硕士研究生毕业论文--原发性扩张型心肌病继发肺动脉高压的影响因素分析.doc

No.20132173河北医科大学硕士研究生毕业论文科学学位原发性扩张型心肌病继发肺动脉高压的影响因素分析研 究 生 李 一 导 师 谷新顺 教授 傅向华 教授 专 业 内科学(心血管病学) 二 级 学 院 河北医科大学第二医院 研究起止日期 2015年2月- 2016年2月 提 交 日 期 2016年3月河北医科大学 学位论文使用授权及知识产权归属承诺本学位论文在导师（或指导小组）的指导下，由本人独立完成。本学位论文研究所获的研究成果，其知识产权归河北医科大学所有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发表与学位论文主要内容相关的论文，第一署名单位为河北医科大学，试验材料、原始数据、申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。否则，承担相应的法律责任。研究生签名： 导师签章： 二级学院签章： 年 月 日河北医科大学研究生学位论文独创性声明本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果，除了文中特别加以标注等内容外，文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写，文责自负。研究生签名： 导师签章： 年 月 日 目 录中文摘要.1英文摘要.4英文缩写9研究论文 原发性扩张型心肌病继发肺动脉高压的影响因素分析前言.10材料与方法.11结果.13附图.15附表.16讨论.20结论.26参考文献.27综述 左心疾病继发肺动脉高压的诊治进展.31致谢.51个人简历.52中 文 摘 要原发性扩张型心肌病继发肺动脉高压的影响因素分析摘 要目的：分析原发性扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）患者继发肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension,PAH）的临床危险因素。方法：入选2015年2月至2016年2月就诊于河北医科大学第二医院心内科的原发性扩张型心肌病患者68例。入院24小时内行超声心动图检查，明确DCM诊断，根据超声心动图估测的肺动脉压力（pulmonary artery pressure,PAP），将患者分为扩张型心肌病继发肺动脉高压组30例和扩张型心肌病肺动脉压力正常组38例。记录两组患者基本临床资料包括年龄、性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、心电图、高血压、糖尿病、脑血管病、心功能分级情况，同时，行血常规、脑钠肽（B-type natriuretic peptide,BNP）、内皮素1（Endothelin1,ET-1）及其他生化检测，记录所有患者左心室射血分数(LVEF)、左心室腔径 LV)、左房腔径（LAD）、肺动脉收缩压(SPAP)、左室舒张末期容积（EDV）、左室收缩期容积(ESV)、舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度的比值(E/e)，行动态心电图监测，记录所有患者24h内心律失常情况。分析两组基本临床资料及基线实验室检测结果、超声心动图、动态心电图、BNP、ET-1等指标，采用多因素Logistic回归分析PAH发生的危险因素。所有统计数据应用SPSS20.0完成，以P0.05认为有统计学意义。结果：总共入选了68例患者，分为DCM-PAH组（30例）和DCM组（38例）。1.两组病例年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、脑血管病史、体重指数、心率、心房颤动、短阵室性心动过速及完全性左束支传导阻滞比例均无统计学差异（P0.05）；2.HCM -PAH组血清ET-1（95.213.4 VS 81.08.1）pg/mL、BNP（2352.91335.7 VS 606.3551.9）pg/mL、尿酸（UA）（526.1122.5 VS 361.8104.4）umol/L、同型半胱氨酸（HCY）（18.75.4 VS 11.26.0）umol/L较HCM组高，差异有统计学意义（P0.05），两组患者血红蛋白、红细胞分布宽度、血脂、肌酐、尿素氮、转氨酶方面比较差异无统计学意义（P0.05）；3.超声心动图参数比较，HCM -PAH组LAD大于HCM组（45.27.7 vs 40.95.5）mm，p0.05) ;2.HCM -PAH serum ET-1 (95.213.4VS81.08.1) pg/mL, BNP (2352.91335.7VS606.3551.9) pg/mL,uric acid (UA) (526.1 122.5VS361.8104.4) umol/L, homocysteine (HCY) (18.75.4VS11.2 6.0) umol/L compared with HCM group, the difference was statistically significant(P 0.05);3.Echocardiographicparameters comparison, HCM -PAH group LAD higher than HCM group (45.2 7.7 vs 40.9 5.5) mm, p 0.05);4.Pulmonary artery pressure level with the deterioration of cardiac function, NYHA classification increased, NYHAI level is 22 2.8mmHg, II was 27.6 7.3mmHg, III level was 42.2 10.3mmHg, IV level is 62 17.4mmHg, each between the level of cardiac function, in addition to no significant difference between class I and class