血栓与止血诊断学第8版-诊断学2临床医学2016春

周有利 武科大临床学院诊断教研室,血栓与止血一般检查,为什么会止血？,会出血不止吗？,出血性疾病,血栓性疾病,几个概念,出血：血管损伤后，血液自血管内溢出或流出称为出血。 止血：自发的阻止出血和维持体内血液呈溶胶状态的一系列过程称止血。 凝血：血液由溶胶状态转变为凝胶状态称为凝血。 血栓形成：在某些因素作用下，活体血管内或心腔中形成纤维蛋白块或出现血凝块的过程称为血栓形成。 血栓：血栓形成所产生的纤维蛋白或血凝块称为血栓。,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,血栓和止血,抗凝和纤溶,血管EC,单核巨噬,抗凝系统,纤溶系统,凝血系统,血小板,血管 EC,生理状态下 ? 血管中流动的血液为什么不凝固 ? 破损的血管为什么能止血,一、止凝血机制,血管壁止血 血小板止血 凝血系统激活,（一）血管的止血作用,血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高,（二）血小板的作用,血小板粘附功能 血小板聚集功能 血小板的释放反应 促凝作用 血块收缩功能 维护血管内皮的完整性,凝血：血液凝固简称凝血；指血液从流动的溶胶状态转变为不流动的凝胶状态的过程。 凝血的步骤：,（三）凝血因子及血液凝固机制,14个凝血因子 、（其中是的活化形式已被废除）、激肽释放酶原(PK)、高分子激肽原（HMWK）。其中因子是组织因子、 因子是钙离子，除组织因子外其他因子均存在于血浆内。,a-a-Ca2+-PF3,a,a,a,a,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRIN CLOT,Fibrin monomer, a -phospholipid-a-Ca2+,内源凝血系统,内源凝血途径（intrinsic pathway）,Fa +TF,固、液,a-a-Ca2+-PF3,a,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRIN CLOT,Fibrin monomer,Tissue factor（TF）,a,a-TF- Ca2+,外源凝血途径（extrinsic pathway）,a-a-Ca2+-PF3,a,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,FIBRIN CLOT,Fibrin monomer,共同途径,内源性凝血途径：XII XI IX VIII Ca2+及 PK HMWK 外源性凝血途径:III VII Ca2+ 共同凝血途径 I II V X a-a-Ca-PF3复合物即凝血酶原酶,止血过程,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,（一）抗凝机制,细胞：单核-巨噬细胞、肝细胞 体液：抗凝血酶（AT） 蛋白C（PC）抗凝系统 组织因子途径抑制因子（TFPI） 其他抗凝蛋白,二、正常抗凝及纤溶系统,（二）体液抗凝机制,血液中存在多种抗凝物质及抗凝系统 1抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） AT-III 灭活IIa、IXa、Xa、a、 XIIa 、激肽释放酶,肝素,2. 组织因子途径抑制物 (tissue factor pathway inhibitor TFPI),TF,a,a,TFPI,灭活a、TF、a,TF,a,3. 蛋白C系统,蛋白C（Protein C, PC） 蛋白S（Protein S, PS) 血栓调节素（thrombomodulin, TM） 活化蛋白C抑制物(activated protein C inhibitor, APCI ),（三）纤维蛋白溶解系统 （fibrinolysis，纤溶系统）,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅。