《桂林医学院》doc版.doc

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊2.抗利尿作用:格列本脲和氯磺丙脲能促进抗利尿素分泌,对尿崩症有效.临床应用:非胰岛素依赖型糖尿病且饮食控制无效的轻,中型病例.不宜用于依赖型不良反应:.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊桂林医学院啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊桂林医学院基础医学院授课教案（首页）教学课题抗甲状腺药、降血糖药教学目的1.掌握硫脲类的药理作用、用途及不良反应。碘和碘化物不同剂量产生的作用与机制和用途。2.熟悉T3、T4的作用特点3.了解糖甲状腺激素的生物合成、分泌与调节；放射性碘的作用与用途。教学重点磺酰脲类药、硫脲类的作用与机制、用途及主要不良反应。碘和碘化物不同剂量产生的作用与机制及用途。教学难点磺酰脲类药、硫脲类和碘制剂抗甲状腺作用机制。教学方法讲授式+比较归纳媒体应用多媒体教学课件课时安排（学时数）3 h教学步骤、内容（详细内容见课件）抗甲状腺药、降血糖药小 结( 5 分钟)硫脲类和碘化物治疗甲亢的药理学依据。胰岛素治疗糖尿病的适应症。作业1.硫脲类治.硫脲类治疗甲亢的药理学依据是什么？2.为何甲亢患者术前先服用硫脲类后，再服大剂量碘剂？教材及主要参考书周宏灏主编.药理学，科学出版社，北京，2003年8月杨宝峰主编.药理学（第六版）人民卫生出版社，2001年金有豫主编.药理学（第五版）人民卫生出版社，2001年江明性主编.药理学（第五版）人民卫生出版社，1995年教学后记基础医学院授课教案（续页）时间分配教学重点、内容和步骤板书提要、课堂提问、举例要点教学方法手段分钟10 25155551525105甲状腺激素及抗甲状腺药第一节 甲状腺激素生物合成和释放血中T4多、T3少，T3主要靠T4脱碘而来；T3作用快、强、短，而T4作用弱、慢、久。作用1.维持生长发育，甲状腺激素为人体正常生长发育所必需，不足和过量都可引起疾病。2.神经系统及心血管效应：呆小病者CNS发育障。甲亢时出现神经过敏、急躁、心率。用途1.呆小病：宜早期用药。2.粘液性水肿3.单纯性甲状腺肿不良反应体温升高，多汗、失眠、兴奋不安，心悸等。第二节 抗甲状腺药常用的有硫脲类，碘和碘化物，放射性碘及-受体阻断药。一、硫脲类1.硫氧嘧啶类：甲基硫氧嘧啶(methylthiouracil)丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil)。2.咪唑类：甲巯咪唑(thiamazole，他巴唑)、 作用1.作用机制：(1)抑制过氧化酶，甲状腺激素合成(2)丙基硫氧嘧啶可抑制外周组织的T4转为T3。(3)硫脲类抑制免疫作用。2.作用特点：(1)起效缓慢，对已合成的T4无效，服用2-3周后症状开始缓解。(2)治疗后甲状腺充血、肿大、变软变脆。(3)疗程长(1-2年)，停药过早易复发。用途1.甲亢内科治疗：轻、中度或不宜手术、放射碘治疗者。2.甲亢术前准备及手术复发治疗：但术前两周应加服碘。3.甲状腺危象的辅助治疗：丙基硫氧嘧啶见效快，疗效较好。不良反应1.白细胞减少症：本类药最严重的不良反应，应定期查血象。