三）具体操作及要求1.参保人凭本人社保卡和身份证（未发社保卡的可持身份证，18岁以下参保人持本人社保卡，下同），到定点社区卫生服务机构挂号处办理挂号手续。2.挂号处经办人员核实参保人身份。3.核实参保人个人基本信息。经办人员在社保结算电脑中输入参保人身份证号后，根据计算机系统自动查询的个人基本信息，确定是否为参保缴费状态、是否在指定门诊就医点就医等。4.确认参保人基本信息后，系统自动产生“挂号号码”，经办人员在门诊处方左上方“医保”前的“”打“”后在门诊处方右上方的“就诊号”处记录“挂号号码”，将处方和挂号单交给参保人。5.注意事项：参保人在一次就诊中多次划价收费的，可使用同一个挂号号码，不必另外挂号。6.新社保卡持有人可在自助机上自助挂号：请您到前面自助机操作，我们的护士会帮您。二、参保人门诊医疗费结算对门诊结算的参保人，核对其参保身份和基本信息，完成社保门诊结算。（一）工作内容指定门诊就医点收费处工作人员对门诊结算的参保人，核对其参保身份和基本信息，完成社保门诊结算。本镇（街）定点社区卫生服务中心收费处工作人员对按规定转诊到本社区卫生服务中心就医或急诊、门诊抢救的参保人，核对其参保身份和基本信息，确认其为转诊、急诊或门诊抢救，完成社保门诊结算。（二）负责部门定点社区卫生服务机构门诊收费处（三）具体操作及要求（1）参保人凭本人社会保险卡和身份证、门诊处方等，到收费处办理门诊医疗费结算手续。（2）收费处经办人核实参保人身份和证件，判断就诊类别。对于转诊的，定点社区卫生服务中心收费处经办人同时须核实“转诊告知单”、门诊处方、门诊病历等相关资料，确认其转诊就医点、疾病诊断、就诊时间等与“转诊告知单”信息相符；对于急诊的，定点社区卫生服务中心收费处经办人须按照医疗诊疗常规，根据参保人就诊时间、门诊病历等相关资料，判断参保人是否属于在指定门诊就医点服务时间外急诊；对于门诊抢救的，定点社区卫生服务中心收费处经办人须按照医疗诊疗常规，根据参保人门诊病历等相关资料，判断参保人是否属于门诊抢救。（3）经办人员在社保结算电脑中输入费用结算信息，按医疗保险政策规定计算出病人个人支付金额及社保记账金额，并打印“门诊收费收据”一式三联。（4）按收据上个人缴费金额现场收取参保人个人支付金额，并将“门诊收费收据”第一联交参保人。（5）结算资料按规定存档。（6）注意事项不能出示有效身份证明材料就医的，统筹基金不予支付。因设备故障等原因不能在指定门诊就医点办理电脑结算的，指定门诊就医点收费处工作人员按医疗保险政策规定手工计算出病人个人支付金额及社保记账金额后，手工填写“门诊收费收据”一式三联，按收据上个人缴费金额现场收取参保人个人支付金额，并将“门诊收费收据”（发票）第一联交参保人。设备正常运行后，指定门诊就医点收费处工作人员须及时将本次结算记录补输入社保系统。因“欠费”或与社保系统中姓名不符等参保资料不明确、不能在定点社区卫生服务机构现场办理报销手续的，医疗费先由参保人垫付，收费处经办人员在门诊收费收据（发票）第一联背面写明原因，并加盖“医疗保险专用章”后，将门诊收费收据（发票）第一联交参保人。经社保部门确认可以享受医保待遇的，参保人凭门诊收费收据（发票）第一联、门诊病历、医疗收费收据明细清单（门诊处方复印件）、“转诊告知单”（仅限转诊患者）、检查及化验结果报告单复印件、社会保险卡和身份证等有关资料到本镇（街）定点社区卫生服务中心办理报销手续。具体操作流程同本节下述第三条“市内医疗机构门诊抢救费用结算”。预检分诊工作流程全科门诊就医管理接诊医务人员按规定为参保人提供门诊诊疗服务。（一）工作内容接诊医务人员按有关规定核实参保人身份后，为参保人提供门诊诊疗服务。（二）负责部门定点社区卫生服务机构门诊科室（三）具体操作及要求（1）主诊医生对门诊处方左上方“医保”前的“”打“”的参保人，核实身份证及社会保险卡与其本人是否相符。（2）主诊医生按照首诊负责制和因病施治的原则，为参保人提供合理的基本医疗服务，书写门诊处方，按医疗规定记录门诊病历，尤其是对外伤参保人，应在门诊病历上详细记录受伤经过。