小儿静脉炎的治疗护理进展-儿科医学论文.doc

小儿静脉炎的治疗护理进展-儿科医学论文小儿静脉炎的治疗护理进展 王利 汪娅 易敏 doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.015 作者单位：400012重庆市重庆医科大学附属儿童医院胸心外科 王利：女，大专，护士 随着现代医学的发展，静脉输液因其安全、高效，已成为比较常见的给药途径。然而，由于小儿血管较细，静脉穿刺过程中小儿因恐惧、哭闹等导致静脉穿刺成功率低，反复操作后静脉条件变差、挛缩等。因此， 小儿静脉炎是各儿童医疗中心常见的并发症之一。相比成人而言，小儿更容易发生血栓性静脉炎1。国内约70%90%的住院患儿需要接受输液治疗，而其中发生静脉炎的患儿比例可达80%左右2。小儿静脉炎的发生，给患儿带来了巨大痛苦，使其配合治疗的依从性较差。静脉炎发生后最有效的手段为加强护理、治疗，缓解症状，减轻痛苦。目前，关于静脉炎的护理治疗方法众多，本文就目前相关知识前沿归纳总结，以期对临床工作有所帮助。现综述如下。 1诊断标准 掌握静脉炎的治疗与护理，首先要了解其诊断标准并熟知分类。关于其诊断，目前尚无统一的标准。最早可溯提出诊断标准的是英国的医学研究委员会3，其诊断标准如下：（1）0级。无不良反应、不适等， 穿刺部位整洁。（2）1级。在穿刺静脉周围出现硬结，穿刺部位有轻微触痛感，加快输液速度后无明显疼痛。（3）2级。穿刺部位出现轻微压痛，穿刺处周围皮肤有触痛感，且可见红斑，如加快滴速，有明显不适。（4）3级。穿刺部位明显不适，加快滴速后出现持续性疼痛，出现红斑范围在穿刺处为圆心5 cm范围内。（5）4级。输液处明显不适，滴流速度极慢或停止，穿刺处5 cm范围以外均可见红斑形成。（6）5级。包含4级所有症状，注射部位可见化脓性病变。此后各种诊断标准层出不穷，经过临床实践不断的完善，最终形成了目前常用的Rittenberg标准4。此标准将静脉炎分为：（1）轻度。输液部位轻微触痛或疼痛，无需使用止痛药物，患儿无明显哭闹，穿刺部位肢体活动不受影响、无明显功能障碍。（2）中度。局部红、肿、痛，需要适当使用止痛药，穿刺部位肢体活动不受影响、无明显功能障碍。（3）显著不良反应。穿刺部位明显疼痛不适，不良反应不仅局限于穿刺部位，需要经常使用止痛药物控制。（4）严重。出现以下所有症状，不良反应范围较广，疼痛出现并且需要较强止痛药物方能控制症状：穿刺部位肢体活动明显受限。出现功能障碍。不能继续在局部进行静脉输液。而在护理学基础中，静脉炎被定义为沿静脉走向的红、肿、热、痛及条索状改变5。 2静脉炎的分类以及形成因素 静脉炎的分类按照形成因素分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎以及血栓性静脉炎等。 2.1机械性静脉炎机械性静脉炎多由于输液针头固定不稳，造成针管与血管壁反复摩擦，或者使用针头直径较粗，亦或穿刺部位靠近腕、肘关节，活动时针头刺激血管壁。以上情况均可导致血管内膜损伤，进一步诱发血栓性静脉炎。选用不同直径甚至不同型号、厂家的穿刺针，对静脉炎的发生有着统计学意义上的差别6。该研究同时指出，导管直径越大，对血管内膜可能的损伤越大，机械性静脉炎发生率越高6。 近年来，诸多儿童医学中心均报道了外周插管的中心静脉导管（PICC）在儿童罹患机械性静脉炎的过程中起了重要作用7-11。PICC作为一种从外周静脉置入的中心静脉导管，其操作较经颈静脉和锁骨下静脉置管简便，能在普通病房床旁由训练有素的护理人员操作，又能经中心静脉途径给药，得到了广泛的应用，尤其适用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、婴幼儿患者输液，还可用于新生儿重症监护室的患儿12。