《医院核心制度》doc版.docVIP

医疗核心制度目录1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、死亡病例讨论制度5、危重病人抢救报告制度6、会诊制度7、手术分级管理制度8、术前讨论制度9、查对制度10、值班交接班制度11、手术制度12、诊疗操作技术准入管理制度13、分级护理制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室（住院病人入院时，收治医师为首诊医师）。二、首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等诊疗活动负责。应热情接待，详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录于病历中。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊，不得以任何理由推诿患者。三、首诊医师诊查患者后，认为确系他科疾病，在进行必要的紧急处理并认真书写病历后，可提请有关科室会诊，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂，涉及多科疾病，须报告上级医师协助处理，同时报医务科或医院总值班组织会诊。被邀科室会诊人员应在10分钟内到位会诊，并写好会诊记录。如确需转科诊治，应妥善安排好相关工作，保障患者转诊安全，严禁相互推诿患者。在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责，及时完成患者的病情记录，向接收科室医师交接病人。四、对急、危、重患者，首诊医师负责及时实施抢救，报告医务科（节假日和夜间报告院总值班），申请会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室及个人不得以任何理由推诿或拒绝。危重症患者如需检查、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。需转院者应经科主任会诊后，报医务科或总值班同意，联系好接收医院，由首诊科室安排好医务人员陪同转诊。五、首诊医师应严格执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，对发现传染性疾病和突发公共卫生事件应及时登记、报告、转定点医院归口治疗，但对危、急、重传染病患者应就地隔离、抢救，并向相关部门报告，待患者病情稳定后再及时转诊定点医院。发现孕产妇、 5岁以下儿童死亡及出生缺陷，应按相关要求报告、登记。 六、首诊医师下班前，应将患者移交至接班医师，把患者的病情、检查结果及需注意的事项交待清楚，并认真记录在交接班记录本上，同时应和接班医师一起向病人做好解释、告知工作。三级医师查房制度 一、医院实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 （一）主任医师(副主任医师)查房每周l2次； （二）主治医师查房每日1次； （三）住院医师对所管患者实行24小时负责制。每日查房不少于3次。国家法定节、假日，每日上午主管医师查房1次。 二、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；危重患者入院24小时内应有副任医师或科主任以上人员查房。 三、主治医师除每日例行晨查房外，下午也要巡视病房，了解所管病员的病情变化，及时处理，并做好病历记录。 四、手术患者术前、术后应有手术医师、麻醉师查房。对危重病员及术后患者，住院医师应加强巡视，观察病情变化、及时处理，并及时向上级医师报告。五、各科值班医师负责本科所有病人中午、夜间、节假日的急诊查房。住院总医师每晚应带领值班住院医师和实习医师进行夜查房。六、上级医师查房要求； （一）提前选好病人，完成例行查房，做到看患者、看病历、看文献。主管医师及实习医师应系统掌握所管患者的病情及有关检查结果，报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据病情做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示；（二）按照报告病历、询问检查患者、讨论三项程序，达到明确诊断、确定治疗方案，检查医疗及护理工作质量三个目的；（三）结合病例进行教学时应注重培养下级医师的独立思考能力；（四）体现一高（查房质量高），三严（严格要求、严密组织、严谨态度），四细（询问细、检查细、分析细、处理细）。查房时，保持病室安静，不准会客，不接私人电话；（五）主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加，护士长应随同科主任查房，注意有关医护配合及护理方面存在的问题；（六）医疗查房一般在上午进行，时间应控制在两小时左右（教学查房例外）。七、三级查房内容（一）科主任、主任（副主任）医师：审查新入院、疑难、危重患者的诊断、治疗计划；对诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作及重点示教，纠正不规范操作；倾听患者的陈述，征求对医疗、护理、饮食等的意见；决定患者会诊、转院等； （二）主治医师：对所分管的患者进行系统查房，尤其对本组的新入院、重危、疑难、治疗效果不佳的患者进行重点检查，了解病情变化；听取医师和护士的汇报；倾听患者的陈述，并征求对医疗、护理及服务等方面的意见；检查病历并纠正其中错误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定患者出院。