2013第二十七章小儿麻醉课件

小 儿 麻 醉 pediatric anesthesia,第一临床学院麻醉学系 秦成名,临床麻醉学第3版,目的要求(1),.熟悉与麻醉有关的小儿解剖生理特点。 .掌握麻醉前准备及病情衡量、麻醉前用药、麻醉方法以及全身麻醉装置。 .掌握小儿麻醉期间的监测、术中输液输血。 .了解术后管理,目的要求(2),重点： 小儿的病情衡量、麻醉前用药、麻醉方法、小儿麻醉期间的监测、术中输液输血； 难点： 小儿麻醉术中输液、输血的估量及实施,概 述,做小儿麻醉，首先必须明确意识到： 一方面小儿各器官系统功能上尚不成熟，另一方面又处于不断迅速地生长发育过程之中。因而麻醉时应把握不同年龄阶段、不同成熟程度的特点,概 述,小儿年龄范围自出生至12岁。 1个月以内称新生儿， 1岁以内称婴儿， 2-3岁称幼儿， 4-12岁为儿童。 年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大 临床麻醉学,概 述,小儿年龄范围自出生至14岁。 1个月以内称新生儿期， 1-12个月称婴儿期， 1-3岁称幼儿期， 4-6岁为学龄前儿童， 614岁为学龄期 麻醉生理学,概 述,除了麻醉个体化的原则外，可以把不同年龄的小儿分为三类进行麻醉： 从出生到六个月，把小儿各器官系统的生理功能看作为完全不成熟进行麻醉处理； 从七个月到四岁，看作为半成熟进行麻醉处理； 从五岁到十二岁，生理功能基本成熟，但麻醉处理上应考虑到小儿与成人尚有某些解剖上的差异,第一节 与麻醉有关 的小儿解剖生理特点,一、呼吸系统,（一）呼吸系统解剖特点（1） 头大； 颈短； 舌大； 喉头位置高(小儿在 C3,4 ，成人C5,6）； 呼吸道最狭窄处在环状软骨水平,（一）呼吸系统解剖特点（2）,气管短（声门至隆突）， 新生儿为4cm， 8岁的儿童约5.7cm， 成人为1012cm; 小儿气管分叉高，在T2水平（成人T5水平）， 小儿气管分叉角度两侧基本相同,（二）呼吸系统生理特点(1),出生时肺泡数目仅成人的10%；八岁达成人. FRC低，气道闭合发生在呼气末； 潮气量相对固定； 肺泡通气量的增加仅靠增加呼吸频率； 耗氧量相对高； PaO2和PaCO2在出生时均低,（二）呼吸系统生理特点(2),1.呼吸调节 与生化和反射机制有关。早产儿对CO2增加反应迟钝。 2.呼吸动力学 小儿的胸、肺顺应性相对较高。新生儿气道阻力大、呼吸总阻力高。水平肋、肋间肌发育差，腹式呼吸为主。 3.呼吸功能 按体重计，新生儿呼吸参数与成人值很接近。肺容量小，故麻醉呼吸装置中无效腔大小很重要。,新生儿的呼吸参数,潮气量（ml/kg） 6 顺应性（ml/cmH2O) 5 肺泡通气量ml/ kgmin 100-150 气道阻力cmH20/（L.S) 30 无效腔量（ml/kg) 2.1 Pa02（mmHg) 50-70 呼吸频率（次分） 32 PaC02(mmHg) 32-35 功能残气量(ml/kg) 30 pH 7.36 肺活量（ml/kg) 40,循环系统 (1) 胎儿血液循环及出生后的变化,1. 胎儿通过胎盘从母体血中获得营养和氧气，排出代谢产物和二氧化碳。故胎儿在出生前和出生后的血液循环有很大差异。,2. 胎儿出生后，由于脐带被剪断，胎盘血供应中断，同时肺开始呼吸。 由于上面两个变化，造成胎儿血循环发生一系列变化。,胎儿血液循环图,胎儿血液循环途径,由胎盘来的脐静脉含氧及营养丰富，进胎肝后，经静脉导管直接入下腔静脉，下腔静脉还收集由下肢、盆、腹腔器官来的静脉血，故下腔静脉血是混合性的。下腔静脉血进入右心房后，大部分经卵圆孔入左心房，再进入左心室。从左心室输出的血液大部分经主动脉弓的三个分支，分布到头、颈和上肢。