合并风湿病的肺动脉高压病例分享课件

风湿病与肺动脉高压,风湿科,骨科,皮肤科,眼科,耳鼻喉科,口腔科,呼吸内科,循环内科,消化内科,肾脏内科,神经内科,血液科,妇产科,肺动脉高压定义,静息时平均肺动脉压(mPAP) 25 mm Hg，或运动时 30 mm Hg 肺血管阻力(PVR) 3 Wood单位 肺毛细血管楔压（PCWP）正常 ( 15 mmHg) 只能通过右心导管判断 正常的mPAP: 12-16 mmHg,肺动脉高压分类,特发性肺动脉高压(iPAH) 家族性肺动脉高压 继发于: 结缔组织疾病 先天性心脏病 门静脉高压 HIV感染 药物和毒素 其他,继发PAH的常见风湿病,系统性硬化症（包括CREST综合征） 20-60% 6年 混合结缔组织病 10-45% 2年 系统性红斑狼疮 2-14% 3年 类风湿关节炎 干燥综合征 多发性肌炎 皮肌炎 抗磷脂综合征,发病率,发病时间,肺动脉高压发病率比较,iPAH的发病率: 1-2/百万人口 N= 5000 硬皮病（SSc）发病率: 24-30/百万人口 SSc中PAH患病率 25% N =30000 系统性红斑狼疮发病率: 900-1200/百万人口 SLE中PAH患病率 4% N=120000,发病机制,孤立性血管炎：如CREST综合征，预后差 继发性改变：最常见 肺间质纤维化 心脏瓣膜病变 血栓栓塞，特别是伴有抗磷脂抗体阳性者 危险因素 雷诺现象 某些自身抗体阳性 内皮素增高,临床特征,发病率、死亡率高于iPAH 原发病表现，常伴间质性肺炎，但比较隐匿 早期诊断困难（iPAH本身早期症状不明显） 重视不够（既往重视肾、脑、感染等） 无针对iPAH的有效治疗方法（5年前） 死亡率极高（成为风湿病第23位死因）,iPAH,CHD,CTD,HIV,不同病因肺动脉高压存活率,Koh, et al. Br J Rheumatol 1996; 35:989-993,硬皮病存活率,从PAH确诊起时间 (年),PAH/硬皮病(SSc) (n = 17),累及肺脏 (无PAH, n = 73),未累及心、肺或肾脏 (n = 138),0,20,40,60,80,100,存活率(%),0,2,6,8,10,12,4,肾上腺皮质激素,大剂量(0.51mg/Kg)首选治疗 系统性红斑狼疮 多发性肌炎 坏死性血管炎 成人Still病 冲击治疗(500-1000mg/d)治疗 重症,慢作用药物,DMARD,抗疟药(HCQ) 金制剂(金诺芬) 青霉胺(D-PEN) 柳氮磺胺吡啶(SASP),细胞毒药物,甲氨蝶呤(MTX) 硫唑嘌呤(AZA) 环磷酰胺(CTX) 环胞素A(CsA) 霉酚酸酯（MMF）,肺动脉高压WHO功能级别 III/IV级,常规治疗 (口服抗凝剂 利尿剂 O2 ),WHO功能分级IV级,依前列醇 (a) 波生坦 (b) 曲前列素 (b) 静脉伊洛前列素 (c),内皮素受体拮抗剂 波生坦 (a) 或 前列环素类似物 依前列醇 (a) 或 伊洛前列素 (吸入) (b)、曲前列素l (b) 、贝前列素 (b),WHO功能分级III级,口服钙离子拮抗剂 (c),继续使用CCBs ( 10%),持续性反应,是,否,房间隔造口术 和/或移植,急性血管反应性试验,是,否,PDE-5抑制剂 西地那非 (c),无改善或者病情恶化： 联合治疗？,?,(ACCP) PAH循证医学为基础的临床实践指南,Badesch et al, CHEST 2004 126: 35S-62S,典型病例,袁，女，42岁，因“双手遇冷变白、发紫4年，活动后气喘1年”于2007-7-20入院。 体检：半卧位，面部红斑，紫绀、双手、足雷诺现象，血压160/110mmHg，HR90次/分，P2亢进，三尖瓣4/6收缩期杂音，双下肢浮肿。 化验：24h尿蛋白定量4.61g，ANA(+),抗SS-A(+),抗SS-B(+),抗ds-DNA28.1(+),C3 0.38,C4 0.064,IgG9.29,IgA1.96, IgM1.26,ESR6mm/h,CRP(-),TC9.05,TG4.21mmol/L 心脏彩超：右心增大(RA59,RV76ml),肺动脉压估测90mmHg 心导管：肺动脉压92/33(58),使用硝酸甘油后，90/34(57), PAWP11/-4(5),肺静脉血气SO2 92%,肺静脉混合血气SO2 67%.,诊断,系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（肾病综合征） 继发性肺动脉高压,原发病治疗（1）,激素（2007-7-20始） 甲强龙40mg,静滴，2/日7d 改为泼尼松60mg，1/日，口服30d 每2周减5mg，减至30mg/日，维持3个月 每2周减2.5mg，减至15mg/日，维持3个月 每4周减2.5mg，减至7.5mg/日，维持至今,原发病治疗（2）,环磷酰胺（2007-7-28始） 每月1次，0.8g，静滴8次 每3月1次，0.8g，静滴2次 羟氯喹 （2007-8-3始） 0.2，1/日，口服至今,肺动脉高压治疗,波生坦（2007-7-28始2007-10-20止） 62.5mg，2/日，口服，4周 125mg，2/日，口服，4周 125mg，2/日，口服，4周（赠药） 西地那非 （2008-8-3始） 25mg，1/日，口服，至今,疗效,小 结,CTD患者并发PAH不少见，国内报道3.7%-11.2% 一般在CTD发病后4年，SLE和MCTD并发较早，pSS较晚 CTD继发PAH的主