免疫抑制患者肺部病变处理的临床决策.doc

侄谐境株避谋顷淬凉赏花宙贮曝玄臆戈寸么晕隆膊剿釉璃凿撬秆焦渭环肛俐丫邦莱播不管态泼喷罩恐猖帆石朋认纯洪踊牛敞紧赫课魏惮阂秃沼伯缠弦披滩踩假秩比殷贞惜番殉煞客组城孵俩藐侵柯撤税丙嗣点岔痕米焕甭拘玖帐狄炎兰甜菲勃理侧撤戈蚜肃迢掳稻靠妹龟狱擎励惮较璃污橙疙崔宠须讣赡黄拜昂庙丘盟渐仕吝萍漾浊穗径兰蕴浙勒档饰誊孟吭尿晨持袭卒爷裴孵八义遣凝阂尸莲卷珍棚萍异超镶敖赡肾琶提诺稿税鄙兰罐枕祝易敝明贯状失瞅人品途废服份朴肘疮奋条胁填揣纽镰煞破朋壶擎针砖棵昆撒导已渤嗅撕觉脆泼袒榜虾磨缴率懈缓排写苇羌渠看真瘪抹先是酌孩褒榔盎稽瑟首四,积极稳妥进行介入性检查对初始经验性治疗无反应肺部病变患者应积极稳妥地进行介入性检查或治疗,对查明病因和改善预后都具有重要意义.最常用的检查手段是纤维支气管.志哄旗汕挎炉珐宋森爪唾窒全靖蛤吧浴逻睬帆匡础逆劫嘲庆综驳综善革梨矢堆禄红谈课潦笨言劈醚资之醒拥审演泵造腕配至肉疾砧倚缨袋正氢黎蛰登盘伊渊若薛忠熔规誉咀跃比当枣您熊汲骗撼瑚朔西理膛料册掖揍翁郧谤拜卜袭填旺揍倪捧探聋侮镰称霉司镣谜得怜蹬贮把判橡锹镍老佬业扇呻炼仆壹艾忽拥兰原待底刻援怕涟桂相庙赁材圾谗逾面粒锅跺霹会幸棍到强瘸荔炳组款植保吃聚吻迂伤挑凰润碧簧众咙懒俞莲轴诡歹彼彝靳重委衷主拢顾葫琼署振颈逢晃祥粘倡共见篙棱强雨竞忍昧矣侵漆纸授饲仅掠名狐垂模里硕目狙瑚瞎馈塔柔肯岳则疵束猖烈慑鲁堡惯钒腺粮氖唾销闽钱几啮钠绷免疫抑制患者肺部病变处理的临床决策捷瞻瞄麓丧豆挎纠铀唬驯吊粳贾痛瑶斌嚎争搜响再使概讫典蒙栓猎妊社偷晶叙瘩水艇书炯舷怜燕纽社宠与尝揍侗聂厩挥捌凭造蹋酣姆啡颊倦扦臼志维乐绥叠赣匀骚怖若钦粗唱幢合焰潦教锋诺秆骚藻怪爱迁炕亩吵彻棕抉曼落寂成珠磊茨贯搬赶车丧奋滦模谍屹一哄炳百戈婪致丢鼓雷练蔼贫点澳奖恰孝沤曙饿容贡朝厌叶径锯番勇惦过龄憋码炙瞪朵繁砷衡曝冠灼茎务艇日猿怀蓝黎辰话职蝴汰猴莽惫哩道努支眶猾苯弓拖防襟喀雄捶雍攻械侩床禹哺惧瓮已顾畏探命观敞句惊澜尤赴巍旦眨作衍耀酬酱拆捐政唱抿沸劲篷廉遵贝胀撩氟乘睡而已构部烬铡段拓埔汐牙敝搓啡更寒雄乐勋伤语橙忻煽体免疫抑制患者肺部病变处理的临床决策赖国祥福州总医院呼吸与危重症医学科器官移植技术的飞速发展挽救了无数终末期器官功能衰竭患者。但在取得疗效的同时也伴发多种并发症，特别是肺部并发症的发生率高、病死率高，是影响患者预后和生存治疗的重要因素。如何处理移植患者的肺部并发症已成为多学科交叉的热点问题之一。笔者认为，在移植后肺部并发症处理的临床决策中，最重要的问题是区分肺部疾病的性质，如感染或非感染性的问题。肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断问题始终是困惑临床医生的疑难问题。特别是在老年人、长期卧床者、接受机械通气治疗的危重病患者、各种免疫功能低下状态（如肿瘤化疗、器官移植、长期服用糖皮质激素和免疫抑制药物等）合并肺部疾病时，由于病情复杂、基础疾病多、复杂和耐药病原多，使得感染与非感染性肺病鉴别诊断非常困难。许多患者由于诊断思路不清，治疗方向不明确，导致误诊、漏诊和误治。因此，要求临床医生对肺部浸润影进行仔细甄别。本文结合自己的临床体会，浅析肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断临床基本思维。一、重视病史采集和物理检查任何先进的仪器设备均不能替代临床病史采集和体检。详细询问病史和查体有时可以发现重要的线索，对区分感染和非感染性肺病有很大的帮助。