《考核细则费》word版.doc

桂阳县乡镇卫生院管理年活动自查摸底表阶段项目考核内容分值考核方法摸底情况统计第二阶段公共卫生管理160分1.公卫办设置：按要求配置公卫办人员，业务用房和相关设备设施，落实公共卫生工作人员待遇10查现场，看资料，缺一项扣3分2.传染病疫情报告与管理设立传染病诊室，免费接诊留验传染病人和疑似传染病人建立传染病登记簿和实验室检测（包括肺结核、X线检测）结果登记本，各项填写清晰完整及时收集、登记、核实并按法定时限进行疫情信息的网络直报按照责任分工，落实霍乱、结核病、艾滋病等传染病的防治措施5357查看现场，缺一全扣查登记本，缺一扣1分查电脑资料无全扣，不及时、不完善扣2分看现场，查资料，缺全扣第二阶段3.免疫规划预防接种门诊有候诊室、接种室，各室有明显标识。对儿童预防接种工作实行信息管理，辖区内目标儿童预防接种相关信息计算机录入、管理率100% 按照疫苗流通与预防接种管理条例要求，做好疫苗接收，储运、分发和使用工作。冰箱专人管理，疫苗按品种、批号、批文、效期、分类码放，温度记录完整。预防接种卡、证、册齐全，适龄儿童原“五苗”和扩大免疫规划疫苗、接种率分别达95%和85%以上。5101510查看现场，缺一扣2分现场查看，缺全扣，未达标扣5分看现场，查资料，无专人管理扣5分，记录不完整扣5分，无记录扣10分查资料，无卡、证册扣5分，接种未达比例扣5分4.突发公共事件应急处理建立和落实突发公共卫生事件报告制度，值班和工作记录完整协助县级卫生行政部门和疾控机构开展调查、采样、处置，落实相关防控措施55查资料，缺扣5分，不完整及时扣2分查记录，缺扣5分5.妇幼卫生工作每月召开一次村级保健人员例会，专干下基层，时间每月不少于15天，及时建立辖区内孕妇保健手册，填写工作相关表卡册，定期上报妇幼卫生工作信息表按规定完成孕情掌握，产前检查，产后访视，高危孕妇建卡，负责产后4256天健康检查，孕情掌握率95%，高危孕妇管理率达100%做好新生儿访视，7岁以下儿童“4.2.1”定期体检或生长发育监测，对体检中发现的体弱儿童进行专案管理，专案管理率60%以上开展住院分娩技术服务的乡镇卫生院达到爱婴乡镇卫生院标准，其产科建设符合湖南省乡镇卫生院产科建设标准要求实行孕产妇分级管理，杜绝截留高危孕产妇。批准开展剖宫产的乡镇卫生院剖宫产率控制在25%以内宣传动员并协助开展新生儿疾病筛查、产前筛查与诊断，出生医学证明的发放与管理规范111210665查资料和记录，缺一项扣3分查记录缺一扣2分查资料，无全扣，管理率未达60%扣3分查看现场，未达标准要求扣3分查现场查记录，未实行分级管理扣4分，剖宫率未达控制标准扣2分查资料，未开展扣2分，不规范扣1分6.农村健康教育利用农村有线广播、宣传橱窗、农民技术学校、卫生科普赶集和民族传统节目等开展健康教育开展传染病、寄生虫病、慢性非传染性疾病、地方病、职业病、防治知识的宣传55查资料，未开展扣2分查资料，未开展扣2分7.村卫生室管理实施以公共卫生服务重点的乡村卫生服务管理一体化，加大乡村医生的监管，定期召开乡村医师例会，统筹安排工作任务按条例要求对村卫生室医疗废物处置情况进行监管55查资料，缺一扣1分查记录缺全扣8.公共卫生管理掌握辖区餐饮单位及从业人员本底、指导乡村医生建立农村聚餐信息登记制并及时上报并开展检查和指导按医疗废物管理条例要求对辖区村卫生室医疗废物处置情况进行监测55查资料，缺一项扣1分查资料，缺全扣临床诊疗服务管理300分医疗质量管理50分1.院长为医疗质量管理第一责任人，明确1名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作，行使、指导、检查、考核评价和监督职能。2.落实医疗质量安全管理核心制度（医师查房制度疑难病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，术前讨论制度，死亡病历讨论制度，查对制度，交接班制度，谈话告知制度）等相关人员知晓率100%3.在县级卫生行政部门指导下，制定并落实医疗质量、管理措施，医疗质量检查评价标准分析制度。定期开展医疗环节质量检查，讲评通报整改措施的落实。4.