但由于部分患儿配合度差，穿刺过程中常剧烈活动、哭闹，导致同一部位反复穿刺；置管后因局部不适，患儿特别是婴幼儿亦会过度活动，导管与血管壁反复摩擦、滑行，血管内膜损伤、血管壁水肿，均可导致患儿机械性静脉炎发生率增高。另有研究显示，PICC操作过程中，佩戴有粉手套，引起粉尘附着于血管内壁，也可导致穿刺后机械性静脉炎的发生13。 2.2化学性静脉炎药物稀释不充分，浓度过高或者pH值调整不当而刺激血管壁发生的静脉炎称为化学性静脉炎。在输液过程中，药物本身刺激作用、未按要求浓度配伍液体，可导致血浆pH值以及渗透压的改变，从而引起化学性静脉炎的发生14。此外，输液速度过快，也会引起血浆物理特性改变，刺激局部血管壁，诱发化学性静脉炎。而随着化疗药物在儿童医疗中心肿瘤病房的普遍应用，化学性静脉炎的发生率逐年升高，成为患儿化疗过程中最常见的并发症之一。有关资料显示15，接受化疗的患儿，化学性静脉炎的发生率高达80%90%，其症状包括肢体麻木、疼痛，导致穿刺所属静脉废用，进而影响治疗的顺利开展。几乎现今已知的所有化疗药物均可引起严重的静脉炎乃至静脉血栓16。 2.3细菌性静脉炎细菌性静脉炎多与输液器具消毒不合格或被污染，穿刺过程中未严格执行无菌操作原则以及长时间留置针头有关。随着无菌操作技术的普及和规范，细菌性静脉炎在外周静脉的发生亦非常少见。因外科手术或其他某种原因需长期经中心静脉置管使用肠外营养的患儿，是细菌性静脉炎发生的高危群体。 2.4血栓性静脉炎由血栓形成而导致的静脉炎称为血栓性静脉炎。可分为浅静脉血栓和深静脉血栓。此类静脉炎的定义尚存在争议。几乎所有类型的静脉炎均可导致静脉血栓形成，而血栓形成又会加重静脉炎。外科手术特别是妇科手术后长期卧床老年患者较易并发血栓性静脉炎。儿童术后因疼痛、烦躁不安等，其活动较成人频繁，较少引起下肢的血栓性静脉炎。 3静脉炎的治疗与护理 静脉炎因其恢复过程漫长，患儿耐受度较差；其所致局部红肿热痛，导致患儿家属主观认同度较低，往往成为各儿童医疗中心医疗纠纷发生的热点和导火索。因此及时观察、治疗，加强护理与沟通，尽可能缓解疼痛等症状，是处理小儿静脉炎的必要措施。 3.1静脉炎的治疗 3.1.1药物治疗治疗静脉炎的药物种类繁多，其疗效各家报道亦不一致，大致分为中成药和西药制剂。喜辽妥是目前报道最多，应用最广，疗效较为确切的药物之一。喜疗妥的活性成分是多磺酸基粘多糖， 抑制组织中的蛋白质分解及透明质酸酶的活性， 有抗炎、抗渗出、促进局部血液循环、刺激受损组织再生的功能， 可迅速缓解疼痛和压迫感， 减轻水肿和血肿。近年来，喜辽妥与其他药物的联合使用以加强疗效已逐渐得到推广。有报道显示17，喜辽妥和地塞米松联合应用，能极大地降低早产儿PICC相关机械性静脉炎发生率。置管前将注射用地塞米松浸泡导管5 min，并充满管腔；置管后即在穿刺部位敷以喜辽妥，与对照组相比，试验组置管后静脉炎发生率以及程度均较低。另有研究指出18，喜辽妥联合热敷以及中成药物等治疗静脉炎，均较单用效果好。 硫酸镁亦是小儿静脉炎治疗中常用药物。其湿敷可改善小动脉痉挛与毛细血管的作用且有镇静作用，mg2+可激活细胞的蛋白激活酶与ATP酶，改善血管内皮功能，增加血液循环，扩张局部血管，消除黏膜水肿，稳定膜电位，改善细胞膜的通透性，故对静脉炎的治疗有效，但由于在临床使用硫酸镁纱布湿敷过程中，水分蒸发快，硫酸镁结晶很快析出，致使纱布变硬、干燥，从而对药物的吸收受到影响，且对患儿皮肤产生刺激与摩擦，因此其疗效较慢； 此外，硫酸镁湿敷易浸湿衣裤、被套及床单，临床使用时不方便19-22。 水胶体敷料近年逐渐在临床上广泛使用。水胶体敷料是由弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和粘性物混合加工而成的敷料。