以甲基硫氧嘧啶和甲亢平为多见。2.过敏反应：皮疹等。3.头痛、关节痛、淋巴结肿大。4.肝损害、黄疸。二、碘和碘化物常用药有：碘化钾、卢戈氏液（复方碘溶液）。1.小剂量：甲状腺素合成原料之一。2.大剂量：抗甲状腺的特点是快而强，其机制是：(1)抑制蛋白水解酶，使甲状腺素释放减少。(2)抑制过氧化酶，使甲状腺合成减少。(3)抑制TSH释放和对抗TSH对甲状腺的刺激作用。应用1.单纯甲状腺肿（小剂量）。2.甲亢术前准备：术前两周加服（大剂量）。3.甲状腺危象治疗（大剂量）。不良反应1.血管神经性水肿。2.慢性碘中毒。3.诱发甲状腺功能紊乱。三、放射性碘利用产生的射线破坏甲状腺组织，用于甲亢治疗及甲状腺机能检查，注意控制剂量，过量致甲状腺功能低下。四、受体阻断药常用有普萘洛尔等。通过阻断受体，抑制甲亢所致交感过度兴奋而产生的症状和抑制外周T4转为T3，可用于甲亢治疗、甲危辅助治疗和术前准备。胰岛素及口服降血糖药糖尿病：综合治疗原则饮食疗法：药物治疗：体力锻炼：胰岛素 Insulin来源：由细胞分泌、为51个AA的小分子蛋白质。由A、B链，为二硫键以共价键相连65年我国首先合成牛胰岛素多由猪、牛胰岛提取也可通过DNA重组技术利用大肠杆菌获得体内过程：口服无效。iH 正规胰岛素可iv，余不能。T1/2 9-10作用可持续数小时为延长时间，用碱性蛋白与之结合，再用少量锌使之稳定，注射后沉淀缓慢释放吸收为混悬剂，不能iv。药理作用：调节血糖促进合成代谢1. 糖代：1）促进组织对糖的转运与摄取2）加速糖元合成，抑制分解3）加速糖的氧化4）抑制糖元异生2. 脂代：促进合成、贮存、转化减少脂肪分解和酮体生成3. 蛋代：促进蛋白质合成，抑制分解作用机制：胰岛素受体由2个，两个亚单位构成为跨膜糖蛋白亚单位在膜外，含胰岛素结合部位亚单位跨膜，有3个结构域，N端在膜外C端在膜内，为蛋白激酶结构域胰岛素与受体结合后激活亚单位上酪氨酸激酶酪氨酸残基磷酸化胞内活性蛋白的磷酸化级联放大生物效应。临床应用：治疗糖尿病的唯一效佳药物，对胰岛素缺乏的各型糖尿病均有效。1）胰岛素依赖型糖尿病，自身免疫性损伤所致2）非胰岛素依赖型糖尿病经饮食控制及口服降糖药治疗效果不佳者。3）发生各种急性或严重并发症者，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、胰岛切除后。4）合并重症感染，消耗性疾病，高热、妊娠、创伤及手术的各型糖尿病。5）细胞内缺钾，心梗心律失常的防治。不良反应：1）过敏：牛胰岛素发生率较高，可用猪、高纯度或人胰岛素代替。2）低血糖：极易发生的并发症，短效类多见严重者可出现惊厥、意识模糊、昏迷以短效类多见3）胰岛素抵抗（耐受性）无酸中毒及其内分泌疾病引起继发性尿糖情况下，胰岛素用量超过200者。原因复杂： 血中抗胰岛素物质，血中大量游离脂肪酸，皮质素，酮体妨碍了组织对GS的摄取和利用。 抗胰岛素受体抗体（ALRA） 受体数量变化（受体下调） 靶C膜上GS转运系统失灵4）注射部位皮下脂肪萎缩或增生：与局部吸收不规则有关，更换注射部位。赖氨酸脯氨酸胰岛素Insulin Lysine Proline通过重组DNA技术合成类似物将氨基酸顺序颠倒，将原键中28位脯氨酸变为赖氨酸，29位赖氨酸变为脯氨酸、具有明显的胰岛素类似物生物效应为速效类制剂，作用同胰岛素随时调整剂量防低血糖反应。