小部分流入降主动脉,从头、颈部及上肢回流的静脉血经上腔静脉进入右心房经右心室进入肺动脉，由于胎儿肺处于不张状态，故肺动脉血仅少量入肺，大部分经动脉导管进入降主动脉。降主动脉的血液除供应躯干、腹腔、盆腔器官及下肢外，还经脐动脉流入胎盘，与母体血液进行气体和物质交换后，再由脐静脉送往胎儿体内,由此可知： 1. 下腔静脉的血经卵圆孔到左心房，而上腔动脉的血经房室孔到右心室的原因是，下腔静脉射进的血直对卵圆孔，而上腔静脉射进的血直对房室孔 2. 头、颈、上肢部分供应的血含氧及营养丰富，使其发育快；而盆、腹部及下肢供应的血相对含氧低及营养少，故其发育较慢,胎儿血液循环箭头图,脐静脉,静脉导管,下腔静脉,右心房,卵园孔,左心房,左心室,主动脉弓,头,颈,上肢,上腔静脉,右心室,肺动脉,动脉导管,降主动脉,腹、盆部,下肢,脐动脉,胎盘,返回,二、循环系统(2),1. 新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，由胎儿循环进入成人循环。新生儿的体循环是中心化的 2.心率与心律 心率随年龄增加而减慢; 3.血压 随年龄增加。CVP与成人相似; 4.心排出量 按体重算，比成人高3050；按体表面积，无区别,二、循环系统(3),5.血容量 :按体重，新生儿8085ml/kg，6个月2岁75ml/kg，3岁72ml/kg。 新生儿对容量血管的控制较差，且压力感受器发育不良，故对低血容量反应较差。 6.血Hb 高（新生儿,fetal Hb）- 低（3-6个月）-高（大于6个月）,小儿循环参数,年龄 收缩压 心率 心脏指数 血容量 血红蛋白 新生儿 8.7/65 130 2.5 85 170 6个月 12.0/90 120 2.0 80 110 1岁 12.7/95 120 2.0 80 120 5岁 12.7/95 90 3.7 75 125 12岁 16.0/120 80 4.3 70 130,三、肾脏及液体平衡,新生儿的肾功能未完善。出生后5个月肾功能才接近发育成熟。2岁左右达成人水平。 新生儿处理体液的能力较强，每天占总体液的15，若禁食水，会迅速导致脱水。 新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输液及补充电解质时应精确计算,四、肝脏,新生儿的肝脏功能尚未成熟，代谢药物的酶系统未被诱导。药物降解能力较差，使药物半衰期延长 早产儿的肝脏几乎没有糖储备，也不能处理蛋白. 新生儿的血浆白蛋白水平较低，使血液中游离药物的浓度较高,五、胃肠系统,出生时，胃pH呈碱性，出生后第2天pH即处于成人的正常生理水平。 婴儿的吞咽协调能力直至45个月后才发育完全，所以新生儿的胃食管返流发生率较高,六、体温调节(1),新生儿体温调节机制发育不全。 婴幼儿的体表面积相对较大，特别头大易散热； 对体温减低的反应差（无寒战和血管收缩），靠消耗棕色脂肪,六、体温调节(2),体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温对于新生儿最理想的环境温度是32，早产儿为34，相对湿度为50。 麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥,七、神经系统,出生第一年神经髓鞘发育不完善； 新生儿的血脑屏障通透性强，阿片类药物极易于抑制呼吸中枢； 对出血的交感反应低； 神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感,八、代 谢,小儿的基础代谢高于成人； 冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加23倍； 禁食时间长易发生低血糖及代酸,第二节 小儿麻醉药理学特点,新生儿药物吸收、分布、代谢及排泄方面与成人有差别。