dislocations and femoral head fractures髋关节脱位股骨头骨折课件

Luxaia traumatic a oldului,Gheorghevici T. tefan, MD sub coord. Sef lucr.Dr. Cozma Tudor Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai Spitalul Clinic de Recuperare Iai 2011,Definiie,Urgenta ortopedica caracterizata prin parasirea permanenta a cotilului de catre capului femural fractura,Anatomia articulatiei oldului,enartroza, cu grad mare de stabilitate capul femural usor asimetric, 2/3 de sfera conducere ligamentara acetabulum: suprafata articulara in forma de “U” inversat,labrum (2/3 ale circumferintei) + ligamentul transvers acetabular (1/3 ale circumferintei) inel fibros cu rol in cresterea acoperirii capului femural capsula (mai subtire in portiunea inferioara), cu forma de butoi” ligamente,ilio-femural (in Y”, a lui Bertin/Bigelow) cu 2 fascicole: - ilio-pertrohanterian lim. E, RE, ABD, - ilio-pretrohantenian lim. E, rezista la 3.5- 6 kN,ischiofemural pubofemural (cel mai slab) ligamentul rotund al capului femural,musculatura: - coaptoare ms. pelvitrohanterieni scurti posteriori, fesier mijlociu si micul fesier in opozitie cu m. abductoare si flexoare.,Anteversia colului femural,70 in medie la barbatii caucazieni mai mare la sexul feminin orientali pot avea un unghi de anteversie intre 140 si 160,Vascularizatia capului femural,A. ligamentului rotund din sistemul obturator A. iliaca interna,Vascularizatia capului femural,2. Ramuri cervicale ascendente artere cicumflexe artera femurala profunda artera femurala comuna artera iliaca externa aorta risc foarte mare de lezare in luxatia traumatica a soldului,Nervul sciatic,format din radacinile L4 - S3. trece posterior de peretele posterior acetabular trece inferior de m. piriformis, cu variatii,FRECVENTA,5% din totalul luxatiilor sex masculin sex feminin, 20-45 ani, rar copii si exceptional batrani.,ETIOLOGIE,consecutiva unui traumatism de inalta energie (accidente rutiere, cadere de la mare inaltime, accidente miniere). low-energy trauma copii 6 ani, datorita laxitatii ligamentare si batrani cu proteza de sold (10%),Mecanism de producere,indirect - accidente rutiere - sindromul tabloului de bord, accidente industriale direct traumatismul actioneaza asupra partii superioare a femurului, fortandu-l sa paraseasca articulatia printr-o bresa capsulara,F+ADD+RIdeplasarea posterioara a capului femural in FIE (85-90%) fractura sprancenei cotiloide F+ABD luxatie anterioara (10-15%) F+ usoara ABDluxatie centrala/intrapelvina protuzia capului femural in bazin, cu fractura acetabulului; rezulta 2 fragmente: superior si inferior care incarcereaza” capul femural asemeni uni cioc de pasare E+RE luxatie antero-superioara (pubiana),Leziuni asociate,leziuni ale capului si ale fetei leziuni ale toracelui leziuni intra-abdominale fracturi ale extremitatilor si luxatii,ANATOMIE PATOLOGICA,lig. rotund rupt/ smuls fragment osos capul sfasie capsula + lig. inferioare (ischio-femural, pubo-femural) in portiunea inferioara grosimea capsulei=2-3mm, in portiunea superioara=8-12 mm lig. Bertin intactluxatie tipica (regulata), lig. Bertin ruptluxatie atipica(neregulata),m. pelvitrohanterieni pot fi rupt /desirati; in luxatiile posterioare m. gemeni, obturatorul intern si patratul crural pot si dilacerati, in luxatiile anterioare pot fi lezati m. pectineu, micul si mijlociul adductor frecvent sunt asociate leziuni osoase: fracturi ale sprancenei cotiloide posterioare, fracturi ale femurului: cap, col, masiv trohanterian, diafiza. leziuni vasculare (foarte rar), cu hematom foarte mare compresiv elongarea/compresiunea n.sciatic,Efectele