严格执行省乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。随机抽查在架病历10份、病案30份，合格率100，优90%，入出院诊断符合率90%，处方合格率90%（抽查处方50张，临床诊断，记载比例达100%）。5.加强手术病历管理。手术前后诊断符合率90%，无菌手术切口甲级愈合率90%，无菌手术切口感染率1%6.加强门（急）诊管理，配齐常用急救药品、器材，并使其保持良好的备用状态。55102055查资料，缺全扣查记录本，现场考核相关人员，未达标准扣2分查记录，缺一扣3分查病历及处方，未达标准每项扣1分查手术病历，未达标准每项扣1分现场查看，缺全扣，不齐全扣1分医疗安全管理50分1.按照有关法律法规要求，经常性地开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析（每季度一次）2.制定并落实医疗纠纷和投诉、受理、调查、处理、反馈制度，明确一名兼职人员具体负责3.卫生院与个人签订医疗质量与医疗安全责任状，责任分解到人，突出实行医疗安全责任制和责任追究制4.制定并落实医疗事故防范预案和处理预案，及时上报医疗纠纷，医疗事故和重大医疗过失行为。报告率100%10151015查记录，缺一次扣2分查资料记录，缺一扣5分查责任书缺一扣5分查资料，无预案扣5分，报告未达标准扣2分三基训练40分1.建立“三基”培训制度和考核奖惩制度，制定“三基”培训计划，“三基”培训安排和培训记录2.每季度组织一次“三基”理论考试,每半年组织一次“三基”技能考核3.随机抽查医护人员“三基”理论考试（医护各10名），合格率80%4.随机抽查医护人员“三基”技能考试（医护各10名）5.每位医师能熟练掌握并规范使用农村适宜技术5项以上55101010查资料，少一项扣1分查考卷和记分登记，缺一次扣1分 现场抽考，未达到扣5分，缺一次扣1分现场抽考不合格者，每人次扣1分现场抽考每项每人扣1分临床诊疗服务管理300分护理管理60分1.根据卫生院规模设置护理管理负责人，护理人力配置符合有关规定，能满足临床需要。2.建立并落实各项护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、常见病多发病的护理常规以及护理操作程序等。3.基础护理合格率90%4.定期对护理工作质量进行检查和评价5.制定并落实护理人员培训计划，包括院内培训，学历教育，上级医院进修、培训和外边参加学习等6.健全护理组织管理体系，明确一名院领导负责护理管理工作，实行总护士长或护士长二级管理或一级管理负责制，负责护理工作全面管理。中心卫生院设专职护士长，其它卫生院可配备一名专（兼）职护士长，护士长资质符合要求，并保证其行使权力。7.建立健全并执行护理核心制度，包括（执行医嘱制度、查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理缺陷登记报告讨论制度、住院病人管理制度、护士会议制度、物品药品和器械管理制度、手术室工作制度、医疗文件管理制度）。8.结合实际，制定并落实护士岗位责任制和各项护理工作流程、工作标准、常见病、多发病护理常规以及常用护理技术操作程序等。9.定期开展院内护理质量检查和评价，基本护理合格率90%，抢救物品完好率100%，无菌物品消毒灭菌合格率100%，护理服务满意率95%10.病房床单元基础设施完善，护理工作基本用房、用物和设施齐全，能满足病人基本护理服务需要，并规范实用，定位摆放整齐清洁。1010551044444查护理建制，不符合要求5分查护理部工作制度，缺一项扣1分现场查看和抽考，未达到扣3分查护理部资料缺全扣查护理部资料缺扣2分查资料，缺一项扣1分查记录本制度缺一扣0.5，未执行每项扣0.5分查现场资料，缺一项扣0.5分查资料，现场查看，未达到每一项扣1分现场查看，缺一项扣1分中医药管理30分1.中医科的设置、设备配备和中医药专业人员配置等符合卫生部、中医药管理局乡镇卫生院中医药服务管理基本规范和省卫生厅乡镇卫生院中医科建设标准2.提供基本中医医疗服务，运用中医药理论处理常见病、多发病、慢性病35种以上3.