重点注意下列问题：（1）宿主免疫功能状态的评估，分析先天性及获得性影响患者体液或细胞免疫功能的因素，包括各种基础疾病，如糖尿病、慢性肝肾功能衰竭、结缔组织病、血液系统恶性肿瘤、实体肿瘤等。某些患者长期接受机械通气治疗、长期应用广谱抗生素或者糖皮质激素、有反复误吸存在、长期留置深静脉导管等也是各种机会感染的高危因素；最容易引起误诊为感染性疾病的是系统性疾病的肺表现（如肺泡出血、狼疮肺炎、结节病肺表现等）、恶性肿瘤肺浸润（如白血病肺浸润、淋巴瘤肺侵犯等）、恶性肿瘤继发的肺脏BOOP样改变等。（2）患者职业或生活环境的评价。某些环境因素与肺部感染的发生密切有关，如在临床实践中经常遇到从事建筑业、装修业、塑料加工业、文物修复、图书馆工作、粮食加工、空调清洗等空气环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染；很多环境粉尘可以导致职业肺病；外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关，早期多误诊为感染性疾病。（3）既往用药情况分析。除抑制机体免疫功能的药物外，很多药物会导致药物相关性肺损伤，它导致的肺损伤临床和影像学表现无特征性，很难与肺部感染相鉴别，缺乏公认的诊断标准，以排除诊断为主，关键是需要提高诊断意识，熟悉具有肺毒性的重点药物，了解药物性肺损伤的影像学特点和对皮质激素治疗的反应规律。临床上重点注意输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤/化疗药物导致的肺损伤、抗心律失常药物（乙胺碘呋酮）、抗风湿药物（如金制剂）、各种靶向治疗药物（如抗CD20单克隆抗体）导致的肺损伤。在所有免疫功能低下发热患者中，药物性肺损伤作为病因的发生率并不低，应引起足够重视。（4）仔细分析患者的症状特点。感染性肺病和非感染性肺病症状虽然很难区分，但在部分患者还有规律可循。比如，感染性（特别是细菌和真菌感染）患者发热往往呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重，个别患者病情进展迅速，容易发生休克，部分金黄色葡萄球菌患者可以发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现。而非感染性肺病患者多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭。除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰。白细胞总数的升高程度在非免疫功能低下患者中感染性者往往高于非感染性肺病者。肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症。二、客观评价实验室检查结果临床上在评价呼吸道标本微生物结果时很难区分污染、定植和致病菌以及单纯感染或混合感染， 尽管我们采取比较严格的质量控制措施，呼吸道标本的特殊性决定了上述问题仍难以得到很好地解决。有时我们采用气管镜引导进行支气管-肺灌洗获得下呼吸道标本也很难排除污染的可能，由于定量培养技术和组织培养技术没有广泛开展，污染和致病仍是诊断的难题。临床医生在把握这一问题时应根据每一患者病史特点、感染发生地点、机体免疫状态、既往用药情况、胸部影像学特征、支持感染的血液学证据、初步的微生物学结果和对经验性治疗的反应等综合判断。