luxatiei asupra circulatiei capului femural,arterele cervicale ascendente sunt intinse/rupte artera ligementului rotund este rupta unele artere cervicale sunt comprimate reducerea rapida poate imbunatati fluxul sanguin al capului femural,SIMPTOMATOLOGIE,dureri vii in regiunea soldului impotenta functionala totala a membrului inferior la indivizii slabi - diformitati ale soldului luxat atitudine vicioasa in raport cu forma anatomopatologica in luxatiile tipice:,LUXATIILE POSTERO-SUPERIOARA (ILIACA),F coapsei pe bazin (poate fi mascata de lordoza compensatoare); E aproape completa RI mica genunchiul se sprijina pe celalalt genunchi, halucele se sprijina pe fata dorsala a piciorului sanatos largirea transversala a soldului (dizlocatia + tumefierea locala) in triunghiul lui Scarpa se constata o depresiune scurtarea poate atinge 6-7 cm la palpare: capul femural este in FIE, marele trohanter este ascensionat,Luxatiile postero-inferioare (ischiatica),ADD importanta a coapsei cu F a genunchiului si RI picior peste picior scurtarea MI luxat la flexia 900 pe bazin 3-5cm la palpare capul femural se simte inapoia tuberozitatii ischiatice formatiune dura, mobila la mobilizarea pasiva a genunchiului ABD, RE si E sunt imposibile, dureroase,Luxatiile antero-superioare (pubiene),MI luxat in E, ADB si RE la palpare: capul femural este in reg. inghinala sau in triunghiul lui Scarpa capul femural rupe capsula antero-superior lig. pubo-femural plasandu-se inaintea ramurii orizontale a pubisului se fixeaza sub m. ileaopsoas intinde n. femural ADD, RI, si F sunt imposibile scurtarea este de 1-2 cm,Luxatiile antero-inferioare (obturatorii),F exagerata, ADB si RE importanta sold sters”, turtit capul femural se poate palpa in dreptul gaurii obturatorii coarda m. adductori in tensiune MI alungit cu 1-2 cm cand este bilaterala, pozitia clasica de ”batracian” compresiuni ale n. obturator,Luxatiile atipice,EXPLORARI PARACLINICE,Examen radiografic Examen CT Examen IRM Examen scintigrafic,Examen radiografic,fata si profil de bazin incidenta alara/ obturatorie incidenta Jutet,Examen CT,sectiuni de 2-3 mm; deceleaza fracturi de cotil/cap femural reconstructie 3D, util in reducerile sangerande prezenta bulelor de gazsubluxatie redusa spontan,Examen IRM,T1 NACF, corp liber intraarticular, rupturi labrale, leziuni condrale, flebita vaselor bazinului, fracturi oculte; T2 edemul sprancenei acetabulare, nu e folosit curent,Examen scintigrafic,permite aprecierea vitalitatii capului femural,Diagnostic diferential,entorsa de sold dureri mai putin intense si difuze, miscarile pasive sunt posibile, nefiind blocate in pozitii vicioase contuzia de sold durri difuze, moderate, permit miscarile pasive, absent pozitiilor vicioase, marele trohanter nu este ascensionat fractura de col femural cu deplasare RE si scurtare, nu apare ADD fracturi acetabulare sau ale bazinului fractura de cap femural NACF,CLASIFICARE,Clasificarea Epstein Clasificarea Thompson si Epstein Clasificarea Pipkin Clasificarea Levin Clasificarea Stewart and Milfords Clasificare AO/OTA,Clasificarea Epstein,Tip I: Luxatii superioare inclusiv pubiene sau suprapubiene Tip IA: Fara fracturi asociate Tip IB: Fracturi asociate sau tasari ale capului femural Tip IC: Fracturi asociate ale acetabulului Tip II: Luxatii inferioare inclusiv obturatorii si perinale Tip IIA: Fara fracturi asociate Tip IIB: Fracturi asociate sau tasari ale capului femural Tip IIC: Fracturi asociate ale acetabulului,Clasificarea Thompson si Epstein,Tip I: Luxatie cu/fara fractura minora Tip II: Luxatie cu un singur fragment major