重症医学科医疗质量安全管理考核细则(2014年版).doc

重症医学科医疗质量安全管理考核细则（2014年版）考核内容分值考核要点考核方法评分方法检查情况1、科室医疗质量安全管理小组活动101、科室医疗规章制度健全，无医疗质量安全管理盲点；2、科室质量管理小组定期组织活动，及时讨论科室质量和安全问题。查看台账1、未建立科室医疗质量安全管理小组扣5分；2、未正常开展工作（每月一次）扣2分；3、无科室安全分析报告及改进措施未完成的，扣1分。2、三级医师查房制度落实101、科主任、主任医师（含副主任医师）查房一周1-2次；对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签2、主治医师查房一日1次；主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签3、住院医师查房一日2次；4、三级查房记录病程记录符合要求抽查病历、观摩查房 1、各级查房每少一次扣1分；2、三级查房记录系拷贝，无实质性差别，每次扣1分；3、上级医师72小时内未完成审签每次扣0.5分，手术记录当日未完成审签扣1分。3、医师值班及交接班制度落实101、值班医师有资质及配班符合要求；2、严格执行交接班制度，危，重，新入院，手术病人有记录、有交接班；3、值班医师对在院病人特别是对重点病人病情掌握1、询问值班医生对重点病人是否掌握2、检查交班记录本1、值班医师无资质不得分2、交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；3、当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；4、值班医师对重点病人情况未掌握扣1分；5、交接班本未记录（交班）危急值处置情况的，扣1分/例。4、重症监护患者管理151、对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估；2、严格执行患者入出重症监护病房的标准；查看病历1、未对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估的每例扣1分；2、未按管理要求执行患者出入ICU的，扣0.5分/每例3、因滞留病人而影响危重病人收住的，扣1分/每例5、会诊制度落实5 1、严格执行会诊管理规定，会诊资质符合要求2、院内会诊及时，急会诊10分钟，普会诊24小时内3、院外会诊及时办理相关手续4、会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名，会诊记录有会诊意见，会诊时间及会诊医师签名抽查病历、现场抽查1、会诊医生资质不符合要扣1分2、院内会诊不及时每次扣1分；3、会诊单书写不规范，每张扣1分；4. 院外会诊未办理手续或手续不全每次扣1分/每次。6、病历质量101、严格执行病历书写规范，无丙级病历；2、病历书写及时，能够体现核心制度的落实；3、疑难病例讨论、死亡病例讨论达100%；4、落实危急值报告制度1、每日抽查运行病历2、终末病历质检结果1、丙级病历每份扣3分，乙级病历每份扣1分；2、运行病历书写不及时，每项扣0.5分；在运行病历检查中发现无相关讨论记录，扣1分/例；3、核心制度未体现每项扣1分/例；4、院外检查获表扬的病历，加3分/例5、危急值未及时处置，扣1分/例；未及时登记危急值口0.5/例。51、当月出院病人病历归档出院后3个工作日内归档率为90%；2、死亡病人病历必须附有门诊病历；病案室统计当月出院病人病历归档时间为出院后3日内（遇节假日顺延），归档率为85%-89%扣1分；归档率为80-84%扣2分；归档率为75-79%扣3分；归档率为70-74%扣4分；归档率为69%以下扣5分。51、住院期间医患沟通记录不少于3次；2、知情同意书签署及时不缺项；3、使用高值耗材、高值药品、自费药品等需要履行告知义务兵签署书面知情同意书。抽查病历1、书面沟通记录少一次扣1分/每例；2、必须签署的知情同意书每缺少1张扣3分，签署有缺项扣0.5分；3、知情同意书内容不实或可能造成不良后果的扣5分。