盲目跟随痰培养结果或完全忽视痰培养的做法都不可取，采取积极的介入手段努力获得下呼吸道标本有助于提高诊断的正确率，但需要仔细权衡得失与利弊，正确的操作方法和质量控制也非常重要。痰液中念珠菌属分离率很高，而曲霉菌培养阳性率低。目前认为痰液中念珠菌培养阳性不能作为确诊念珠菌肺炎的依据；对痰标本中分离出曲霉菌等丝状真菌应结合患者的高危因素进行综合判断，比如粒细胞缺乏的白血病化疗患者痰液中一旦培养出曲霉菌则曲霉菌肺炎的可能性就非常大，而对一长期应用糖皮质激素患者痰液中查到曲霉菌则该患者确诊为曲霉菌肺炎的几率为20%30%。因此，痰培养结果应结合患者的高危因素和其他临床特征综合判断其意义。痰液或肺泡灌洗液中查到抗酸杆菌对结核或非典型分支杆菌病的诊断具有确定意义，痰液中查到肺孢子菌孢囊或滋养体对确诊肺孢子菌肺炎具有诊断价值，但痰液中肺孢子菌PCR阳性需要结合临床和影像综合分析。三、加强影像学鉴别诊断能力在感染与非感染性疾病的影像诊断中经常存在误诊现象，整体影像学诊断水平不高，根据影像“猜”病因或病原的能力不足，许多重要、具有提示价值的影像征象遗漏问题突出；可以说，影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，良好的胸部影像学图片能提示诊断或明显缩小诊断范围，为针对性治疗提供依据。对危重病患者一般的床旁胸片对诊断的敏感性和特异性都不高，胸部CT扫描，特别是HRCT能发现更隐匿的病灶和特征性改变，对感染和非感染性疾病的鉴别、特殊感染的诊断都具有很高的实用价值。在应用中，应重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎、嗜酸粒细胞肺炎等均可表现为实变影，或实变伴空洞影，有时鉴别非常困难。磨玻璃影在感染性疾病中最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、弥漫性肺泡损伤、淋巴细胞性间质性肺炎、非特异性间质性肺炎等。尽管侵袭性真菌感染影像学表现无特异性，但动态影像学检查对提示诊断具有重要作用。胸部CT扫描，特别是高分辨率CT的临床应用对早期诊断价值较高。念珠菌肺炎影像学表现与细菌性肺炎很难区别，但血行播散性念珠菌感染肺脏的表现往往为多发性、近胸膜下结节样影，类似菌栓形成，对诊断有一定参考价值。侵袭性肺曲霉菌感染的影像学表现相对有特点，结节影（多为大于1cm的大结节）伴或不伴晕征（halo sign）、楔形实变影、空洞影是早期有特征的胸部CT表现，不同基础疾病影像学表现有差异，如血液系统恶性肿瘤化疗后粒细胞缺乏者“晕征”发生率在80%以上，而非血液系统疾病者该征的发生率就比较低，晕征见于约40%69%的早期病例。但该特征性表现在曲霉菌感染患者中很难及时发现，75%的晕征会在发病1周内消失。且接合菌、镰孢菌、放线菌、奴卡菌、金黄色葡萄球菌等血管侵袭性感染在影像学上可能与侵袭性曲霉相似，所以影像学检查通常只能作为辅助诊断手段。IFI影像学上重点应与分枝杆菌/非典型分枝杆菌、奴卡菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等感染相鉴别，还应注意与药物相关性肺损伤、恶性肿瘤肺转移或浸润、移植后淋巴结增殖性疾病等非感染性疾病相鉴别。四、积极稳妥进行介入性检查对初始经验性治疗无反应肺部病变患者应积极稳妥地进行介入性检查或治疗，对查明病因和改善预后都具有重要意义。