小儿结核病课件

,结 核 病 (Tuberculosis) 总 论,定义： 结核病是由结核杆菌引起的慢性传 染病。,结 核 病,我国属结核病流行区，全国结核病感染3.3亿人，结核病人600万，11.3万新病人/年。小儿感染率9.6%。每年3月24日为世界结核病日。,结 核 病,一、病因： 病原体：为结核杆菌，属于分枝杆菌，具抗酸性需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色呈红色，对人致病主要为人型和牛型。,结 核 病,遗传因素：人种，组织相容性抗原，特别是HLA-BW35抗原者易感。亚洲人种，身材瘦长者。,结 核 病,病因：,传染途径： 主要为呼吸道， 少数为消化道、皮肤、胎盘。,结 核 病,发病机理 a、免疫反应： 结核菌侵入T淋巴细胞致敏表面产生抗体样受体再次接触抗原 T细胞母细胞化,结 核 病,b.变态反应： 结核菌侵入人体后，组织对结核菌及其代谢物所发生的敏感反应，属于第型变态反应。,结 核 病,发病机理,C.免疫反应和变态反应 同一细胞免疫过程中的两种不同表现，同时发生，并伴随存,结 核 病,发病机理,诊断： 力求早期诊断 确定病灶 是否排菌,结 核 病,(一)病史 (1)结核中毒症状：长期低热、轻咳、 盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等 (2)结核接触史 (3)卡介苗接种史 (4)发病前有无急性传染病史 (5)既往有无结核过敏表现,结 核 病,诊断：,(二)结核菌素试验 结核杆菌纯蛋白衍生物 （Protein purified devivative PPD） 1、试验方法：皮内注射 0.1ml(5)PPD 。 左前臂掌侧面中、下1/3交 界处皮内， 6-10mm皮丘， 48-72小时后观测结果。,结 核 病,诊断：,红晕及硬肿 纵横两者的平均直径 5mm 阴性 5mm-9mm 阳性 20mm 或除硬结外，见水疱，局部坏死为强阳性。,结 核 病,诊断：,(二)结核菌素试验判断,结核菌素试验临床意义 阳性反应 接种卡介苗后 年长儿一般阳性反应无明显临床表现， 表示曾患过结核 婴幼儿尤其是未接种卡介苗者阳性反应 多表示体内有新的结核病灶 强阳性反应者示体内有活动性结核病 由阴性反应转为阳性反应，或强度由原来 10mm，且增幅6mm示新近有感染,结 核 病,阴性反应 变态反应前期(初次感染后4-8W内) 未感染过结核 假阴性反应 由于机体免疫功能低下或受抑制所致 技术误差或所用结核菌素已失效,结 核 病,结核菌素试验临床意义,接种卡介苗后阳性反应与自然感染的主要区别： 颜色 质地 厚度 边缘 自然感染 深色 硬 厚 清 BCG 淡红 不硬 薄 不清 15mm 强阳性 持续时间 自然感染 多见 多见 7-8天仍存 BCG 少见 少见 2-3天消失,结 核 病,结核菌素试验临床意义,辅助检查,结 核 病,2、免疫学诊断及分子生物学诊断,(1)酶联免疫吸附试验(ELISA) (2)酶联免疫电泳技术(ELIEP) (3)DNA探针 (4) 聚合酶链式反应(PCR) (5)线条DNA探针杂交试验,1、结核菌检查：找菌涂片、培养(包括L型菌),3、血沉多增快，协助诊断结核病的活动性。,4、X线检查 5、周围淋巴结穿刺或活组织检查 6、纤维支气管镜检查,治疗 (一)、一般治疗： 营养、休息、环境、填报、定期复诊,结 核 病,(二)、抗结核药物治疗 目的：(1)杀灭病灶中的结核菌 (2)防止血行播散 原则： (1)早期治疗 (2)适宜剂量 (3)联合用药 (4)规律用药 (5)坚持全程 (6)分段治疗,结 核 病,治疗,(1)杀菌药物 全杀菌药： 异烟肼(isoniazid,INH) 利福平(rifampin,RFP) 作用特点： a.细胞内外 b.生长繁殖期 c.干酪病灶内代谢缓慢菌 d.酸、碱环境均有效,结 核 病,治疗-常用的抗结核药物,半杀菌药： 链霉素(streptomycin,SM) 吡嗪酰胺(pyrazinamide PZA) 作用特点： SM： a.碱性环境 b.繁殖活跃菌 c.细胞外 PZA: a.酸性环境 b.代谢缓慢菌 c.