毕业设计-上消化道出血引发低血量性休克的护理计划.doc

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目：上消化道出血引发低血容量性休克的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010538 班 级： GH13305 指导老师： 王萍 日 期： 20151101 二零一六年三月制学生姓名肖妮专 业护理学 号201308010538性 别女班 级GH13305毕业设计时间20151101电 话QQ号大学城空间号4300001902376402指导老师王萍电话QQ号大学城空间号毕业设计题目上消化道出血引发低血量性休克的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度朱*男79岁工人汉族已婚初中家庭住址广东省广州市天河区员村二横路*案例陈述 朱*，男，79岁，反复上腹疼痛6年，呕血半天。现病史:患者6年前无明显诱因出现反复上腹部疼痛，为阵发性隐痛，空腹及夜间明显，餐后可缓解，曾与外院胃镜检查：十二指肠部溃疡。给予治疗（具体不详）后缓解。半年前与华侨医院就诊，考虑缺铁性贫血，查胃镜，肠镜，腹部CT未见异常。患者半月前腹痛再发，性质同前自行服用胃药（具体不详)后无缓解，起病前有服用止痛药（具有药物名称，剂量不详），今日上午有呕吐咖啡色胃内容物一次，量约700ml，伴有头晕，心慌，气促，有视物模糊。呼叫120送入我院急诊，进院后再次呕吐暗红色胃内容物一次，量约500ml，急查血红色素37g/L，呕吐物潜血（+），多巴胺维持下血压80/60mmHg，起病以来，精神，食欲，睡眠差，近两天家属诉无大便，小便正常，近期体重无明显改变。 既往史:既往身体健康，否认高血压，糖尿病史，否认肝炎，伤寒，结核等传染病，否认外伤史，手术史，否认输血史，否认药物过敏史。家族史：家族中无相关疾病记载，否认传染病及遗传病史。婚育史：已婚已育，配偶及子女身体健康。个人史：原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水，疫源接触史，无放射性物质，毒物接触史。入院体格检查：体温：37度，脉搏112次/分，呼吸：25次/分血压：80/60mmHg。神志恍惚，营养一般，皮肤弹性正常，呼吸急促，口唇稍有发绀，胸廓正常，无畸形，心搏正常，无心包摩擦感，心界无扩大，心率112次/分，心律齐，腹部平坦，呼吸运动正常，无皮疹，条纹，疤痕，包块，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛，无反跳痛，腹部肿块未触及，肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，5次/分。无震水音。患者入院以来无体重明显变化。辅助检查：胃镜检查：胃镜检显示胰腺溃疡，十二指肠球部出血。 动脉血气分析：氧分压6.0KPa. 实验室检查;. 临床诊断：上消化道出血（十二指肠球部）引发低血容量性休克主要健康问题1组织灌流无效（外周）2：清理呼吸道无效3;意识障碍。4：体液不足。5活动无耐力。6：体温过低。7：知识缺乏。护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施 组织灌流无效（外周）3小时内改善灌流不足情况迅速扩充血容量，遵医嘱使用血管扩张剂。 清理呼吸道无效一周内患者PaO260mmHg,SaO2在95%100%，患者呼吸困难缓解。1：环境温度，湿度适宜，空气洁净，患者半坐卧位。2：密切监测患者生命体征，观察病人呼吸是否顺畅，血氧饱和度是否正常，发绀是否缓解。3：用药护理;遵医嘱给予升压药，扩容等药物，观察其疗效与副作用。4：氧疗：遵医嘱于中流量吸氧。5;呼吸肌功能的锻炼：进行腹式呼吸，缩唇呼吸，吸气阻力器呼吸锻炼，帮助患者有效咳嗽，排痰，帮助患者拍背，翻身。意识障碍 3天内恢复患者意识，1：给患者进行GCS评分，监测其生命体征，随时报告医生患者病情。2:给患者家属做环境介绍，病情交待，缓解家属焦虑心态3：对躁动患者于约束带约束，告知家属并与其沟通其必要性。4：对患者肢体进行被动运动，促进其肢体血液循环，预防静脉血栓。5：预防肺炎及压疮，定时与患者进行翻身拍背。体液不足迅速补充体液，扩张血容量，2小时内缓解血容量不足的危险1：密切关注患者生命体征。血压低至95/60mmHg则报告医生并配合医生进行抢救。2：严密监测其出入量并记录，有异常则报告医生。3：补充体液，扩充血容量遵医嘱使用升压药物并记录。活动无耐力3周内患者可正常进行日常活动，活动后不感到疲惫，活动耐力提高。1：予患者半坐卧位，穿宽松衣物 ，避免患者有压迫感。2：呼吸迅速，指导患者做缓慢呼吸，闭唇呼吸，训练呼吸肌，鼓励帮助患者有效咳嗽咳痰。3：合理安排患者休息与活动时间，调整其生活方式，有计划的增加患者的活动量，增强其活动耐力。体温过低1天内患者体温恢复正常1：观察病情，监测其生命体征和体温，观察患者是否出现上消化道出血的早期症状，发现异常报告医生。2：升温：使用热毯，遵医嘱给予升温措施。3：休息，绝对卧床休息，平卧或抬高下肢