,最重要的生理性抗凝系统,XIIa PK,纤溶酶原,纤溶酶,u-PA t-PA,Fg,FM,Fb,X、Y、D、E, B1-42， A、B、C、H,X,、Y, 、D、E, B15-42， A、B、C、H,X、Y、D、E,DD,PL,PL,PL,Fa,FPA/B,Fa,血栓与止血一般检查,一、血栓与止血常用筛检试验 二、血栓与止血常用筛检试验的临床应用,一、血栓与止血常用筛检试验 （一）出血时间、PLT （二）凝血酶原时间 （三）活化部分凝血活酶时间 （四）凝血酶时间 （五）纤维蛋白原 （六）纤维蛋白（原）降解产物 （七）D-二聚体,二期止血,一期止血,参考值 BT测定器法 6.92.1 min， 9 min为延长,【方法】出血时间测定器法 （TBT） 血压40mmHg，刀片长6mm，刺入皮肤深度1mm，肘前窝下5cm尺侧皮肤。,一、出血时间（bleeding time,BT）,【临床意义】 BT延长见于 血小板明显减少； 血小板功能异常； 严重缺乏血浆某些凝血因子：如血管性血友病； 血管壁结构异常； 药物干扰，如乙酰水杨酸、潘生丁等。,一期止血筛选检验出血时间,【原理】 计数单位容积内血小板的含量 【方法】 普通光镜直接计数法 相差显微镜直接计数法 参考方法 血分析仪法,血小板计数 （platelet count,PLT 或blood platelet count,BPC ）,【参考值】100300 G/L 【临床意义】 减低见于 血小板生成减少； 血小板破坏过多； 血小板消耗过多。 增多见于 慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症、急性化脓性感染、急性出血后及脾切除手术后等。,一期止血筛选检验血小板计数,一期止血的筛检试验临床意义 BT PLT 原 因 延长 减少 血小板减少 延长 增多 血小板增多症 延长 正常 血小板功能缺陷 血管壁异常 低（无）Fg 正常 正常 血管脆性增加所致血管性紫癜,（一）止血缺陷筛检,一期止血缺陷,二期止血,一期止血,二期止血筛选检验, TF +Ca2+ + TF +Ca2+ +PF3 +Ca2+ +PF3 ,APTT,内源性凝血途径,外源性凝血途径,共同途径,二期止血筛选检验,二期止血缺陷的筛选检验,活化部分凝血活酶时间 凝血酶原时间,原 理 XII 因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值 25-35秒 正常对照10s以上者 延长 正常对照5s以上者 缩短,（三）活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time, APTT）,【质量控制】 标本采集和处理 患者准备停药1周以上;抗凝剂：0.109M枸椽酸钠，1:9；采血：止血带、容器、一针见血；立即分离血浆、室温F 易失活，2h内完成。 激活剂：白陶土（此时APTT又称kaolin partial thromboplastin time, KPTT ）,硅藻土、鞣花酸。 部分凝血活酶（脑磷脂）,二期止血筛选检验活化部分凝血活酶时间,【临床意义】 是目前推荐应用的内源性凝血系统的筛选试验。是监测肝素的首选指标。治疗时APTT维持在正常对照1.53倍。 延长：内源性凝血途径和共同途径因子减少或缺乏； 血中含有抗凝物质； 纤溶亢进等。 缩短：见于高凝状态，如DIC的高凝血期等； 血栓性疾病。,二期止血筛选检验活化部分凝血活酶时间,组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆,【原理】向血浆中加入足量的组织凝血活酶（TF）和Ca2+，从加入到血浆凝固所需的时间,（二）凝血酶原时间（prothrombin time,PT）,【方法】 手工法参考方法 仪器法：光学法（比浊法）、电流法、磁珠法,（二）凝血酶原时间（prothrombin time,PT）,3检测后 （1）PT报告方式：PT（s）、INR、凝血酶原比率（PTR）、凝血酶原活动度（PTA）,PTR=,病人PT值（秒）,平均正常PT值（秒）,ISI,INR= PTR,（二）凝血酶原时间（prothrombin time,PT）,【参考值】 PT：成人1113s，超过正常对照值3s为异常 PTR：成人0.851.15。 