除医疗巡视病人外，还可按“三基要求，结合具体患者，对住院医师作必要的专题讨论、示范及考核；（三）住院医师：对所管患者逐一查房，重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；询问病史、观察病情变化，进行必要的体格检查、分析辅助检查报告单，了解病情变化，提出进一步检查或治疗意见；加强医患沟通，主动征求患者对医疗、护理和生活等方面的意见；下达医嘱，并核查执行情况；及时正确书写医疗文书。疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难危重病例、住院三天诊断不明、治疗效果不佳的病例，应由科主任或主任(副主任)医师主持科内疑难病例讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 二、讨论时本科室全体医师和责任护士参加。由主管医师及实习医师准备资料，报告病历，提出分析意见和讨论目的。参加人员认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊疗方案。讨论的详细经过按要求记录于疑难病例讨论记录本上，记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术、职务、参加人员签名，病情摘要及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。讨论最终结论意见经整理形成疑难病例讨论意见，记录于病程记录中。三、如本科室经讨论后仍不能确诊或确定诊疗方案时，应由科主任邀请相应会诊。 四、疑难病例讨论后应由主管医师向患者或其法定代理人、被授权人、监护人告知，进行沟通，做好沟通记录，征得患者对诊断治疗的配合。死亡病例讨论制度 一、适用于医护人员对住院期间死亡病例的管理 二、死亡病例讨论是对死亡住院患者，在住院期间的诊断和治疗经过进行全面、系统、客观的分析和科学审查，总结经验教训，以达到不断提高诊疗水平的目的。 三、死亡病例讨论一般应于患者死亡后一周内进行。特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论；申请尸检病例的讨论在出尸检报告后一周内进行。 四、死亡病例讨论由科主任或主任(副主任)医师主持，本科全体医护人员和相关人员参加，对少见病、疑难病、具有科研、教学价值的病例以及可能出现医疗纠纷的死亡病例，讨论时应请医务科、护理部负责人参加，必要时请分管院领导参加讨论；特殊病例可由医务科组织全院临床病例讨论。 五、讨论由主管医师准备资料并由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等，死亡讨论内容包括诊断、死亡原因、治疗和护理等方面应吸取的经验教训等；讨论的详细经过按要求记录于死亡病例讨论记录本上，记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，讨论意见经整理后形成死亡病例讨论最终的结论性意见，记录于死亡记录中。危重病人抢救报告制度 一、制定医院各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 二、突发的危重、严重合并症的患者应及时电话通知医务科或院总值班，下病危医嘱，发出病危通知单并签字(抢救时可先口头告知)，交病人或家属一份，另一份归入病历保存。 三、对病情危重患者应积极进行救治，实施抢救的同时，应及时与患者家属进行沟通，告知患者病情、采取的抢救措施，可能发生风险、不良后果、预后及费用等，做好医患沟通记录，签署知情同意书。 四、在抢救中，各级医护人员应本着高度认真负责的精神，严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误，做到观察细致、记录完整，抢救小组成员分工明确，履行相应职责，医护人员要密切配合，危重患者紧急抢救情况下应启用手写病历，医师可使用口头临时医嘱，执行前护士要重述，实施时双人核查并签名，口头医嘱执行后按规定及时补录并签名。抢救过程中尽量做到实时记录，记录时间应具体到分钟；未能及时记录的，主管医师或值班医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，完善电子病历档案，并填写抢救登记本。 五、抢救工作正常上班时间由主管患者的医疗组三级医师负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术或出诊等)由值班一、二、三线医师负责；重大抢救应由科主任、医务科主任或医院急救小组组长组织进行救治。在院内的抢救小组成员接到呼救通知后原则上应在10分钟内到达抢救现场；未在院内的抢救小组成员接到呼救通知后原则上应在20分钟内到达抢救现场。六、危重病人抢救治疗中，凡有“急”的签署，应畅通“绿色通道”，各辅助科室及其他有关部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误抢救工作。