II external (P 0.05), between any two remaining levels were statistically significant (p 0.01).ET-1 levels with the deterioration of cardiac function and increased heart function I level was 70.9 0.84pg/mL, II was 76.5 7.36pg/mL, stage III was 87.3 2.81pg/mL, IV level was 95.8 between 3.36pg/mL, cardiac function at all levels of pairwise comparisons were statistically significant (p 0.05 ),remaining between any two levels were statistically significant (p 0.01);5.ET-1 levels with increasing grade of pulmonary arterial pressure and elevated pulmonary artery pressure normal group was 81.1 8.1pg/mL, stage I pulmonary artery pressure group was 89.26.1pg/mL, pulmonary artery pressure level II group was 103.216.5pg between/mL, levels of pulmonary artery pressure subgroup, pairwise comparisons were statistically significant (p 0.01);UA level with the increase in pulmonary artery pressure grading and increased pulmonary artery pressure normal group was 361.8104.3 umol/L ,pulmonary artery pressure level I group 476.9114.7umol/L,class II pulmonary arterial pressure group was 559.4119.7umol/L,between subgroups pulmonary artery pressure levels,pairwise comparisons were statistically significant (p 0.01). BNP levels with increasing grade of pulmonary arterial pressure and elevated pulmonary artery pressure normal group was 606.3551.9pg/mL,stage I pulmonary artery pressure group 1772.1771.3pg/mL,Class II pulmonary arterial pressure group 3112.51554.2pg/mL between subgroups pulmonary artery pressure levels,pairwise comparisons were statistically significant (p 0.01);HCY levels with increasing grade of pulmonary arterial pressure and elevated pulmonary artery pressure normal group was 11.2 6.0 umol/L , I pulmonary artery pressure level group 16.5 4.7 umol/L, class II pulmonary arterial pressure group was 21.65.1 umol/L, between subgroups pulmonary artery pressure levels,pairwise comparisons were statistically significant (p 35 mmHg，心力衰竭继发PAH患者的死亡率是不伴PAH的2倍2。故针对PAH的治疗是DCM患者治疗中不应忽视的措施，近年来多项研究显示，多项血清生化指标对慢性阻塞性肺疾病或缺氧导致的肺动脉高压及慢性血栓栓塞性肺动脉高压有较强的预测意义，但目前有关DCM左心功能不全继发肺动脉高压的预测指标报道甚少，本研究通过分析DCM继发PAH的相关危险因素，以期能够为预防和治疗DCM患者发生PAH提供临床诊疗依据。材料与方法1研究对象入选2015年2月至2016年2月就诊于河北医科大学第二医院心内科的原发性扩张型心肌病患者68例，心功能按美国纽约心脏病协会NYHA标准分级：I级2例，II级20例，III级32例，IV级14例。患者入院24小时内行心脏超声检查，采血测定血清ET-1，同时行心电图、血常规、B-型钠尿肽（BNP）、血生化、动态心电图等检查。1.1入选标准：（1）左心室缩短速率(FS)25和(或) 左室射血分数(LVEF)55 cm, 女性50 cm（3）心脏室壁活动弥漫性减弱（4）向患者及家属交待有关情况后，理解并签署知情同意书并接受了ET-1、BNP的检查。1.2采用min步行试验联合纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级法对患者心功能进行分级1.3排除标准：（1）特发性肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病或缺氧型肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、结缔组织性疾病（2）冠状动脉性心脏病（冠心病）（冠心病诊断根据冠状动脉造影检查或冠状动脉CT血管成像检查，冠状动脉主干及其分支血管狭窄者）、先天性心脏病、糖尿病性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、酒精性心肌病、克山病等（3）血液系统疾病；（4）严重肝肾功能不全者，进行血液透析者（5）严重感染（6）恶性肿瘤，伴有急、慢性炎症性疾病患者（7）未签署知情同意书及资料不完整者。