细胞内,(2)抑菌药物： 乙胺丁醇(ethambutol EMB) 乙硫异烟胺(ethionamide ETH),3、抗结核药的使用 (1)INH：为首选药物，剂量 1020mg/kg(400mg/d)全日量 清晨空腹顿服，大剂量可致神 经兴奋、多发性神经炎、肝损害。,结 核 病,(2)RFP：为耐药菌感染和短程 疗法的主要 药物，宜与IN 配合使用，每日1015mg/kg (450mg/d)清晨空腹顿服。 副作用： 可逆性肝损害与INH合用剂 量最好均不超过10mg/kg/d。,结 核 病,(3)PZA： 对预防结核复发有特殊作用， 2030mg/kg(0.75g/d)疗程3个月。 副作用： 肝损害，关节痛。,结 核 病,(4)SM： 1520mg/kg(0.75g/d)分2 次肌注疗程2-3月。 副作用： 听神经损害，婴儿慎用。,结 核 病,(5)EMB： 延迟耐药性产生，适用于年长儿， 每日15 20mg/kg(0.75g/d)。 副作用： 球后视神经炎，停药后可消失。,结 核 病,4、化疗方案 (1)标准疗法： 用于无明显自觉症状的原发型肺TB，每日服用INH、RFP和(或)EMB，疗程为912个月。,结 核 病,(2)两阶段疗法： 用于活动性原发性肺结核， 急性粟粒性结核病，结核性 脑膜炎。,结 核 病,强化治疗阶段： 联用3-4种杀菌药物 目的：迅速杀灭细菌、防止耐药菌株产生， 为化疗的关键阶段。 时间：短程疗法 2个月 长程疗法 34个月,结 核 病, 巩固治疗阶段： 联用2种抗结核药 目的：巩固疗效 防止复发 时间：短程疗法 4个月 长程疗法 12-18月,结 核 病,(3)短程疗法： 为结核病现代疗法的重大进展， WHO提倡直接监督下服药+短程化疗。,结 核 病,作用机制： 迅速杀灭不同繁殖速度的细胞内外菌 痰菌早期转阴并持久转阴 吸收消散快，远期复发少。,结 核 病,6个月短程化疗方案 2HRZ/4HR（2个月INH、RFP、PZA/4个 月INH、RFP） 2SHRZ/4HR（2个月SM、INH、RFP、 PZA/4个月INH、RFP） 2EHRZ/4HR(2个月EMB、INH、RFP、 PZA/4个月 INH、RFP) 2HRZ/4H3R3（2个月INH、RFP、PZA/4 个月每周3次INH、RFP） 若无PZA则将疗程延长至9个月。,结 核 病,六、预防 (一)控制传染源 (二)普及卡介苗接种 (三)预防性化疗,结 核 病,原发型肺结核 (Primary pulmonary tuberculosis),定义： 原发型肺结核为结核菌初次侵入 肺部后发生的原发感染。,肺原发病灶 原发综合征 淋巴管炎 局部淋巴结病变 原发型 肺结核 支气管淋巴结结核,病理部位： 多位于胸膜下，肺上叶底部和下叶上部，右侧较多见。 病变： 渗出：炎症cell，单核cell 纤维蛋白 增殖：结核结节、结核性肉芽肿 坏死：干酪性病变 结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润。,典型的原发综合征呈双极病变，病 周围炎症广泛，可累及肺段、一叶。,原发综合征,肺门淋巴结结核,病理转归： (1) 吸收，好转 (2)进展或恶化,a.原发病灶扩大或支气管淋巴 结周围炎； b.支气管结核，淋巴结支气管 瘘，肺段病变，肺气肿、肺不张。 c.原发空洞形成 d.结核性胸膜炎 e.全身性粟粒性结核 f.干酪样肺炎,临床表现症状轻重不一. 轻者可无症状 1、起病缓慢，结核中毒症状 2、急性起病、高热39-40(婴幼儿) 常伴呼吸道症状；,3、婴儿体重不增 4、部分有疱疹性结膜炎， 结节性红斑，多发性关节炎 5、局部压迫症状：痉挛性咳嗽， 哮鸣、声嘶,体征： 1、周围淋巴结不同程度肿大 2、肺部体征不明显与X线不一致 3、病灶较大可见叩诊浊音， 听诊呼吸音减低 4、可伴肝脏肿大（婴儿）,诊断 1、病史：卡介苗接种史、 传染病史、TB接触史 2、临床表现，注意“卡疤” 3、结核菌素试验，最简便实 用的方法,4、X线检查：对诊断帮助很大,（正侧位）； (1)原发综合症：“双极影”较少见 (2)支气管淋巴结结核最常见 炎症型 结节型 微小型,5、CT扫描 6、支气管镜检查：可见狭窄.粘 膜改变，肿块、火山样突起 87.5%小儿TB有阳性表现。 