新生儿体液总量，细胞外液和血容量与体重之比大于成人，因此，药物的分布容积大，药物被稀释，按体重计用药量相对大。 新生儿与药物代谢的酶发育不全,一、吸入麻醉药,由于肺泡通气量相对较大，且血管丰富，吸入麻醉药在肺泡及大脑中的浓度迅速升高，所以小儿吸入麻醉起效快,一、吸入麻醉药,（一）氧化亚氮 ：溶解性较低，可导致含气间隙的体积增大 . （二）氟烷：起效快，麻醉平稳。用于麻醉诱导 （三）恩氟烷：有癫痫史的患儿不宜用。 （四）异氟烷: 有刺激性气味，可导致屏气、咳嗽及喉痉挛 （五）七氟烷：诱导时间短，麻醉平稳,呼吸道激惹发生率低 （六）地氟烷：刺激性较强，不用于小儿麻醉诱导,二、静脉麻醉药物,（一）氯胺酮：国内小儿麻醉常用药 静脉注射剂量为2mg/kg,肌内注射4-10mg/kg. 缺点： .呼吸抑制、屏气，应及时给予扶助呼吸。 .增加呼吸道分泌物，应预防性使用抗胆碱药及清理呼吸道，以免发生梗阻， .有轻微的眼内压升高作用， .引起颅内压升高，术前有颅内高压的患儿禁用,（二）丙泊酚,脂溶性强，起效快，恢复快，适合于麻醉诱导 剂量：2.53mg/kg（成人12mg/kg） 缺点：.注射疼痛比成人高， .收缩压有轻微的下降， 优点：苏醒快，且苏醒质量高 一般不主张用于3岁以下小儿,（三）硫喷妥钠：用于小儿麻醉诱导 （四）依托咪酯：起效快，不抑制呼吸循环，但会引起注射疼痛及呛咳。 （五）苯二氮唑类：新生儿的地西泮半衰期很长(80小时），小于6个月的婴儿为禁忌。咪达唑仑是美国FDA批准的唯一能用于婴儿的苯二氮卓类药物 （六）阿片类镇痛药物：都可以用于小儿麻醉,静脉麻醉药物,三、肌肉松弛药,1.泮库溴铵：长效的非去极化肌松药， 推荐剂量为0.1 mg/kg。 2.阿曲库铵：0.30.5mg/kg静脉注射， 3.维库溴铵0.lmg/kg, 4.罗库溴铵：短效，诱导剂量0.6mg/kg,第三节 麻醉前准备,麻醉前对患儿身体情况的正确评估和充分准备，不仅可保证麻醉和手术的顺利施行，而且有利于患儿术后康复,术前准备宣教,环境优化，淡化医院严肃氛围 录像、图片、手册 参观手术室 ,一、术前访视,1.目的： 与患儿建立感情，以取得患儿的信任与合作 指导患儿的父母了解麻醉的有关问题，消除其对麻醉和手术的紧张与恐惧心理，配合医务人员作好术前准备工作,术前访视 沟通,手术医师了解手术需求 与患儿及家长交谈 解答他们的提问 争取他们的理解与配合 要让患儿知道他们始终是关注的焦点,2.术前访视的内容：,（1）病史：从病历及患儿父母； （2）体格检查； （3）实验室检查： （4）向手术医生详细了解手术的目的、手术中出血量及手术难易程度，以确定是否需要特殊的麻醉处理,术前访视,术前访视,3.根据ASA的标准分级： 第1、级患儿，其麻醉耐受力良好； 第级患儿，麻醉存在一定危险性； 第、V级患儿，麻醉危险性极大,二、术前禁食,小儿术前禁食时间 长期以来都有争议 目前趋向缩短禁饮时间 避免长时间禁食而致的不适和低血糖反应,二、术前禁食,目的：是减少术中胃内容物返流、误吸的危险 年龄 禁食时间（h） 禁饮时间(h) 6个月以下 4 2 6-36个月 6 3 36个月 8 3 目前认为，术前6小时应禁食固体食物及牛奶；术前4小时应停止母乳哺育，术前23小时禁水,三、术前用药,目的: 1.是使患儿镇静，减少焦虑； 2.抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌； 3.减少麻醉中自主神经反射； 4.减少麻醉药用量,用药原则及剂量:,1. 