新第八章脏器功能衰竭

第八章 脏器功能衰竭,综合教研室 马小芳,2003年,8421例,全球临床报告病例,中国内地报告病例,5328例,死亡784例,死亡340例,大部分死于MODS,学习目标,掌握各种器官功能衰竭的定义、救治原则及护理措施 熟悉各种器官功能衰竭的病情评估要点 了解各种器官功能衰竭的病因诱因和发病机制 重点:各种器官功能衰竭的救治原则及护理措施 难点是各器官功能衰竭的病情评估和救治原则,第一节 急性心力衰竭,心力衰竭：心排血量绝对或相对不足，不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态 分类 病情发展速度分类：急性和慢性心力衰竭 发生部位分类：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 功能改变分类：收缩性和舒张性心力衰竭,一、病因和诱因,急性心肌严重损害 后负荷过重 前负荷过重 心室充盈受限 恶性心律失常,二、病情评估,（一）临床表现：主要为急性肺水肿和心排出量降低表现 急性肺水肿的典型表现：突然发生的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，RR增快，大汗淋漓，频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫痰 心排出量降低表现：BP降低，出现休克症状，重要脏器缺血缺氧昏迷或少尿，夜间阵发性呼吸困难,（二）辅助检查,胸片 动脉血气分析 血流动力学监测 心电图 心脏彩超,（三）病情判断,支气管哮喘：白色粘痰、无湿罗音 慢性支气管炎急性发作：咳嗽伴喘息，粘液痰 急性肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咯血，胸片及血气分析无异常，确诊靠肺动脉造影、核磁共振成像 急性ARDS：顽固性低氧血症，PaO235次/分或RR5 次/分，低热，吸氧无法缓解,三、救治与护理,（一）救治原则 体位 纠正缺氧 镇静 利尿 平喘,强心剂 血管扩张剂 激素应用 去除诱因和病因 辅助循环,三、救治与护理,（二）护理要点 病情观察 体位 镇静 吸氧 药物护理,第二节 急性呼吸衰竭,呼吸衰竭：各种原因引起呼吸功能严重障碍，导致机体缺氧或合并二氧化碳潴留而产生的一系列生理紊乱和代谢障碍的综合症,一、病因与分类,（一）病因 神经肌肉系统疾病 胸廓疾病 呼吸道疾病 肺实质疾病,分类,根据CO2是否升高：型呼衰、型呼衰 根据病程：急性和慢性呼衰 根据发病机制：通气性和换气性呼衰 根据原发病不同：中枢性和外周性呼衰,（二）发病机制,通气功能障碍：可引起缺氧和二氧化碳潴留 通气血流比例失调：是低氧血症最常见原因 弥散障碍：导致单纯性缺氧,二、病情评估,（一）临床表现：,临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关 1 呼吸困难：最早，最突出的症状 2 发绀：紫绀是缺氧的典型表现 3 神经系统表现：肺性脑病又称二氧化碳麻醉,4 循环系统表现 血压升高、脉压增加、心动过速 严重缺氧、酸中毒时循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏 二氧化碳潴留者常有皮肤潮红、温暖、多汗，球结膜充血、水肿,5 其他 谷丙转氨酶升高、蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高、上消化道出血等,（二）辅助检查,动脉血气分析：是诊断的重要依据，海平面平静呼吸时PaO260mmHg， PaCO2正常或稍降低，为型呼衰；若同时伴有PaCO250mmHg，为型呼衰 肺功能检查 影像学检查,（三）病情判断,急性呼衰的诊断： 1）原发呼衰 2）有慢性病史的呼衰 3）PaCO2在短时间上升52.5mmHg以上，称为急性通气衰竭 病因的诊断与鉴别诊断 防止漏诊,三、救治与护理,（一）救治原则 氧疗：型呼衰给高浓度吸氧 型呼衰给低浓度吸氧,（一）救治原则,呼吸中枢兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、吗乙苯吡酮 机械通气 病因及对症处理,（二）护理要点,病情监测：观察意识状态、皮肤颜色、温湿度、出血倾向、呼吸音 生命体征、肾功能 血气分析、SPO2、PaCO2监测 氧疗护理：记录吸氧方式、浓度及时间。注意流量，防止氧中毒,（二）护理要点,机械通气病人的护理 正确记录 人工气道的管理 吸痰的无菌操作 气管插管的固定 心理护理,病例导入,病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭、肺性脑病。,病例导入,结合上述病例请思考： 1.为什么诊断为型呼吸衰竭、肺性脑病？ 2.它们之间有关系吗？ 3.导致II型呼吸衰竭主要病因是什么？,第三节 急性肝衰竭,急性肝衰竭：多种原因致肝细胞大量坏死或功能障碍而导致的综合症，临床表现为黄疸、凝血功能障碍和肝性脑病，包括暴发性和亚暴发性肝衰竭 定义和命名存在争议 区分暴发性和亚暴发性的时间界限 肝衰竭标志 是否存在肝病病史,一 病因,病毒性肝炎 代谢异常 药物中毒 工业中毒,二 病情评估,（一）临床表现 发病：起病急，全身无力，食欲减退 黄疸：进行性加快加深 肝性脑病：早期为神经精神改变，易误认为精神病，后期出现昏迷 脑水肿 凝血功能障碍 肝肾综合症 其他：腹水、呼吸衰竭、低血压、心律失常、继发感染,（二）辅助检查,肝炎病毒学检查 肝功能检查：转氨酶和胆红素迅速升高、白球蛋白比例倒置、血氨升高 血生化检查：电解质紊乱、低血糖、胆固醇降低 血气分析：早期呼碱，低钾时出现代碱，肝肾综合症出现代酸 凝血指标：凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低，纤维蛋白原减少,（三）病情判断,诊断：病史 一般症状及消化道症状加重 黄疸加深、肝功能异常 性格、行为异常 体检肝脏缩小，有出血倾向 鉴别诊断,三、救治与护理,（一）救治原则 一般治疗：卧床休息，低脂、低蛋白、高碳水化合物饮食和维生素，输注新鲜血浆、白蛋白 