al peretului posterior acetabular Tip III: Luxatie cu cominutia peretului posterior acetabular cu/fara fragment major Tip IV: Luxatie cu fractura tavanului acetabular Tip V: Luxatie cu fractura capului femural,Clasificarea Pipkin,Tip I: Luxatie posterioara a soldului cu fractura capului femural caudal de fovea capitis Tip II: Luxatie posterioara a soldului cu fractura capului femural proximal de fovea capitis Tip III: Tip I sau II luxatie posterioara cu fracura de col femural asociata Tip IV: Tip I, II, sau III luxatie posterioara cu fractura acetabulara,Clasificarea Levin,Tip I Fra fracturi importante, fara afectarea stabilitatii postreductionale Tip II Luxatie ireductibila fara fractura/tasare a capului femural/ acetabulara Tip III Luxatie incoercibila sau fagmente osteocondrale incarcerate Tip IV Fractura acetabulara asociata ce necesita reconstructie pentru restabilirea congruentei articulare Tip V Leziune asociata capului femural (fractura sau tasare),Clasificarea Stewart si Milfords,Tip I luxatie cu /fara fracturi insignifiante acetabulare Tip II luxatie asociata fie cu fractura simpla sau cominutiva a peretelui posterior acetabular, fara pierderea stabilitatii soldului Tip III fractura-dizlocatie cu pierderea stabilitatii soldului consecutiv pierderii suportului structural Tip IV luxatie asociata cu fractura capului femural,Clasificarea AO/OTA,30-D10 Luxatie anterioara a soldului 30-D11 Luxatie posterioara a soldului 30-D30 Luxatie obturatorie a soldului,EVOLUTIE SI PROGNOSTIC,sunt mai favorabile in luxatiile simple decat in cele asociate cu fracturi precocitatea reducerii amelioreaza prognosticul (luxatii simple reduse 24hcomplicatii 66%, luxatii+ fracturi acetabulare reduse 24hcomplicatii 100%) nu trebuie sa treaca nici un rasarit sau apus de soare”,COMPLICATII,Complicatii generale intretinerea/accentuarea tulb. circulatorii cerebrale(frecv. la pacienti cu TCC) leziune socogenatrombogena risc de TVPEP grava, necesita trombopreventia cu HGMM,B. Complicatii locale imediate,compresiunea n. obturator, n. crural elongarea n. sciatic comprimarea vaselor femurale ruperea a. femurale luxatia deschisa luxatia deschisa retentia de urina leziunile osoase tromboza venoasa masiva a regiunii bazinului si a membrelor inferioare osteoartrita,Complicatii locale tardive,NACF coxartroza osificarile posttraumatice atrofii musculare atitudini vicioase permanente+impotenta functionala +dureri+retractii musculare ingrosari si osificari ale capsulei tendinita m.rotatori ai soldului luxatia recidivanta de sold,Cauze de ireductibilitate,anterioara: interpunerea unui fragment din bureletul cotiloidian/ a capsului rupte/ tendonul psoasului dreptul anterior strangularea colului femural intr-o bresa capsulara mica ce a permis luxarea, dar nu mai pemite reducerea posterioara: fragment osos tendonul m. piramidal, m. obturator intern marele fesier capsula ligamentul rotund lig. iliofemural labrum-ul peretele posterior,Luxatia traumatica recenta incoercibila de sold,capul femural se redisloca la incetarea tractiunii si a manevrelor ortopedice frecvent este cauzata de o fractura acetabulara cu fragment mare posterior (tip III Thompson si Epstein) exceptional poate fi cauzata de interpunerea de capsula, burelet glenoidian sau alte leziuni de parti moi necesita interventia chirurgicala pt. preventia lezarii vaselor capsulare p.o. este necesara extensia continua pe atela Braun-Bhler unii autori se poate temporiza interventia 10-15 zile daca se mentine reduceea sub extensie,Managementul initial,reducere trebuie efectuata rapid pentru preventia