（3）主诊医生在向参保人提供门诊诊疗服务时，因病情需要为参保人使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目时，应事先向参保人说明，参保人或家属同意使用的，在门诊处方右下方的“同意承担自费费用”栏签名（或按指模）；否则可拒绝在“同意承担自费费用”栏签名（或按指模）。经参保人或家属在“同意承担自费费用”栏签名（或按指模）后，主诊医生方可为参保人使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目。门诊转诊工作流程一、工作内容 定点社区卫生服务机构按转诊规定审批把关，对因病情需要转诊的参保人，按规定填写“转诊告知单”后录入电脑，通过电脑报本镇（街）定点社区卫生服务中心核准。二、负责部门定点社区卫生服务机构门诊科室、门诊收费处，定点社区卫生服务中心相关部门三、具体操作及要求（1）定点社区卫生服务机构主诊医生应根据参保人实际病情，确定是否转诊。（2）对确需转诊者，由主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写“转诊告知单”（一式二联），并注明转诊有效期。（3）收费处工作人员在电脑中录入转诊信息，通过电脑系统报本镇（街）定点社区卫生服务中心核准。（4）定点社区卫生服务中心即时在电脑上对转诊信息核准确认。经核准通过的，定点社区卫生服务机构收费处工作人员盖社保“业务专用章”后将“转诊告知单”第一联交参保人；核准不通过的，定点社区卫生服务机构不予办理社保转诊，并向参保人说明。（5）定点社区卫生服务机构将“转诊告知单”第二联存档。（6）参保人凭“转诊告知单”第一联转往市内定点医疗机构门诊部（指定点医疗机构本部门诊部，下同）门诊就医后持“转诊告知单”第一联、门诊处方、身份证、社会保险卡等有关资料在该定点医疗机构门诊收费处办理现场报销手续。（7）注意事项定点社区卫生服务机构应遵守首诊负责制和逐级转诊等有关规定，坚持从参保人实际病情出发，严格把握转诊指征，合理控制参保人转诊人数。定点社区卫生服务机构应按照逐级转诊原则，先转往本镇（街）社区卫生服务中心，需要再转诊的，由社区卫生服务中心转诊到镇（街）定点医院本部门诊部、市属定点专科医院本部门诊部或市内定点三级医院本部门诊部；因病情急需，可直接转诊。定点社区卫生服务中心应按规定对转诊把关，及时收集、核准辖区内各定点社区卫生服务机构通过电脑传来的转诊信息。指定就医点变更手续流程一、工作内容 对于居住地与指定门诊就医点属于同一镇（街）但不在同一村（居）委会的本市户籍参保人，需要将指定门诊就医点变更为居住地指定门诊就医点的，由定点社区卫生服务中心办理变更手续。 二、负责部门定点社区卫生服务中心相关部门三、具体操作与要求1.居住地与指定门诊就医点属同一镇（街）但不在同一村（居）委会的本市户籍参保人，需要将指定就医点变更至居住地的，持本人社会保险卡、身份证到本镇（街）定点社区卫生服务中心提出申请。2.定点社区卫生服务中心相关人员将“东莞市指定社区门诊就医点变更申请表”（以下简称指定门诊就医点变更申请表）一式二联交参保人填写。3.参保人将指定门诊就医点变更申请表、身份证、社会保险卡交给经办人员。经办人员填写意见并加盖社保“业务专用章”后将相关信息录入社保系统。指定门诊就医点变更申请表第二联交参保人保存。4.定点社区卫生服务中心相关人员每月打印指定门诊就医点变更月汇总表，将申报资料存档备查。5.申报资料的排列、装订及有关事项的要求（1）指定门诊就医点变更月汇总表。（2）指定门诊就医点变更申请表（第一联）。6.注意事项（1）指定门诊就医点的变更仅限在同一镇（街）范围内办理。（2）申请指定门诊就医点变更只限以下两种情况：居住地与工作所在地不在同一村（居）委会的随单位参保的本市户籍在职或退休参保人；居住地与户籍地不在同一村（居）委会的随户籍地村（居）委会参保的本市户籍参保人。（3）经镇（街）社区卫生服务中心同意后，其门诊就医点可变更为居住地的指定门诊就医点，居住地指定门诊就医点必