七、急救用品必须实行“五定”：即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，且处于功能状态并每班交接清楚。八、实施抢救中需手术、输血、特殊检查及治疗等，原则上应及时签署知情同意书。患者或家属（或关系人）无法签署意见时，应向医务科和院领导报告，经院领导授权后由医务科主任签字方可执行；紧急情况可先救治，再汇报。 九、发生3例及以上大量患者及孕产妇急救时，应立即向医务科或医院总值班报告，组织医院急救小组成员开展救治，同时按照相关制度逐级上报。会诊制度 一、会诊分为急诊会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊。 二、邀请和被邀请会诊的科室主管医师应填写会诊申请单会诊记录，会诊时必须有主管医师陪同，主管医师不在时，住院总医师陪同。会诊医师应按病历书写基本规范要求在会诊申请单会诊记录上书写会诊记录(会诊时间应记录到时、分)，提出明确诊断意见，若因病情复杂不能提出明确诊断治疗意见时，应及时提请上级医师复诊，会诊申请单会诊记录随病历保存。三、急诊会诊：可以电话通知相关科室，随即补送会诊申请单/会诊记录，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。此类会诊应由应邀科室值班医师承担，值班医师因特殊原因不能完成会诊时（如手术、抢救患者等），应负责指派二线医师前往。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助治疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，上级医师同意，填写会诊申请单/会诊记录，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室科主任应在24小时内指派主治以上医师进行会诊，如遇疑难病例，应及时请本科上级医师前来会诊，会诊后必须在病例或会诊申请单/会诊记录中书写会诊意见。各科室送出会诊单时应在会诊登记本上登记，由接到会诊通知单的科室医师、病房办公护士或值班护士在会诊登记本上签字并注明收到时间，以备查。五、院内会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行院内会诊。院内会诊由会诊科室主任提出，主管医师填写会诊申请单/会诊记录，提前将会诊日期、会诊病历摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科同意或由医务科指定。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，分管院领导和医务科主任原则上应该参加并作总结归纳，力求明确统一诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 六、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定(卫生部42号令)有关规定执行。 （一）若院内会诊医师不能解决的疑难病例，由科主任提出院外会诊申请，主管医师应向患者告知院外会诊目的、会诊费用和相关事宜，征求患者同意后，填写好会诊邀请函，科室主任签名后提交医务科审批，科室做好会诊前的准备，医务科审批同意后，由医务科与有关单位联系，确定会诊时间。（二）会诊由申请科室科主任组织，必要时医务科派员参加，主管医师认真做好会诊记录，应邀院外会诊医师应在病历或会诊申请单会诊记录中书写诊疗意见。（三）院外会诊也可经医务科同意备案后，将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊或远程会诊，或由科室医务人员携带病历，随同病员到院外会诊。（四）院外会诊应向患者告知会诊目的、会诊费用和相关事宜，并由患者或代理人签字确认。（五）我院承担院外会诊时，必须有请求医院的会诊邀请函或传真件，由医务科指派本院副高以上专业技术职称的医师前往并登记备案，在院外会诊或手术过程中若有意外情况发生，回院后应及时向医务科和分管院领导书面汇报。手术分级管理制度 一、本制度适用于本院执业医师及来院进修执业医师。 二、实施手术分级管理，专指临床科室在常规条件下开展的手术项目。 三、紧急情况下为抢救患者生命所施行的手术，应执行医院首诊负责制度和危重患者抢救制度，由现场抢救指挥决定术者及助手。 四、执业医师单独进行手术操作前，需经科室考核合格并经医务科批准后，方能独立施行。五、常规情况下，由科主任或科主任指定的副高以上医师对科室的医师进行手术操作考核，科室应将该项工作纳入住院(专科)医师规范化培训内容、基础医疗质量和医疗安全管理。六、临床医师分级： (一)住院医师： 1、低年资住院医师：获得执业医师资格3年以内的医师； 2、高年资住院医师：获得执业医师资格3年以上的医师。 (二)主治医师： 1、低年资主治医师：晋升主治医师三年以内的医师； 2、高年资主治医师：晋升主治医师三年以上的医师。 (三)副主任医师： 1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内的医师； 2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上的医师。 (四)主任医师。 七、手术分级：根据手术过程的复杂性和手术技术难度的高低，把手术分为四级(见附件)： 级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术； 二级手术：手术过程不复杂，有一定技术难度的各种中等手术； 三级手术：手术过程较复杂，有技术难度的各种大手术； 四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种重大手术(含疑难、科研项目及新开展手术)。 八、各级医师的手术范围 (一)低年资住院医师：逐步开展并熟练掌握一级手术。经科主任同意后在上级医师指导下，可担任部分二级手术的术者和助手、三级手术的助手； (二)高年资住院医师：熟练掌握一级手术，经科室考核合格并经医务科批准后，方可独立担任部分二级手术的术者。并在上级医师指导下，担任部分二、三级手术的术者和助手； (三)低年资主治医师，掌握并开展一、二级手术，科室考核合格并经医务科批准后，可担任部分三级手术的术者和四级手术的二助以下助手； (四)高年资主治医师，熟练完成一、二级手术，科室考核合格并经医务科批准后，可担任部分三级手术术者和四级手术二助及以上助手； (五)低年资副主任医师：掌握并开展一、二、三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术； (六)高年资副主任医师：熟练完成一、二、三级手术，在主任医师参与下，开展四级手术； (七)主任医师：熟练完成各级手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术； (八)实习医师，只能在带教老师的指导下，承担一级及部分二级手术助手； (九)有执业医师资格的进修医师,手术范围同低年资住院医师，但必须在本院上级医师的指导下进行手术操作； （十）具有一定专业特长和实际操作水平的住院医师或低年资主治医师，经科内考核，报医务科批准后，可以越一级实行手术； (十一)外院医师来院参加手术者、异地行医及会诊手术必须按中华人民共和国执业医师法及医师会诊有关规定执行。 九、手术审批权限： (一)一级手术：原则上由主治医师以上医师签字批准； (二)二、三级手术：原则上由科主任或科主任授权的副主任以上职称医师审批； (三)四级手术：经科室术前讨论或院内会诊讨论，经科主任、医务科审核签字后，方能组织实施； (四)特殊手术：还需报主管院领导审批。 (五)节假日、夜班急诊手术，由当天值班二线或三线医师审批； (六)为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度，各手术科室应严格执行各级医师手术范围的规定，各级有审批权限的医师根据规定审批参加手术的术者和助手名单，并以在“术前小结”中签字确认审批生效；三级以上及特殊手术应填写手术审批单。 (七)手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术；手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术；如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导； (八)除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术； (九)新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书； (十)对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任，对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。 术前讨论制度 一、择期手术术前平均住院日少于3天，每例手术均应有术前小结。 二、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术(部分三级、四级手术)、有严重合并症、并发症病例、特殊病例(重要领导、纠纷病人等)，必须进行术前讨论。 三、术前讨论一般由病人所在科室科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加，分管院领导、医务科工作人员必要时可参加讨论。四、讨论内容包括：术前诊断及其依据、手术适应证、禁忌症、手术方式、手术人员资格及安排、手术要点、路径及注意事项、手术可能发生的意外及其预防措施、术前准备情况、是否履行了手术同意书等相关签字手续(需本院主管医师与手术医师负责谈话签字)及审批手续、麻醉方式的选择、手术室的配合要求、是否备血、预防性应用抗菌药物、患者心理状况与要求、术后注意事项、护理要求及准备情况、手术相关经费准备情况等，讨论情况详细记入术前讨论登记本，并将综合意见及时记入病程记录。 五、危重、疑难手术应有麻醉科、手术室、药房等相关科室会诊，应提前23天邀请有关科室人员会诊，并参加术前讨论。 六、术前讨论原则上应在手术日24小时前完成，急诊危重手术例外，讨论结束后必须由手术者及或麻醉医师与病人或家属沟通，按照讨论意见完善术前相关准备和告知工作，做好记录。