敷料中最常见的凝胶为羟甲基纤维素，该凝胶可牢固地粘贴于创口边缘皮肤，当吸收渗液后可肿胀数倍。相比硫酸镁湿敷，其优点为产品成熟，不会结晶析出，敷料不会变硬引起不适感，从而增加患儿静脉炎的治疗配合度和依从性。 中医认为静脉炎为输液过程中穿刺伤及局部脉络血行不畅导致血瘀滞阻，不通则痛，气血运行不畅， 津液输布受阻， 导致胀痛；瘀血内蕴，蕴久化热，则局部发热；脉络损伤，血溢肌肤或血热内蕴， 则局部发红。因此治疗上多采用活血化瘀等药物。小儿静脉炎的中药治疗，种类方式繁多，疗效不一，现有的报道均建立在研究者经验基础上，尚未形成统一规范。曾元香等23曾经报道将黄柏10 g，连翘10 g，五加皮10 g，野菊花15 g，白花蛇舌草15 g，加水1500 ml浸泡20 min，煮开后文火再煮20 min，先熏蒸小儿患处。待药温降至25 左右过滤后， 用浸有该药汁的医用纱布局部湿敷，纱布宜稍大于渗出面积，让药液能充分渗入，每4 h更换敷料1次，此法效果优于50%硫酸镁湿敷。此外，使用六神丸、硫磺解毒丸、云南白药等研磨后沿血管走向敷于患处，并辅以适当手法按摩，可起到清热解毒、消肿散结、通络止痛、凉血消肿、除湿收敛的作用24-26。 3.1.2物理治疗理疗是除药物治疗外，对静脉炎效果较好的手段之一。目前主要的方法有毫米波、红外线、紫外线、音频电、高能红光以及恒磁场等。特别是高能红光以及恒磁场，分别针对甘露醇和化疗药物所致的静脉炎，效果较为理想27。 3.2小儿静脉炎的护理 3.2.1提高医护人员静脉穿刺技能静脉穿刺的成功与否，对静脉炎的发生起着决定性作用，因此医护人员应注重静脉穿刺技术的培训，熟练操作，严格按操作程序进行，严格执行无菌技术操作，避免引起手套粉尘、细菌等污染血液。根据静脉选择合适的穿刺导管。尽量使用留置针，减少反复同一部位穿刺，必要时使用直径较大的血管穿刺。 3.2.2增加巡视次数目前，有相当一部分小儿静脉炎的发生和加重与医护人员观察不到位有一定关系。因此，对于血管条件不好、配合度较差以及长期使用刺激性药物等静脉炎发生的高危患儿，应该增加巡视次数，观察穿刺静脉情况，穿刺周围是否有红肿热痛等。如患儿在输液时突然出现哭闹、烦躁不安等，应检查液体滴速是否正常，输液是否顺畅，穿刺周围是否有水肿等。 3.2.3合理配置液体液体的渗透压、pH值以及药物相互配伍都对血管壁造成不同的影响，进而导致静脉炎的发生。长期经外周静脉输注氨基酸、脂肪乳剂等高渗液体，会导致局部液体外渗，周围组织水肿，损伤血管壁，诱发静脉炎。因此，医护人员应熟知输注液体的属性，严格按照说明书规范配置，将静脉炎发生率降至最低。 4小结 综上所述， 小儿静脉炎在住院接受输液治疗的患儿中发病率高，恢复较慢，易导致患儿对治疗的抵触，诱发医疗纠纷。因此，应做好预防工作，加强护理与观察，以减少静脉炎发生的概率；静脉炎发生后应加强观察，及时治疗，减少其不良影响。 参考文献 1陈鸣霞.水胶体敷料治疗小儿静脉炎的效果观察J.全科护理，2013，11（7）：1946. 2李丽萍.小儿静脉炎的研究进展J.蛇志，2012，24（3）：297-299. 3Lewis GBH，Hecker JF.Infusion thrombophlebitisJ.Br J Anaesth，1985，57（2）：220-233. 4Ritt enberg CN，Gralla RJ，Rehm eyer TA.As sessing and managing venous irritation as sociated with vinorelbine tartrate 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