在医疗临床及康复保健服务中运用中药和中医药适宜技术5种以上，能提供100种中成药和300种以上的中药饮片101010现场查科室设备，人员配置，不符合每项扣3分查病案，没有35种扣5分查资料看现场，未达到标准每项扣3分临床诊疗服务管理300分临床用药管理30分1.抗菌药物使用管理严格执行卫生部临床指导用药原则，门诊处方和住院医嘱严格控制抗菌药联合使用，对使用三级抗菌药物的病人必须有上级医院专家会诊或本院会诊讨论记录抽查住院病历和出院病历各10份，对抗生素使用、选用停用必须有记录外科围手术期用药必须按抗菌药物临时合理使用指导原则要求执行，特殊情况有科主任签字并在病历中记录2.严格掌握糖皮质激素临床使用适应症，分别抽查10份门诊处方和病案10份，合格率达90%3.加强特殊药品管理落实毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊药品管理制度，有特殊药品处方权医师和药事人员签字样本备案对特殊药品、购买、贮存和使用有专人、专账、专柜、专册、专处方五项，且记录完整4.有药品不良反应报告制度并详细记录31026324抽查住院和出院病历各10分，有滥用现象扣3分查病案，不符合要求每项扣2分查病案，不合要求全扣查处方10张病案10份，未达标准全扣查药剂科记录，缺全扣抽特殊处方20张，不符合要求全扣查资料，无扣4分，记录不详扣1分临床用血管理10分1.落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检查和核对制度，严格执行输血操作技术规范，保存所有临床输血文件及记录2对能开展剖宫产和一般手术的卫生院可设置储血点，具备交叉配型及输血前检验条件，中心卫生院逐步完善储血和输血能力建设。55查资料，缺一项扣1分查现场及登记本，缺全扣消毒隔离20分1.执行院感管理办法落实无菌操作技术，消毒隔离工作制度和卫生规范，做好常规消毒和无菌药品的保管工作。2按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器等医疗器械必须消毒、毁形、焚烧。3.有一名院领导负责分管消毒隔离工作，并指定专（兼）职人员负责具体工作，职责明确，按照医院感染管理办法要求制定消毒隔离各项工作制度。4.医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度和手卫生规范，按照要求配备流水洗手池及洗手设备，按标准做好各类物品的清洁、更换和常规消毒。无菌物品保管符合要求。5.传染病门诊、手术室、产房和消毒供应室等布局合理，设施和工作流程符合感控要求。物品整齐清洁，摆放有序。6.可重复性使用医疗用品必须坚持做到一人一用一清洁一消毒。消毒药械、一次性医疗器械和器具采购渠道正规，相关凭证和材料齐全。662222现场抽工作人员和查看上墙制度，不完善每项扣1分查看现场，不符合要求扣6分查资料无全扣现场查看不合要求全扣现场查看一项不符扣1分查资料和现场查看，一项不符扣1分医疗受援管理10分1.制定受援工作计划，完善并执行工作制度。2.加强支援人员组织管理，主动支持支援人员开展工作，积极创造条件，妥善安排支援人员的工作和生活。并将有关情况及时上报支援单位和市卫生局。3.学习借鉴支援单位先进的管理经验，采纳支援人员提出合理化建议，规范医疗卫生服务质量管理和医务人员的执业行为。4.充分利用支援人员的医疗技术优势，科学合理安排跟班学习人员，开展相关培训，推广适宜技术，提高业务水平。2323查资料，无全扣，不完善扣1分现场查看，未上报扣1分查记录，不规范扣1分查记录，未开展培训扣2分财务及设备设施管理100分1.财务机构、会计、出纳的设置符合规定要求2.院长熟悉财务管理，能根据财务报表对本院经营状况进行分析，严格实施支出经费一支笔审批制度3.实行统一收费制度,一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算，各类凭证内容完整、手续齐全、真实、合法，无白条入账，无坐支行为4.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批5.购置设备必须经过可行性论证，并履行审批手续6.药品、材料、设备等物资采购，按规定应公开招标的项目实行公开招标，规范进货渠道，未出现使用假劣药品和不合格的设备，器材等情况7.