心衰及其护理课件

心力衰竭,定义： 是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和/或肺循环瘀血为主要表现的临床综合征,分类 根据其发展速度可分为急性、慢性，慢性常见 根据发生的部位可分为左、右、全心衰 根据有无舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性,基本病因 包括两个方面 原发性心肌损害 缺血性心肌损害：如冠心病 弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病 代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等 心脏负荷过重 前负荷过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病如甲亢、贫血 后负荷过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等,诱因,感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见 心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动 血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快 生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张 妊娠和分娩：使心脏负荷加重 治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等,发病机制,1.Frank-starling机制 2.神经体液的代偿机制：交感神经兴奋性增强，肾素一血管紧张素系统（RAS）激活。 3.心肌损害与心室重构,临床表现,左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 心功能分级,左心衰竭的表现,肺循环瘀血的症状 主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘 咳嗽、咳痰和咯血： 心排血量降低的症状 如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等 体征 （1）原发病的体征；（2）心脏体征：心脏增大；心脏奔马律；P2增强；肺部的体征。,右心衰竭,主要表现为体循环瘀血的症状和体征 症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等,体征： (1)颈静脉征 颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性 (2)肝大 心源性肝硬化，黄疽及大量腹水。 (3)水肿 胸腔积液 (4)心脏体征 右心室扩大、三尖瓣返流性杂音,全心衰的临床表现,此时左右心衰的表现同时存在 继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻,图,图,心功能分级,根据纽约心脏病协会（NYHA）1928年制定的，美国心脏病协会（AHA）1994年修订的标准，将心功能分为四级,级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛 级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起 上述症状 级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动可引起 上述症状 级：不能从事任何体力活动。休息时可有症状，体力活动后加重,辅助检查,X线检查：心脏的外形和各房室的大小，有助于原发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象 超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。 心-肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量 有创伤性血流动力学检查 放射性核素检查,治疗原则,积极治疗原发病 稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等 缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等,治疗的目的,纠正血流动力学异常，缓解症状 提高运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率,治疗措施,病因治疗： 基本病因的治疗； 消除诱因。,减轻心脏负荷 休息 限盐/钠 利尿 扩血管 增加心排血量 洋地黄 非洋地黄正性肌力药物 其他,护理,常用的护理诊断： 气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关 体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关 活动无耐力：与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒,其他护理诊断,1、有皮肤完整性受损的危险： 与卧床时间长、水肿严重、营养不良有关。 2、焦虑： 与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关。 3、营养失调：低于机体需要量 与胃肠淤血、腹胀、长期食欲下降有关。,护理措施,1、休息：是减轻心脏负荷的重要方法；休息的方式和时间需根据心功能情况安排 体力休息原则 级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。 级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。 级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。 级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病情好转后活动量逐渐增加。,2体位,根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位 轻度心力衰竭：头高位睡眠 严重：半卧位或坐位 急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂,如何选择,3、饮食护理 原则：低热量、低盐、高维生素清淡的食物,限盐/钠,根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果 重度心力衰竭：限制钠盐在0.51.0g（相当于食盐12g） 轻度心力衰竭：限制钠盐在23g（相当于食盐46g) 如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入,如何使病人接受限制？,4 O2,调节 一般病人：低流量25L/min吸氧； 急性肺水肿病人：高流量68L/min，并加以湿化 肺心病病人：严格控制氧流量 观察 病人神志、缺氧纠正程度和临床症状改善情况 保证吸氧管道的通畅，维持呼吸道的通畅,如何调节,观察内容,5治疗配合,使用血管扩张剂 使用利尿剂 使用洋地黄制剂,血管扩张剂,作用： 扩张容量血管，减轻前负荷 扩张动脉，降低后负荷 降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能 常用药物： 直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等； ACEI：卡托普利、依那普利等； 钙桔抗剂：硝苯地平等,利尿,1）安排给药时间，以早晨或上午为宜 2）严格记录出入量，体重和水肿变化 3）密切观察不良反应 4）观察利尿剂效果，每日尿量少于500ml，说明利尿无效。每日尿量大于2000ml，说明利尿效果好，同时体重也应减轻,洋地黄类药物,作用：正性肌力作用；抑制心脏传导系统；兴奋迷走神经。 适应症：中、重度收缩性心衰；心房颤动伴心室率快速者特别有效。 影响因素：老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低钾血症、肾功能减退等敏感,洋地黄类的毒性反应： 胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐 神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视 心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最为常见,洋地黄中毒的抢救配合,立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂 低钾：补充钾和镁盐，口服或静脉 治疗心律失常 快速心律失常：苯妥英钠和利多卡因 慢性心律失常：阿托品 一般不需要临时起搏器,洋地黄类药物的病人护理,给药前：仔细了解病人的基本临床资料 观察心力衰竭症状和体征改善情况 观察是否出现洋地黄中毒表现 每次给药前测量心率和心律 如果成人心率低于60次分，儿童低于100次分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒 识别易导致洋地黄药物中毒的因素 教育病人自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药,保 健 指 导,1积极治疗原发病和诱因 2注意饮食 3合理安排活动与休息 4遵医嘱用药 5教育家属给于积极支持 6定期门诊随访,急性左心衰,1.病因 （1）急性心机梗死及其并发症 （2）感染性心内膜炎致瓣膜装置损害 （3）其他 血压急剧升高，输液过多过快,护理观察急性肺水肿表现,严重呼吸困难，频率3040次/min，端坐呼吸 咳嗽，大量白色或粉红色泡沫样痰 烦躁不安、恐惧 面色灰白或发绀、大汗、皮肤湿冷 两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部舒张期奔马率，P2亢进,护理措施（抢救配合）,1体位：坐位或半坐位，两腿下垂 2纠正缺氧： 鼻导管或面罩给予 高流量氧气，68L/min 酒精湿化 机械辅助呼吸：PaO2不能维持在60mmHg以上 3吗啡： 扩张动脉 镇静作用 35mg静脉推注，于3min内推完 副作用有呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐 出现呼吸抑制时用吗啡的拮抗剂纳洛酮,护理措施,4快速利尿：呋噻咪，2040mg，IV 5快速洋地黄制剂： 6氨茶碱： 心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时可应用 磷酸二酯酶抑制剂 正性肌力，扩张外周血管和利尿作用 0.25g用葡萄糖水稀释后静脉