查对制度 一、医嘱查对制度 1、开医嘱、处方时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。3、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行前护士要重述，实施时双人核查并签名，并暂时保留用过的空安瓿，抢救结束后经双人核对无误后再弃去。5、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对并签名。6、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。二、服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置必须严格执行“三查十对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、有效期、时间和用法。一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。2、备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清楚、不完整者，则不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，如果是婴幼儿用药需询问父母过敏史。使用高风险药品（高浓度电解质、肌松剂、毒精麻药品、细胞毒性药品等）时，用前须双人核对并双签字，用后保留安瓿备查；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。三、血库及输血查对制度1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次； 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和量、血液质量、血液有效期等，双方共同签字后方可发出。 3、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查十对； “三查：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常； “十对：对病人姓名、性别、床号、住院号、血瓶(袋)号、血型、血液有效期、交叉配血试验结果、血液种类、剂量。 4、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查十对”，确认无误后进行输血，并两人签名； 5、输血完毕后，医护人员将输血记录(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天，统一处理。 三、手术室安全查对制度严格执行卫生部手术安全核查制度，确保医疗安全。1、核对病人：依次核对患者身份（科室、床号、病案号、姓名、性别、年龄、）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（1）接病人之前，与病房护士查对。 （2）进入手术间之前，与巡回护士查对。（3）麻醉实施前、手术开始前和手术结束后病人离开之前，分别由麻醉医生、手术医生和巡回护士共同查对并在手术安全核查表上签字。2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、完整、适用。3、手术物品查对：（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。 （3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。 4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。 四、检验科查对制度 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的； 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量； 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符； 4、检验后，查对目的、结果： 5、发报告时，查对科别、病房。 五、病理科查对制度 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液； 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量； 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断； 4、发报告时，查对单位、姓名、性别、联号。六、放射科查对制度 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的； 2、冶疗时，查对科别、病房、姓名、部位，条件、时间、角度、剂量； 、 3、发报告时，查对科别、病房、姓名、性别、联号。 