7、主要质量指标完成情况5病床使用率、平均住院日、出科人数、药占比查看统计报表未完成当月指标每项扣1分；超额完成指标3%奖励1分/每项8、抗菌药物临床合理使用10依据科室签订的抗菌药物使用责任状，考核评价抗菌药物的使用率；I类切口抗菌药物预防使用率；病原学检测送检率；抗菌药物使用强度医务科、药剂科考核 1、依据各临床科室抗菌药物的使用率、使用强度及病原学检测送检率控制指标，抗菌药物使用率每升高1个百分点、使用强度每升高1DDDs，各扣0.5分；抗菌药物使用率每降低1个百分点，使用强度每降低1DDDs各按0.5分的加分奖励；2、病原学检测送检率每下降1个百分点，扣0.5分；病原学检测送检率每升高1个百分点，按0.1分的加分奖励；3、手术科室I类切口抗菌药物预防使用未按规规范使用的，扣0.5分/例。4、专项检查中发现不合理使用抗菌药物的，扣0.5分/例。9、规范实施临床合理、安全输血5 1、用血合理，符合输血适应症；2、输血申请单、输血治疗同意书填写签署完整；3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的要履行报批手续；4、病历中输血量记载一致，病程记录中有输血记录，有输血效果评价以及输血反应处理情况的描述医务科、输血科考核 1、用血不符合适应症，每次扣1分；2、输血申请单、输血治疗同意书填写签署不合格每份扣0.5分；3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升未履行报批手术扣1分；4、输血量记载不一致扣0.5分；5、无输血记录和输血效果评价以及输血反应和处理情况的描述扣1分10、医患关系及医疗投诉与纠纷51、科室对不良医疗事件执行“登记和报告”制度 2、是否发生医疗纠纷与投诉；3、是否根据专业特点建立住院病人出院后随访机制医务科考核 1、未及时书面上报经核实扣1分/每例；因未及时上报造成一定后果的扣3分/每例；2、经查属于医疗缺陷的纠纷和有效投诉每例视情况扣1-3分，科主任不积极处理，视情况扣罚1-3分3、各专科建立良好的住院病人出院后随访机制并有记录，加1分；随访率80%加2分，随访率85%加3分。11、依法执业及医院指令性任务完成情况51、按照手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权开展工作2、依据法律规定开展执业活动。3、按时完成医院指令性任务医务科考核1、未经授权开展有创技术操作的扣2分2、收到执法部门查处并予处罚的，扣5分3、未按时完成医院指令性任务每次扣1分 -下面黄颜色是赠送的简历模板不需要的可以下载后编辑删除简历智联招聘男 | 已婚 | 1988 年月生 | 户口：湖南 | 现居住于广东深圳-宝安区3年工作经验 | 团员 | 广东省深圳市宝安区福永镇陈屋村2巷518101E-mail: 求职意向工作性质： 全职期望职业： 销售业务、销售管理、市场期望行业： 专业服务/咨询(财会/法律/人力资源等)、教育/培训/院校、通信/电信运营、增值服务工作地区： 深圳期望月薪： 4001-6000元/月目前状况： 我目前处于离职状态，可立即上岗职业目标喜欢营销管理类工作，喜欢有挑战的工作，大学四年一直在挑战自己，挑战自己的极限，一直在做营销的兼职，坚信“也精于勤而荒于嬉”一直严于律己，在各方面都要从严要求自己。相信自己总有一天会成功的！只有自己不敢做的，没有做不成的，做销售10分靠天，九分靠人做，市场是人做出来的。 工作经历2013/01 - 2014/04 超越电脑专卖店 | | 市场主管 行业类别：计算机硬件 | 企业性质：民营 | 规模：20人以下 | 职位月薪：4001-6000元/月工作描述：在各工业区和住宅小区做广告宣传为店铺销售做铺垫，并且为各用户提供售后维护工作。2011/06 - 2012/11 衡阳市教育培训学校 | | 销售主管 行业类别：教育/培训/院校 | 企业性质：民营 | 规模：20-99人 | 职位月薪：2001-4000元/月工作描述：为学校制定招生计划，带领招生专员在各社区以及学校周围做广告（包括粘贴墙体广告，入户拜访宣传）开展招生工作，定期到中小学校门口驻点宣传，联系各学校任课老师开展招生工作。项目经验教育经历2007/09 -2011/06 在校学习情况曾获 院校级三等奖 在校实践经验2008/03 - 2010/10 大学生英语周刊衡阳市推销员到衡阳市区域经理 *2008年推销员，在学校新生开学期间向学生和家长推销学生英语报*2009-2010年学生英语报衡阳地区区域经理，负责在衡阳各高校组建团队销售学生英语报，