1岁以内或10kg以下婴儿，不用镇静镇痛药，仅肌注阿托品0.02mg/kg 2. 1岁以上者，除抗胆碱能药外，还用镇静镇痛药，心动过速或发热者，可用东莨菪碱或长托宁代替阿托品。 3. 为避免患儿哭闹，在手术室外施行基础麻醉，ketamine 5mg/kg im. 4. 麻醉前3060min im。急诊可静脉给药,第四节 麻醉管理,一、全身麻醉 （一）麻醉诱导方法： 吸入：国外常用.氟烷或七氟烷； 静脉: 最可靠的、最快速的方法 ； 肌肉: 常用氯胺酮，基础麻醉； 直肠给药:相对痛苦少些,小儿麻醉诱导策略,父母在手术室陪伴 带喜爱的玩具和爱听的音乐 到手术室 麻醉诱导药物的选择,小儿麻醉诱导策略 父母在手术室陪伴,父母陪伴是消除恐惧的有效措施 父母怀抱是停止哭泣的最好方法 术前需告知相关事宜，以免发生误解 派专人护送，以免迷失方向或晕倒,小儿麻醉诱导策略 麻醉诱导药物的选择,日间手术逐渐增多，欧美已占6070 选择用药：苏醒快、并发症少 术后镇静镇痛等问题 七氟醚、瑞芬太尼、异丙酚 ,全身麻醉,(二）困难气道的处理： 保持自主呼吸，借助导管芯，光导纤维 喉镜辅助插管，喉罩通气或经喉罩插管 （三）饱胃患儿的处理： 上胃管，清醒插管，用非去极化肌肉松弛药,（四）气管导管的选择：,适当的导管口径是以能通过声门及声门下区的最粗导管为准，加压呼吸时，允许导管周围有轻度的漏气。 6岁以下的小儿气管导管可不带套囊,全身麻醉,全身麻醉,（四）气管导管的选择： 早产儿 ：内径(mm) 2-2.5，深度(cm) 8-10 足月儿 ：内径(mm) 2.5-3，深度(cm) 10 1岁以上 ：内径(ID)=年龄(岁)/4+4 深度(切牙至气管中段,cm)=年龄(岁)/2+12,(五) 特殊的小儿麻醉装置,全身麻醉,循环回路在小儿的应用,即使新生儿 也能安全有效地应用循环回路 优点：方便、安全、多用途、经济 被动产热和湿化,(六) 气管插管的适应症：,头颈部、口腔手术； 胸腔、心血管手术； 重危患儿手术； 特殊体位手术：如俯卧位、坐位等； 饱胃、肠梗阻手术。 禁忌证 急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿,全身麻醉,(七) 气管内插管的并发症,1. 口咽、声带及气管粘膜损伤， 2. 经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻 甲、鼻中隔损伤， 3. 喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等,全身麻醉,(八) 预防插管后喉水肿的措施,1.选择大小合适而优质的导管； 2.喉镜、导管严格消毒； 3.麻醉中避免导管移动； 4.严格无菌操作； 5.疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素,全身麻醉,二、小儿区域麻醉,局部浸润麻醉 椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外间隙阻滞（骶管阻滞） 神经丛阻滞 颈丛阻滞 臂丛阻滞,(一) 局部浸润麻醉 适应症：门诊小手术， 药 物：常用普鲁卡因(0.5)及利多卡因(0.25- 0.5)。 普鲁卡因最大剂量为20mgkg，利多卡因为l0mg/kg，要注意防止局麻药中毒,区域麻醉,(二) 蛛网膜下隙阻滞麻醉 多用于6岁以上、一般情况良好的患儿 适应症：下肢、下腹部及会阴部手术 方 法： 单次注射、连续阻滞 穿刺点： L 4-5或L5-S1、5岁 L 3-4 药 物： 0.25-0.5%布比卡因,区域麻醉,(三) 硬膜外阻滞 适应症：可用于上腹部手术。 