2研究方法2.1基线数据资料入院后迅速完成患者基本临床资料的采集，包括年龄、性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、脑血管病史、心率、心电图等检查结果。2.2所有研究对象均于入院次日清晨（空腹8小时以上）抽取肘静脉血2 ml，测血脂、血常规、尿酸（UA）、血肌酐、肝功能、同型半胱氨酸（HCY）、纤维蛋白原等生化指标。2.3 B型钠尿肽（BNP）测定采用全自动双抗夹心免疫测定法，化学发光免疫分析仪测定。2.4.血清内皮素-1（ET-1）测定：DCM诊断明确者24 h内平卧位抽取肘部静脉血3ml，血标本置于EDTA-Na2预冷玻璃试管中混匀，以抗凝和防止ET-1降解、失活；在4下以3000转离心20 min，分离血浆，置于-80 冰箱内保存待测，采用酶联免疫吸附法，试剂盒(Human ET-1 (Endothelin 1) ELISA Kit)由伊莱瑞特生物科技有限公司提供，于河北医科大学第二医院心血管病研究所统一完成测定。2.5.所有患者入院后24h内行动态心电图检查，根据动态心电图记录结果，统计DCM患者发生心房颤动、短阵室性心动过速、完全性左束支传导阻滞等情况。心律失常诊断标准按照内科学人卫第8版进行分类。2.6 所有患者入院后24h内均行超声心动图检查，采用Philips公司生产的IE33型超声诊断仪，选用S5-1探头，探头频率为3-5MHz，指标包括左心室腔径（LV）、左心房腔径（LA）、肺动脉收缩压(SPAP)、左室舒张期容积(EDV)、左室收缩期容积（ESV）、舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度的比值(E/e)，并记录左心室射血分数（LVEF）。参照中华医学会肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识所述方法，测量肺动脉压力。肺动脉收缩压40mmHg定义为肺动脉高压。3统计学处理用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料用均数标准差表示，计数资料以数值和百分率表示。对正态分布的计量资料采用独立样本t检验。计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验。等级资料比较用ANOVA方差分析。相关性研究采用Pearson相关分析法。回归性研究采用Binary logistic回归分析法。以P0.05认为差异有统计学意义。结 果1基础临床资料特点比较两组病例年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、脑血管病史、体重指数、心率、心房颤动、阵发性室性心动过速及完全性左束支传导阻滞比例均无统计学差异（P0.05）。（Table 1）2 两组患者生化指标比较HCM -PAH组血清ET-1（95.213.4 VS 81.08.1）pg/mL、BNP（2352.91335.7 VS 606.3551.9）pg/mL、尿酸（UA）（526.1122.5 VS 361.8104.4）umol/L、同型半胱氨酸（HCY）（18.75.4 VS 11.26.0）umol/L较HCM组高，差异有统计学意义（P0.05），两组患者血红蛋白、红细胞分布宽度、血脂、肌酐、尿素氮、转氨酶方面比较差异无统计学意义（P0.05）。（Table 2）3.两组患者超声心动图参数比较超声心动图参数比较，HCM -PAH组LAD大于HCM组（45.27.7 vs 40.95.5）mm，p0.05；而LV、LVEF、EDV、ESV、E/e比较差异无统计学意义（P0.05）。（Table 3）4. 各级心功能之间血清ET-1、BNP及肺动脉压水平的比较（Table 4）肺动脉压力水平随着心功能的恶化，NYHA分级的增加而升高，NYHAI级为222.8mmHg，II为27.67.3mmHg，III级为42.210.3mmHg，IV级是6217.4mmHg，各级心功能之间，除I级与II级比较无统计学差异外（P0.05），其余各级间两两比较均有统计学差异（p0.05）；ET-1水平随着心功能的恶化而升高，心功能I级为70.90.84pg/mL，II为76.57.36pg/mL，III级为87.32.81pg/mL，IV级是95.83.36pg/mL，各级心功能之间两两比较均有统计学差异（p0.05）；BNP水平随着心功能的减退，NYHA分级的增加而升高，NYHAI级为175131pg/mL，II为247148pg/mL，III级为1506797pg/mL，IV级是28651619pg/mL，各级心功能之间，除I级与II级比较无统计学差异外（P0.05），其余各级间两两比较均有统计学差异（p0.05）（Table 4）5各肺动脉压力分级之间ET-1、BNP、UA、HCY的比较（Table 5）目前肺高压的超声估测标准为：肺动脉收缩压40mmHg，以肺动脉压40mmHg、70mmHg为截点，将DCM患者分为三组，将肺动脉压40mmHg定义为肺动脉压正常组(38例)，40mmHg肺动脉压70mmHg为肺高压I级组（17例），70mmHg肺动脉压为肺高压II级组（13例），各组间比较采用ANOVA方差分析发现， ET-1水平随着肺动脉压力分级的增加而升高，肺动脉压力正常组为81.18.1pg/mL，肺动脉压力I级组为89.26.1pg/mL，肺动脉压力II级组为103.216.5pg/mL，各级肺动脉压力亚组之间，两两比较均有统计学差异（p0.05）；BNP水平随着肺动脉压力分级的增加而升高，肺动脉压力正常组为606.3551.9pg/mL，肺动脉压力I级组为1772.1771.3pg/mL，肺动脉压力II级组为3112.51554.2pg/mL，各级肺动脉压力亚组之间，两两比较均有统计学差异（p0.05）；UA水平随着肺动脉压力分级的增加而升高，肺动脉压力正常组为361.8104.3 umol/L，肺动脉压力I级组为476.9104.6 umol/L，肺动脉压力II级组为590.2104.3 umol/L，各级肺动脉压力亚组之间，两两比较均有统计学差异（p0.05）；HCY水平随着肺动脉压力分级的增加而升高，肺动脉压力正常组为11.26.0 umol/L，肺动脉压力I级组为16.54.7 umol/L，肺动脉压力II级组为21.65.1 umol/L，各级肺动脉压力亚组之间，两两比较均有统计学差异（p0.05）。