七、理疗科查对制度 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤； 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数； 3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常； 4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 八、超声波、心电圈、脑电图等检查查对制度 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的； 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检 查结果； 3、发报告时查对科别、病房、姓名、性别、联号； 九、药房查对制度 1、配方时必须“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断； 2、发药时，查对患者姓名、药名、规格、用法、用量、标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期，并向患者交待用法用量及注意事项。 十、供应室查对制度 1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求； 2、器械、敷料消毒灭菌完毕后，查对是否注明失效期，并在固定位置放置； 3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期； 4、收器械时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。 5、 一次性医疗用品入室时应查对名称、规格、数量、有效期、失效期、外包装足否完好，交接、发放时实行双签字。 十一、其他科室亦应根据上述要求制定本科室的查对制度并做好相应的查对工作。值班、交接班制度为了督促值班医师、护士坚守岗位、履行职责，保证医疗护理工作的持续正常运行。根据医院实际工作情况，制定本制度 一、临床各科室病房室病房实行昼夜值班制度。病区及急诊科医生均实行24小时值班制，护士实行夜班制。值班人员应按时接班，坚守岗位、履行职责，保证医疗、护理工作的持续正常运行。 二、各科室医师、护士在下班前将危重患者及当日手术患者的病情变化、诊疗措施和处理注意事项记入交班薄，并进行床旁交班。双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。 三、日间日常医疗工作由各医疗组承担，值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察。及医疗措施的记录。夜间值班医师应负责新入院患者、急诊手术患者、危重抢救患者的病历书写、四、值班医师遇到危重、疑难患者时，应严格执行三级医师负责制，立即请示上级医师协助诊治处理，必要时可通知经治医师到场参与诊治。 五、值班住院医师应坚守工作岗位，夜间应逐一巡视病人，受护理人员邀请时应立即前往诊视。同时应协助值班护士做好病室管理工作。如因医疗工作需要离开值班岗位时，必须由住院总医师、其他医师或二线医师到位替补岗位责任。并向科主任报告。 六、临床科室应设一线、二线、三线值班。一线值班医师必须在医院值班。二、三线值班医师可住家中，但须保持通讯畅通，接到电话20分钟内到医院。因特殊情况不能设立二线、三线值班的科室，须书面报请医务科及分管院领导批准、备案。 七、一线值班医师为取得医师资格的住院医师及主治医师，三线值班人员为经医务科批准的科主任或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。一线、二线、三线值班医师应履行相应的住院医师、主治医师、副主任(主任)医师职责确保值班期间医疗安全。 八、临床护理单元夜班实行上下夜两班工作制度，上夜(16:30一次晨0:00)；下夜(0：O08：30)。一线值班护士由具有执业资格的护士担任。各科护士长、骨干护士参加由护理部安排的二线值班。一、二线值班护士必须在医院值班。值班护士要掌握病员的病情变化，严密观察危重病员，按时执行各项医嘱和护理工作，负责接待新入院患者，填写值班记录。 九、各临床科室每日晨八点集体交接班一次。全体医护人员参加，由值班护士和医师报告值班24小时病区工作情况。重点为新入院、危重、手术前后、特殊检查的患者病情变化，一般不超过十五分钟，并向接班护士或经治医师床旁交待危重患者情况及尚待处理的工作。十、各科每周组织一次大交班，重点对疑难、危重患者、科室运行管理问题进行交接。手术制度 一、凡需要进行手术治疗的患者，应尽可能明确诊断，严格掌握手术指征，完善术前准备，与患者或被授权人、代理人沟通情况，决定手术方式、麻醉选择、参加人员及具体分工。手术前主管主治医师应亲自向患者家属交待有关事宜并征得同意，填写好手术同意书等法律文书。二、手术病例均应认真书写术前小结，按照术前讨论制度及手术分级管理制度完成术前讨论和手术审批。 三、手术前一天手术医师应填好手术通知单，做好登记并于下午3点前送至手术室，手术人员应在登记本上签收。主管医师应开好手术医嘱，主刀医师术前一天应有查房记录，检查术前准备情况。四、手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与手术室护士长联系；急诊手术自送达手术通知单后30分钟内施行。 