方 法：单次注射、连续阻滞 常用药物：0.8%1.5利多卡因、0.10.2丁卡因、0. 25%0.5布比卡因、0.25%0.5的罗哌卡因，也可复合用药，但混合液的浓度、剂量均应相应减少,区域麻醉,(四) 骶管阻滞,用于3岁以下婴幼儿 适应症：直肠、肛门会阴部手术下肢、下腹部手术 方 法：多为单次注射 穿刺点：骶裂孔骶角、髂后上嵴联线（S2） 药 物：0.125 布比卡因 1ml/kg（最多20ml），1利多卡因 0.8-1ml/kg,(五) 臂丛阻滞 适应症：主要用于上肢手术。 常用1利多卡因和0.2布比卡因的混合液，18个月为6 9m1，3岁为812m1，6岁为1016m1。 目前，已将神经刺激器应用于小儿神经阻滞的麻醉之中。尤其适用于急诊饱食患儿,区域麻醉,小儿区域麻醉,! 在较多情况下， 部位麻醉常与全身麻醉联合使用 ! 利用部位麻醉技术， 在术后镇痛方面正发挥积极的作用,小儿区域麻醉注意事项,! 不能配合的小儿可先静脉或肌肉给药， 但应注意观察，只顾操作是危险的 ! 小儿常需应用辅助镇静药物， 应加强监测，保证气道通畅并保证供氧,三、麻醉期间监测,小儿麻醉期间情况瞬息多变，严密监测对保证病人安全至关重要。 监测项目: 应根据病情和手术大小决定,任何仪器都不能代替 麻醉医师的临床观察!！,麻醉期间的监测项目,病人的观察:肤色、呼吸及脉搏强弱等 听诊 血压监测 SpO2 ECG CVP 呼气末CO2浓度(PetCO2) 尿量 体温,四、围术期液体管理,小儿麻醉期间输液输血 是保证手术安全的重要措施！,(一) 小儿体液分布,新生儿体液占体重的80，婴儿占75，均比成人(5560)为高。 小儿全身体液中有50%为细胞外液。 小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充,(二) 体液的日需要量,年龄 体重 (kg) 日需要量(ml/kg) 2周-2月 1-4 120 2月-12月 3-10 100 12月-2岁 10-12.5 90 2-4岁 12.5-15 80 4-8岁 15-25 70 8-12岁 25-40 60 大于12岁 大于40 50,(三) 手术麻醉体液损失量,在手术期间体液量应增加10-20%，特别在体腔或肠道手术.,(四) 手术中体液补充,体液维持量（生理维持量） 术前禁食损失量 手术与麻醉丢失量,小儿液体的生理维持量,体重（kg） 维持液体量（ml/Kg/h） 小于10 体重 x 4 10-20 40m1+2 x（体重-10） 大于20 60m1+1 x（体重-20）,术前禁食损失量: 估计量为：禁食时间每小时液体维持量。术前丧失量的50应在第1小时内补充，第2、3小时内各补充25,手术与麻醉丢失量： 小手术 2ml/kgh)； 中手术 4ml(kgh)； 大手术 6ml(kgh)。 据血压、尿量、中心静脉压等指标增减 术前已有血容量不足者，应增加补液量,(五) 补什么,新生儿1岁 张的盐水 大于1岁可用生理盐水或1/2张的复方盐溶液 溶液中至少含5%的葡萄糖以满足高代谢的需要，特别在长的手术。但应避免高血糖. 目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时120300ml/kg的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制）,(五) 补什么,输入的液体种类非常重要 所有的损失量应补充平衡盐溶液，如乳酸林格液 正常维持量：5%的葡萄糖+0.45%生理盐水,(六) 术中输血,1. 首先要估计血容量 早产儿 100120ml /kg 足月儿 90m1/kg 312个月 80m1/kg 1岁以上 70ml/kg,2. 计