严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，为患者提供费用查询制度8.加强经营管理，业务合理增长，控制药品收入比例，年度收支有结余，每年按总收入的8%提取事业发展基金9.制定合理的分配方案，对职工工作数量、质量、效率和态度进行月度和年度考核，工资、奖金与工作绩效挂钩10102010101051015现场查看不符合扣10分查财务管理，制度记录，不符合要求扣10分现场查看一条不符扣20分查记录不符合要求扣10分查资料不合要求10分查资料和现场查看，发一项不合要求扣10分现场查看价格标示无扣5分查报表一项不合要求扣5分查资料未实行扣5分新型农村合作医疗管理60分1.基础工作（10分）设立合作医疗工作机构,配备工作人员,安排有工作用房和办公设施设置合作医疗专用补偿兑付窗口，合作医疗政策宣传栏、补偿公示栏，投诉举报箱2.医疗费用控制工作（40分）省新型农村合作医疗基本药品目录和省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围上墙公开医务人员对目录外用药和自费诊疗项目告知、签字认可制度知晓和执行率100%执行与县级新农合管理部门签订的定点医疗机构协议、完成和落实相关费用控制指标（包括次均住院费和床日费用）参合农民自费药品和自费诊疗项目费用控制在住院总费用5%以内，住院费用可报销比例达95%3.费用补偿审核工作（10分）严格执行合作医疗费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息管理住院报销资料齐全（包括三证，一票及清单）5555151555现场查看缺一项扣1分现场查看缺一扣1分现场查看未上墙无扣2分未达标扣5分查资料，不合要求每项扣3分查收费单据，超比例一项扣7分现场查看不合要求扣5分查资料缺一扣5分人员及执业管理100分1.人才培养20分人员配备合理，满足工作需要。卫技人员占职工总数的90%以上制定人才培养和梯队建设5年规划，有计划选拔培养人才完成上级下达的选派卫技人员参加培训的任务制定激励和约束机制，鼓励在岗人员积极参加在岗继续教育学历教育，外出培训学习以及其它方式学习等2.依法执业80分定期开展卫生管理法律法规和常规的培训学习，原则上为每月一次，并进行考试考核按照医疗执业许可证和母婴保健技术服务执业许可证依法核准的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业 下设分院和门诊部必须经当地卫生行政部门设置审批和登记许可按照省综合医院手术分类及批准权限规范要求，加强手术管理、无擅自跨等级、跨类别开展手术项目，如跨等级、类别手术有当地卫生行政部门审批标准，并有批文按照医师外出会诊管理规定外请医师的会诊行为，手续齐全，责任明确非卫技人员不得从事诊疗活动，暂未取得执业资格的人员只能在执业（助理）医师指导下工作各类医疗专业人员必须执证上岗，严格按照执业地点、类别和执业范围执业，无跨类别和专业现象。从事母婴保健技术服务人员取得母婴保健技术服务考核合格证书护理人员取得护士执业证书其它卫生技术人员取得相应资质84351010101055101010查资料，不符合要求扣4分查资料无扣4分查资料未完成扣3分查资料无扣5分查资料，试卷，成绩单，缺一次扣1分查各科人员执业证，有违规全扣查批文和登记证无全扣查资料，有跨类手术无批文的扣10分查会诊登记违规扣5分现场查看卫技人员执业证违规扣5分现场查执业人员证书，违规全扣查服务人员证书无扣10分现场抽护士查证书缺扣10分服务行为管理100分1.医德医风15分对全院干部职工开展职业道德教育和培训，规范执业行为，医护人员，无索、拿、卡、要红包、礼品，回扣等行为。满意度调查：本乡镇居民对卫生院服务满意度80%，病人对医疗服务满意度80%2.服务态度15分医务人员着装整洁规范，佩戴统一胸牌，坚守岗位主动、热情、周到、耐心服务、服务用语文明体现“以病人为中心”的服务理念尊重服务对象的知情权和选择权，自费疫苗接种、使用特殊贵重药品开展特殊检查、手术、住院、留观等征得患者（亲属）的同意。3.服务流程10分门（急）