（Table 5）6.肺动脉压水平与ET-1、BNP、UA、HCY、LAD的Pearson相关性分析（Table 7）ET-1、BNP、UA、HCY、LAD分别与肺动脉压力呈正相关(r=0786，P=0000；r=0767，P=0000；r=0651，P=0000；r=0422，P=0011；r=0253，P=0038)。7.多因素Logistic回归分析结果（Table 8）多因素回归分析结果显示，二分类Logistic回归分析结果显示，ET-1（OR=1.272 P=0.048）、UA（OR=1.003 P=0.011）、HCY （OR=1.375、P=0.007）、LAD（OR=1.305 P=0.006）与DCM患者发生PAH相关。（Table 8）附图Fig.1 Comparison of levels of pulmonary artery pressure among patients with different heart functionsPAP ： * NYHA II compared with NYHA I, P0.05 # NYHA III compared with NYHA II, P0.05 NYHA IV compared with NYHA III, P0.05Fig.2 Comparison of levels of ET-1 among patients with different pulmonary artery pressureET-1：# PH I compared with normal PAP, P0.05 PH II compared with PH I ,P0.05 附 表Table 1 Basic clinical characteristics between two groupsDCM-PAHDCMP value（n=30）（n=38）Age(y)52.817.156140.406 Gender(male)-n（%）18（39.1%）28（60.9%）0.231Smoking-n（%）6（33.3%）12（66.7%）0.283drink-n（%）21（44.7%）26（55.3%）0.889Hypertension-n（%）12（42.9%）16（57.1%）0.861Diabetes-n（%）7（38.9%）11（61.1%）0.602Stroke-n（%）7（63.6%）4（36.4%）0.194BMI（kg/m2）24.93.623.34.20.104HR（bpm）851479120.073AF12（46.2%）14（53.8%）0.790NSVT6（42.9%）8（57.1%）0.915LBBB12（48%）13（52%）0.623Table 2 Biochemical examination of two groups of patientsDCM-PAHDCMP value（n=30）（n=38）TC(mmol/L)3.850.744.311.070.077TG(mmol/L)1.19 0 .551.23 0.450.791LDL(mmol/L)2.590.692.860. 870.224HDL(mmol/L)0.920.251.050.350.131HGB（g/L）138.18.4141.29.20.323RDW-SD（fl）39.2 3.5837.62.250.066UA（umol/L）526.1122.5361.8104.4 0.002UN（mmol/L）6.351.865.941.420.353SCr（umol/L）79.416.875.7160.409ALT（U/L）27.7 17.139.327.50.063AST（U/L）27.517.023.19.210. 251BNP (pg/mL)2352.91335.7606.3551.9 0.000HCY（umol/L）18.75.411.26.0 0.001Fib (g/L)2.890.453.090.690.199ET-1（pg/ml）95.213.481.08.10.000Table 3 patients with echocardiography between two groups DCM-PAHDCMP value（n=30）（n=38）LA(mm)45.27.740.95.50.008LVEDD（mm）66.74.964.93.60.092EDV(ml)228.2355.5218.965.00.576ESV(ml)158.449.2150.853.20.593E/e25.87.3621.39.630.062LVEF(%)32.74.134.47.80.258Table 4 Comparison of levels of PAP, BNP, ET-1, HCY and UA among patients with different heart functionsNYNA INYHAIINYHAIIINYHAIVP (n=2)(n=20)(n=32)(n=14)PAP（mmHg）222.8*27.67.3*42.210.3#6217.40.000BNP（pg/mL）175131*247148*1506797#286516190.000ET-1（pg/mL）70.90.84*76.57.36a87.32.81b95.83.36c0.000PAP ： * NYHA II compared with NYHA I, P0.05 # NYHA III compared with NYHA II, P0.05 NYHA IV compared with NYHA III, P0.05BNP： * NYHA II compar