五、做好查对工作，严格实施手术安全核查制度及流程。 六、严格执行麻醉操作规程、医院感染管理制度、消毒隔离制度和手术室规章制度。 七、术前用药应在患者进入手术室后，麻醉医师根据病情需要给予。重大手术应与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。 八、麻醉中严格执行一名麻醉医师负责一台手术麻醉，麻醉师执行四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范(试行)，麻醉中认真仔细进行操作，严密观察病情变化，做好术中监测和麻醉管理，出现意外或病情异常变化时，负责急救与复苏、呼吸管理、呼吸循环功能维持等，并全面、清晰、准确、真实填写麻醉记录单。 九、手术后麻醉医师应及时完成麻醉小结，全麻及危重患者由麻醉医师负责护送患者回病房(或麻醉后恢复室、ICU)，一般麻醉患者由手术室护士负责护送，并向病房医师和护士交待病情和术后注意事项；术后麻醉医师要及时进行随访，并将交班情况和随访情况记入麻醉后访视记录单。 十、手术中术者、助手、麻醉师、护士应紧密配合。遇有疑难或技术问题不能单独处理或病情发生骤变时，应迅速判断其临床意义，及时向相应上级医师报告，同时告知术者或麻醉医师，共同研究，妥善处理。如患者病情危重，按照医院危重患者抢救制度要求立即报告相应上级医师及抢救小组到现场抢救。 十一、手术时每台手术应有固定的麻醉师、巡回、器械护士。分别负责麻醉、巡回、供应工作。手术中严格执行操作规程，密切观察病情，履行职责，不得擅离岗位。手术结束前，应仔细清点手术器械、敷料等数目是否符合，有无遗漏，按规定填写相关记录。十二、手术结束后，手术医师应立即填写相关化验和病理检查申请单，手术医生和手术室护士共同核对标本无误后及时送检。在24小时内由本院的主刀或一助完成手术记录(主刀审核签字)。诊疗操作技术准入管理制度 一、本制度适用于本院范围内各临床科室、医技科室的医疗技术临床应用及其管理。 二、医务科负责本院医疗技术临床应用准入的管理工作。 三、本办法所指的医疗技术，分为新技术和现有技术。其中，现有技术包括专项技术和常规技术。新技术是指在本院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括下列项目： (一)使用新试剂的诊断项目： 1、使用一、二类医疗器械的诊断和治疗项目； 2、创伤性的诊断和治疗项目； 3、生物基因诊断和治疗项目： 4、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； 5、组织、器官移植技术项目； 6、其他可能对人体健康产生影响的新技术项目； (二)专项技术是指卫生行政部门核准后，医疗机构方可临床应用的现有新技术项目，专项技术的项目目录、准入标准和应用规范，由卫生行政部门公布；常规技术是指专项技术以外的其他现有技术项目。 四、医疗技术临床应用准入分为新技术临床试用准入和现有技术临床应用准入，医疗技术临床应用准入应遵循科学、安全、先进、合法以及符合社会伦理规范的原则。 五、拟进行新项目、新技术临床应用的实施者需提出书面申请，用宋体5号文字格式填写开展新项目、新技术申请表(初稿)，并详细列出下列内容： (一)申请立项依据：着重说明立项的目的、作用和意义；国内外研究解决同类问题的现状、水平、发展趋势和动向，市场对所研究关键技术的需求； (二)项目实施内容：详细说明技术常规、工作流程、工作制度、工作规范、质控标准、仪器及人员要求和拟解决的关键问题及主要创新点(项目实施内容中的技术常规、工作流程、工作制度、工作规范、质控标准等文件编写的格式要按照国家质量体系文件编写管理规范进行编写，可以用附件的形式附在申请表后面)； (三)预期目标或成果：包括直接的技术、经济指标和社会效益分析或应用前景及其效益分析； (四)现有工作基础：人才尤其项目负责人情况、技术、资金状况，前期工作基础与成果，完成本项目所具有的独特优势； (五)相关法律法规； (六)申请科室意见：包括合作科室(由科主任或主持工作的副主任填写并报医务科主任签名) 六、拟进行新项目、新技术临床应用的实施者准备好以上申请材料后提交医务科，医务科审核后报分管院领导及院长，批准后方可开展实施。七、科主任应直接参与新项目、新技术的开展，并严格按照项目方案做好科室新项目、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目、新技术实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。八、新项目、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题，并根据监控结果，逐步建立准入标准和应用规范。九、新项目、新技术完成一定例数后，实施者负责及时总结，将总结报告报科主任审阅签字后向医务科申请讨论决定新项目、新技术是否在临床全面开展。十、按照医疗机构执业许可证核准的诊疗科目，开展相应常规技术的临床应用。 十一、新技术临床试用时，发生下列情形之一的，医疗科室应当立即暂停临床应(试)用并上报医务科： (一)发生医疗不良事件的； (二)可能引起医患纠纷的； (三)技术支撑条件发生变化或者消失的； 医务科应当对有关情况组织调查，对适宜继续开展试用或应用的，作出继续临床应(试)用的决定；对不适宜