保肝治疗 对症处理 其他,（二）护理要点,合理休息，充足睡眠 正确饮食 密切观察病情 皮肤护理 腹水病人的护理,第四节 急性肾衰竭,急性肾衰竭是由不同原因引起的综合征，主要表现为肾小球滤过率急剧下降，临床上出现水盐代谢紊乱、酸碱失衡、代谢产物潴留,一、病因和发病机制,（一）病因 肾前性急性肾衰竭：是指肾脏血液灌流量急剧减少所致的急性肾功能衰竭 肾性急性肾衰竭：是由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功能衰竭，又称器质性肾衰 肾后性急性肾衰竭：由肾以下尿路（即从肾盏到尿道口任何部位）梗阻引起的急性肾功能急剧下降，又称肾后性氮质血症 （二）发病机制,二、病情评估,（一）临床表现 少尿期：10天左右，超过1月提示肾损害严重尿量明显减少 水电解质紊乱 左心衰竭、高钾致心率减慢或心跳骤停 呼吸困难 消化系统症状：最早出现 脑水肿 凝血功能异常等,多尿期：持续1-3周，可有脱水、低钾、休克 恢复期：需3月-1年 （二）辅助检查 血生化 尿液检查 影像学检查 肾穿刺,（三）病情判断,病史 辅助检查：尿蛋白、管型 治疗实验：补液试验,三、救治与护理,（一）救治原则 预防：去除诱发因素、利尿、用药改善肾血流 治疗 少尿期：严格限制液体入量、纠正酸碱和电解质紊乱、营养支持、对症处理、透析 多尿期：注意脱水、电解质紊乱 恢复期：避免使用肾毒性药物,（二）透析疗法,血液透析 连续性肾脏替代疗法 腹膜透析,血液透析、腹膜透析、肾移植均可治疗尿毒症,（三）护理要点,病情观察 对症护理 心理护理和健康教育 合理营养 血液透析病人的护理 腹膜透析病人的护理,第五节 多器官功能障碍综合征,由创伤、休克或感染等严重打击所诱发，机体出现与原发病无直接关系的序贯或同时发生的多个器官功能障碍为多器官功能障碍综合征,强调原发致病因素是急性的 强调器官功能障碍的进行性和可逆性 强调是一种综合征 强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上。,对MODS概念的理解,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,1 发病前器官功能良好,2 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官,3 从最初打击到器官功能障碍有一定间隔时间,4 器官功能障碍的发生呈序贯性,5 病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治 疗难 以奏效，死亡率高,6 除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗症，不会转入慢性阶段,（一）病因 严重创伤 休克 严重感染,一、病因和发病机制,（二） 发病机制,缺血-再灌注损伤假说 微循环障碍 炎症失控假说 胃肠道假说 应激基因假说,（三） 危险因素,MODS诊断依据,诱发因素：严重创伤、休克、感染 全身炎症反应综合征 多器官功能障碍 诊断标准国内外无统一 1995年庐山全国危重病急救医学学术会议通过的“多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准”,二、病情评估,全身炎症反应综合征(SIRS),1991年由ACCP/SCCM提出SIRS标准(符合其中二项或二项以上) 体温38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或PaCO24.3kPa(32mmHg) 血象:白细胞12109/L或4109/L，或不成熟白细胞10,MODS的诊断指标,1995年Marshall推荐MODS评分表,MODS的预后,1 功能障碍的脏器数目越多，预后越差 2 脑及肾功能恢复性较小，尤以脑功能最差 3 原发病或原发因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复的可能性越大,三、救治与护理,（一）监测 氧代谢和组织氧合的监测 动脉乳酸的监测 混合静脉SPO2监测 胃肠粘膜内PH值监测,（二）防治 1 早期复苏，提高复苏质量 纠正“显形失代偿性休克” 警惕“隐形失代偿性休克” 对低容量性休克不应使用血管活性药物,2 清除氧自由基，防止再灌注损伤：尽早足量 使用抗氧化剂 3 控制感染 4 增加氧输送 5 尽可能通过胃肠道摄入营养 6 中医药支持,1）尽量减少侵入性诊疗操作 2）加强病房管理 3）改善病人的免疫功能 4）合理使用抗生素 5）外科处理 6）选择性消化道去污染（SDD）,怎样控制感染？,（三）护理要点,了解MODS的发生病因 了解各系统脏器衰竭的典型表现和非典型表现 加强病情观察 保证营养和热量的摄入 防止感染,患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院 查体:T36.1, P86次/分, R19次/分, Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音(-) 辅助检查: 血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L 。血常规:WBC10109/L, N70%, L28%。B超:急性胰腺炎 诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未见好转,两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87% ,持续下降。尿少, 24 小时180毫升 查体: T38.3, P123次/分, R42次/分, Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失 总胆红素57.1mol /L,直接胆红素39.30mol/L, 尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.