complicatiilor daca e posibil, reducerea trebuie efectuata in UPU/ sala de operatie, sub anestezie si relaxare musculara daca anestezia generala nu este posibila, trebuie tentata reducerea sub sedare i.v indiferent de tipul de luxatie, tractiunea se face in pozitie vicioasa”, cu pacientul in decubit dorsal in timpul reducerii se cauta stabilitatea trebuie efectuate Rx postreducere, pentru confirmare,Algoritmul postreductional,fara ADD sau RI fara flexie 60o pentru luxatii simple extensie transosoasa 10-12 zile urmata de mobilizare activa inca 10-20 zile. mersul cu sprijin integral este permis dupa 3-4 saptamani cand nu poate efectuata extensia transscheletica continua imobilizare gipsata 2 saptamani program de kineto pentru prevenirea atrofiilor musculare, redorilor posttraumatice si a calcificarilor periarticulare,Metoda Bhler,Metoda Allis,Metoda Stimson (Djanelidze),Metoda tractiunii laterale,Metoda umarului” (Marya si Samuel/Enhalt),Metoda East Baltimore lift,Tehnica Nordt (1999),Metoda Spitalului de Urgenta”Floreasca”,Reducerea luxatiilor atipice,Se transforma in luxatii posterioare prin miscari de circumductie apoi se reduc dupa tehnica cunoscuta Extensie continua 3-4 zile dupa care se face reducerea,Verificarea stabilitatii reducerii,Soldul este flectat la 90o Daca soldul ramane stabil, se aplica RI, ADD, si compresiune spre posterior In functie de gradul de flexie, ADD si RI se apreciaza stabilitatea postreductionala ! Fracturile de perete posterior cotiloidian fac dificila aprecierea stabilitatii,Luxatia veche traumatica de sold,frecvent datorita nerecunoasterii ei la politraumatizati ( luxatii atipice) devin ireductibile intr-un interval de timp cateva saptamani-2 luni necesita extensie continua cu 10-15 kg/ 10-15 zile pt coborarea capului femural si prevenirea elongarii n. sciatic/ a vaselor femurale in momentul reducerii + reducere sangeranda dupa 3 luni, cartilajul articular este compromisprotezare,Indicatia de reducere sangeranda,luxatie ireductibila leziunea iatrogenica a n. sciatic reducere incoercibila cu fragmente incarcerate/ interpozitie de parti moi reducere incoercibila cu fractura tip I Pipkin fractura de femur controlateral,Anterior Smith-Petersen/ Hardinge Anterolateral Watson-Jones,permite vizualizarea si extragerea tesutului interpus plasarea unui cui Schanz in regiunea interetrohanteriana permite mobilizare extremitatii femurale superioare este indicata repararea capsului fara disectia de amploare,Posterior Kocher-Langenbeck,permite vizualizarea si extragerea tesutului interpus permite repararea peretelui posterior acetabular,Type of Posterior Dislocation depends on:,Direction of applied force. Position of hip. Strength of patients bone.,Physical Examination: Classical Appearance,Posterior Dislocation: Hip flexed, internally rotated, adducted.,Physical Examination: Classical Appearance,Anterior Dislocation: Extreme external rotation, less-pronounced abduction and flexion.,Unclassical presentation (posture) if:,femoral head or neck fracture femoral shaft fracture obtunded patient,Physical Examination,Pain to palpation of hip. Pain with attempted motion of hip. Possible neurological impairment: Thorough exam essential!,Radiographs: AP Pelvis X-Ray,In primary survey of ATLS Protocol. Should allow diagnosis and show direction of dislocation. Femoral head not centered in acetabulum. Femoral head appears larger (anterior) or smaller (posterior). Usually provides enough information to proceed with closed reduction.,Reasons to Obtain More X-Rays Before Hip Reduction,View of femoral neck inadequate