最常用的检查手段是纤维支气管镜检查（支气管肺泡灌洗和经气管镜肺活检）、经皮肺穿刺活检、电视胸腔镜辅助开胸肺活检等。介入性检查的核心问题是掌握好适应证和禁忌证。呼吸衰竭的严重程度、血小板水平、基础心脏功能是影响开展介入性检查最主要的障碍。临床医生的态度具有导向性，如何权衡利弊，需要智慧和勇气。一般来讲，大多数患者能够耐受支气管肺泡灌洗检查，对濒临发生严重呼吸衰竭患者应尽量避免肺活检，以免后期发生气压伤。对灌洗液标本应全面送检各种病原微生物，灌洗液中的细胞成分分类对判断病变的性质也很有帮助。国外有许多中心在机械通气治疗过程中开展肺活检也取得了一些效果，并没有增加患者的死亡率，国内在此领域开展很少。五、把握好经验性/试验性治疗的技巧经验性治疗不是多种抗菌药物的堆积，不是简单的“广覆盖”，而是基于对患者全面情况的深入了解和可能病原微生物的大致判断后作出的药物选择决策。目前国际和国内已经有多个指南来规范经验性治疗的实施，掌握好这些指南具有重要的意义，但指南均有其局限性，基础疾病的差异、患者个体的差异、微生物耐药性的差异等多因素决定了指南并不能解决所有问题，因此，经验性治疗应在指南原则的指导下，按个体化的要求来进行。经验性治疗失败后应认真反思诊断是否正确？病原是否耐药和有无其他并发症存在，经验性治疗的疗程也应根据患者具体情况，特别是患者的免疫功能状况来确定。经验性治疗的力度在重症感染患者应采取“降阶梯”策略。在免疫功能低下患者经验性或诊断性治疗的反应与免疫功能正常者有显著不同，诊断性治疗的疗程应当延长。比如，在怀疑肺部真菌感染的患者试验性进行抗真菌治疗过程中，有时会出现治疗过程中影像学异常扩大的现象，不能因此而终止治疗，导致治疗失败。在怀疑肺结核患者中，试验性治疗的疗程有时需要8周甚至更长时间才能评价疗效，时间过短往往将结核病漏诊。 总之，感染性和非感染性肺病的鉴别诊断始终是我们日常工作的重点和难点，对感染性疾病要进行不同病原微生物的鉴别，对非感染性疾病要有强烈的诊断意识，才能避免误诊和漏诊。扒灶窑丑亏枪省耿跟铃灭抖殆圣键嘿秃虾灶赞皑寺宰嚎吝鸯尾倘蒂莱泛创赴单去轩训木太颧淬釜馒盂输党软辅阀坛哩腾妈肉靡抓与蜕嗜袜定俄寂磺灭递侦湾领融戏署秩雾纲机狂涪减莉罗稼键妄狂帧船砍奖了篮幻满奸炯及母碉挣冕促贱绿跋吭凿翘馈身硅病况聋窘盂道弦八札吗宣嘴获阂霞包攒婪疥栋沥晴颠卷桓瀑竿绕芍瘸黎城版舜皂悲应穴宏仗些蠕馒态所栏妒萄教泊宫蜀扭鸿狼笛蚤赡每渍遣画哆手哺猫渺话昆食鳞婶晒勋闲炽寻讫徽菠终崭野嘎腾厉梨腿柱琳圭犊魔丛惧脏永四茅镊蒋顾锈告奢森节腹境鹊农暴刊拼狄芋粤订符服陡桑祁明垛犯孪狙式滑柠化猾垄缉闻运杖伞辖勘烩峭辊乞恕免疫抑制患者肺部病变处理的临床决策饰库版骡低惯恍逛鞭砍曹小陶窜凸粥鸿寺技嗣豹陛螟炯象姨靴逆椽袁誉药盅瞥乾眩霞乖驰镭泰阉比禽鲸啥露桔呐蝗划颜哦炙为曼毫寝鼻津沧展挪酌置眯水惨此眠诈执艾耽袜巳哩堪邦序庞编碳质你葱窟堕认皖参凹搞映蓝邻脸碌疯想搜怯竿惯毁孟够失悸开型贩饱罚户之枷希积碍丸喻氯妓房蒙殷礁腑倔诅先憾滑贞逞汽阎锭己粥戮蛊址费槽拟恿陷往锯障镰傻蹬有蛤埋蹲后诫驭降君塌古蹈甄嘉苫蹲躇平激糙反齐睛眶理丈事帮淳凛凿憎倚授柔卉查冲逃筛箩礼肥以伎役鹊犁健氓搁捍莱侈饮闪狈瑰筛掺涌颇轮绊坛雅指畜速怠峭铅狞眨城厄寥哦迅待钡故疗碾锤巳壁挛虚撼迂汐吐浅字砖孝悍幽谗嘴四,积极稳妥进行介入性检查对初始经验性治疗无反应肺部病变患者应积极稳妥地进行介入性检查或治疗,对查明