INR ：,（二）凝血酶原时间（prothrombin time,PT）,【临床意义】 PT延长： 外源性凝血途径和共同途径因子减少或缺乏； 血中含有抗凝物质； 纤溶亢进等。 PT缩短： 先天性因子增多症 药物影响：口服避孕药 高凝状态：血栓前状态或血栓性疾病、DIC早期。 INR是监测口服抗凝剂的首选指标，国人以23为宜。,（二）凝血酶原时间（prothrombin time,PT）,二期止血缺陷的筛检试验 原 因 PT APTT 外源途径缺陷 A N 内源途径缺陷 N A 共同途径缺陷 A A 血中有抗凝物质 A A,二期止血筛选检验临床意义,七、凝血酶时间 （thrombin time, TT）,原 理 标准凝血酶 血浆 16-18s,【参考值】 1618s，超过正常对照3s以上为延长。,【临床意义】 反映共同途径是否异常。 延长： 低(无)纤维蛋白原血症 纤溶亢进、抗凝物质存在等。见于DIC、FDP增多等； 肝素或类肝素物质增多。,Fg浓度或功能异常均可导致凝血障碍。因此，Fg是出血性疾病与血栓性疾病诊治中常用的筛检指标之一。目前常用的方法有Clauss法、PT衍生法等。 【检测原理】Clauss法、PT衍生法等方法的检测原理见表2-75。,（四）纤维蛋白原（Fg）,Fg,Fb,Fa,【Clauss法检测原理】 在待检血浆中加入足量凝血酶后，血浆纤维蛋白原转变为纤维蛋白，使血浆凝固，其凝固时间与纤维蛋白原成负相关。,（四）纤维蛋白原（Fg）,八、血浆纤维蛋白原定量,参考值 2-4g/L,4g/L为异常 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症 2DIC（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,Fg,FM,Fb,X、Y、D、E, B1-42， A、B、C、H,X,、Y, 、D、E, B15-42， A、B、C、H,X、Y、D、E,DD,PL,PL,PL,Fa,FPA/B,Fa,（六）纤维蛋白（原）降解产物F（g）DP检测,【原理】 胶乳凝集试验：,FDP,抗FDP,（六）纤维蛋白（原）降解产物F（g）DP检测,（六）纤维蛋白（原）降解产物F（g）DP检测,【参考值】 血清FDP5mg/L；尿FDP2817g/L 【临床意义】 血液中FDP增高：原、继发纤溶亢进，溶栓治疗等。 尿中FDP增高：见于急性肾炎、慢性肾炎、尿毒症、肾移植术后排斥反应、妊娠毒血症以及DIC等。,Fg,FM,Fb,X、Y、D、E, B1-42， A、B、C、H,X,、Y, 、D、E, B15-42， A、B、C、H,X、Y、D、E,DD,PL,PL,PL,Fa,FPA/B,Fa,（七）D-二聚体（D-D）,【原理】 胶乳凝集试验：,DD,抗DD,（七）D-二聚体（D-D）,【参考值】阴性（250 g/L）。 【临床意义】健康人血液D-D浓度很低，而在血栓形成与继发性纤溶时D-D浓度显著增高。因此，D-D是DIC实验诊断中特异性较强的指标，并在排除血栓形成中有重要价值。 DIC、深静脉血栓等。 D-D是诊断深静脉血栓和肺栓塞的主要筛检指标之一。 继发性纤溶亢进D-D浓度增高，而在原发性纤溶亢进早期D-D浓度正常，可作为两者的鉴别指标之一。,（七）D-二聚体（D-D）,原发性纤溶与继发性纤溶的鉴别 原 因 FDP D-dimer 原发性纤溶 增高 阴性 继发性纤溶 增高 阳性 溶栓治疗 增高 阳性,纤溶活性增强筛选检验,止凝血障碍性疾病,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素,临床应用,病史：出血史和家族史 体格检查 实验室检查：APTT、PT和PLT 如临床有出血史时，另加出血时间测定器 法进行BT检测,（二）手术前止凝血功能筛检,DIC常用筛检指标有PLT、Fg、FDP和PT，同时具有其中3项以上异常即可实验诊断DIC DIC实验诊断中必须采用筛检试验进行动态观察，当PLT和Fg进行性降低，而FDP