口服降血糖药Oral Hypoglycemic Drugs磺脲类：根据发展分为第一代，第二代（强数十倍）双胍类：-葡萄糖苷酶抑制药胰岛素增敏药餐时血糖调节药磺脲类：本类药物作用和不良反应基本相似，但作用强度和作用时间不同。药理作用和作用机制胰岛C上有磺脲受体D+RDR阻滞ATP敏感钾通过，阻止钾外流膜去极化钙通道开放钙内流触发胞吐作用胰岛素释放1. 降血糖作用：对正常人及胰岛功能尚未完全丧失者均有效。1）刺激胰岛C释放胰岛素2）肝脏对胰岛素的水解速度3）增敏胰岛对葡萄糖的刺激反应4）一胰高血糖素分泌5）靶C对胰岛素的敏感性6）胰岛素受体数目和亲和力。2.抗利尿作用：格列本脲和氯磺丙脲能促进抗利尿素分泌，对尿崩症有效。临床应用：非胰岛素依赖型糖尿病且饮食控制无效的轻、中型病例。不宜用于依赖型不良反应：1. 低血糖：长效者多见 注射G、S肝、肾功能不全和老年患者，不用氯磺丙脲。2. 消化系统：胆汁淤滞性黄疸。肝损、少数、定期检查。3. 造血系统：W、B、C多见，定期复查。4.皮肤损害：过敏性皮炎等5.C.N.S:氯磺丙脲大剂量时精神错乱，嗜睡，共济失调等。双胍类二甲双胍(甲福明) metformin苯乙双胍(苯乙福明) phenformin机制：1) 一糖元异生。2) 肝内葡萄糖的生成。3) 组织对G.S的敏感性4) +组织对G.S的摄取5) 肠道对G.S的吸收临床应用：单独用于II型糖尿病、肥胖者与磺脲类合用于对磺脲类疗效不满意者对I型者，在胰岛素治疗过程中血糖明显不稳定者，可加用双胍类。不良反应：1. 胃肠道：有金属味、注意缓慢增加剂量，餐时服，发生率可。2. 过敏3. 乳酸血症：少见、严重-葡萄糖苷酶抑制药阿卡波糖Acarbose 伏格列波糖 米格列醇作用：弱在小肠粘膜刷状缘竞争性抑制葡萄糖苷酶和蔗糖酶延缓葡萄糖的生成及吸收。作为辅助用药。应用：1）轻II型在饮食治疗基础上加用；2）采用磺脲类治疗，餐后高血糖控制不理想的II型者。3）胰岛素治疗而血糖波动大的I型者。胰岛素增敏药罗格列酮 rosiglitazone吡格列酮 pioglitazone环格列酮 ciglitazone恩格列酮 englitazone对II型及心血管并发症有较显著效果。罗格列酮 Rosiglitazone作用：外周组织器官对胰岛素的敏感性。为细胞核过氧化物酶体增殖活化受体（PPARr）选择性激动药。药物与该受体结合后激活胰岛素反应基因调节基因活化：胰岛素的敏感性；肝脏葡萄糖生成；肌肉，脂肪组织对葡萄糖的转运和摄取。应用：用于有胰岛素抵抗者II型患者可与其他口服降糖药合用6-12周产生最大效应不良反应：活动性肝病或转氨酶明显者禁用应经常监测肝功能餐时血糖调节药 瑞格列奈 Repaglinide特点： 快15起效，1h达峰值T1/2 1h餐前用药应用：II型 老年人 但18岁以下，75岁以上不用。小节用多媒体讲授启发举例讲授讲授归纳举例启发讲授讲授讲授综合多媒体讲授讲授举例讲授讲授讲授讲授讲授归纳啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊桂林医学院啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊2.抗利尿作用:格列本脲和氯磺丙脲能促进抗利尿素分泌,对尿崩症有效.临床应用:非胰岛素依赖型糖尿病且饮食控制无效的轻,中