to rule out fracture. Patient requires CT scan of abdomen/pelvis for hemodynamic instability and additional time to obtain 2-3 mm cuts through acetabulum + femoral head/neck would be minimal.,X-rays after Hip Reduction:,AP pelvis, Lateral Hip x-ray. Judet views of pelvis. CT scan with 2-3 mm cuts.,CT Scan,Most helpful after hip reduction. Reveals: Non-displaced fractures. Congruity of reduction. Intra-articular fragments. Size of bony fragments.,MRI Scan,Will reveal labral tear and soft-tissue anatomy. Has not been shown to be of benefit in acute evaluation and treatment of hip dislocations.,Clinical Management: Emergent Treatment,Dislocated hip is an emergency. Goal is to reduce risk of AVN and DJD. Evaluation and treatment must be streamlined.,Emergent Reduction,Allows restoration of flow through occluded or compressed vessels. Literature supports decreased AVN with earlier reduction. Requires proper anesthesia. Requires “team” (i.e. more than one person).,Anesthesia,General anesthesia with muscle relaxation facilitates reduction, but is not necessary. Conscious sedation is acceptable. Attempts at reduction with inadequate analgesia/ sedation will cause unnecessary pain, create muscle spasm, and make subsequent attempts at reduction more difficult.,General Anesthesia if:,Patient is to be intubated emergently in Emergency Room. Patient is being transported to Operating Room for emergent head, abdominal or chest surgery. Take advantage of opportunity.,Reduction Maneuvers,Allis: Patient supine. Requires at least two people. Stimson: Patient prone, hip flexed and leg off stretcher. Requires one person. Impractical in trauma (i.e. most patients).,Allis Maneuver,Assistant: Stabilizes pelvis Posterior-directed force on both ASISs Surgeon: Stands on stretcher Gently flexes hip to 900 Applies progressively increasing traction to the extremity Applies adduction with internal rotation Reduction can often be seen and felt,Reduced Hip,Moves more freely Patient more comfortable Requires testing of stability Simply flexing hip to 900 does not sufficiently test stability,Stability Test,Hip flexed to 90o If hip remains stable, apply internal rotation, adduction and posterior force. The amount of flexion, adduction and internal rotation that is necessary to cause hip dislocation should be documented. Caution!: Large posterior wall fractures may make appreciation of dislocation difficult.,Irreducible Hip,Requires emergent reduction in O.R. Pre-op CT obtained if it will not cause delay. One more attempt at closed reduction in O.R. with anesthesia. Repeated efforts not likely to be successful and may create harm to the neurovascular structures or the articular cartilage. Surgical approach from side of dislocation.,Hip Dislocation: Nonoperative Treatment,If hip stable after reduction, and reduction congruent. Maintain patient comfort. ROM precautions (No Adduction, Internal Rotation). No flexion 60o. Early mobilization. Touch down weight-bearing for 4-6 weeks. Repeat x-rays before allowing weight-bearing.,Hip Dislocation: Indications for Operative Treatment,Irreducible hip dislocation Hip dislocation with femoral neck fracture Incarcerated fragment in joint Incongruent reduction Unstable hip after reduction,1. Irreducible Hip Dislocation: Anterior,Smith-Peterson approach Watson-Jones is an alternate approach Allows visualization and retraction of interposed tissue. Placement of Schanz pin in intertrochanteric region of femur will assist in manipulation of the proximal femur. Repair capsule, if this can be accomplished without further