7、实验室检查,鉴别诊断 上感、支气管炎 、百日咳、伤寒、 肺炎、喘支、纵隔肿瘤、异物,活动性肺结核指征 1、结核菌素呈强阳性，即硬节20mm者；未接种过卡介苗3岁以内，尤其是1岁以内婴儿呈阳性者，年龄越小，活动性可能性越大 2、有发热及其他中毒症状,3、痰、胃液、胸腔液及其他排出 物中找到结核菌 4、支气管镜发现有明显支气管结 核病变者 5、胸部X线示病灶周围浸润，空 洞形成或血行播散 6、血沉增高而无其他原因可解释者。,治疗： (一)无明显症状的原发型肺核 标准疗法： 每日INH. RFP和(或)EMB， 疗程9-12个月。,(二)活动性原发型肺结核： 直接督导下短程化疗(DCTS)强化治疗阶段：3-4种杀菌药，INH、RFP、PZA或SM；2-3个月后以INH，RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案2HRZ/4HR。,结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis),定义 为结核杆菌引起的中枢神经 系统感染的严重结核病。,多见于： 原发结核感染后1年内发生。 初染结核3-6月最易发病，3岁60%。,发病机理 1、为全身粟粒性结核病的一部分 2、原发结核脑实质小结核瘤干 酪灶溃破炎症 3、脊椎、中耳、乳突结核灶直接 侵犯脑膜 4、N系统发育不成熟，屏障功能、 免疫功能不完善,病理： 1、软脑膜充血、水肿、脑回变平 2、结核结节形成，脑底为明显 3、浆液纤维蛋白性渗出物，以脑底、 桥脑、大脑脚、视交叉为著 4、脑神经损害(、) 5、脑血管急性动脉炎，栓塞性动脉 内膜炎缺血、软化偏瘫 6、脑室扩张，脑积水,临床表现 1、早期(前驱期) 历时1-2周 性格改变 结核中毒症状 头痛、蹙眉皱额 凝视、嗜睡,2、中期(脑膜刺激期) 约1-2周 颅内压增高、剧烈头痛、喷射性呕吐 脑膜刺激征 婴儿前囟膨隆、颅缝裂开 颅神经障碍、 部分出现脑炎体征：定向、运动、语言障碍 视乳头水肿、视N炎、脉络膜粟粒状结核结节,3、晚期(昏迷期)1-3周 以上症状加重，意识昏迷、频繁惊厥、极度消瘦、舟状腹 水、盐代谢紊乱，颅内压，脑疝,不典型结脑： (1)婴幼儿起病急、进展快，或 仅有惊厥 (2)表现为舞蹈症或精神障碍 (3)肢体瘫痪 (4)颅内肿瘤表现 (5)病情严重掩盖脑膜炎症状 (6)治疗过程中发生脑膜炎， 表现为顿挫型,临床病型 分为4型 1、浆液型 特点： 浆液渗出物仅局限于脑底 脑膜刺激征、颅神经障碍不明显 脑脊液变化轻微 为疾病早期，病情较轻,2、脑底脑膜炎型 最常见 特点： 浆液纤维蛋白性渗出较弥漫 脑膜刺激征、颅高压、 颅神经障碍明显、但无局灶性脑症状 脑脊液呈典型结脑改变 多属中期，病情较重,3、脑膜脑炎型 特点： 脑膜和脑实质均受累 局灶性脑症状 颅高压或脑积水症状 脑脊液改变较轻，与临床不平行 此型病程长，预后差,4、脊髓型 特点： 伴有脊髓和神经根障碍 (截瘫、感觉障碍、括约肌障碍) 脑脊液通路梗阻，有明显蛋白、细胞分离现象 病程长、恢复慢，常遗留截瘫等后遗症,诊断 强调早期诊断 (一)病史 (1)结核病接触史 (2)卡介苗接种史 (3)既往结核史 (4)近期急性传染病史,(二)临床表现： 性格改变，头痛、呕吐、便秘、 嗜睡，眼底检查对诊断有帮助， 可见脉络膜粟粒结节。,三、脑脊液检查：对诊断极为重要,1、常规检查： Csf压力 外观无色透明或毛玻璃样 静置12-24h后，可有蜘蛛网状薄膜 形成(结网试验),WBC 50-500106/L，淋巴为主； 糖，氯化物，两者同时降低为 结脑典型改变； 蛋白含量增高，一般为1.0-3.0g/L； 不典型者要重复化验。,-,2、其他检查 结核菌抗原检测：ELISA法双 体夹心法，敏感、快速。 抗结核的抗体测定：ELISA法 测Csf PPD-IgM、PPD-IgG 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：为 简单可靠的早期诊断方法,脑脊液淋巴细胞亚群：混合花环法 检测外周血及Csf T淋巴细胞比率。 免疫球蛋白测定：结脑Csf IgG IgA IgM均增高，以IgG为显著； 化脑IgM增高明显，病脑Ig变化不大。,脑脊液乳酸盐测定：病脑30mg/dl化脑50mg/dl 脑脊液结核菌培养：诊断结脑的可 靠依据 聚合酶链反应(PCR),四、X线检查85%有胸片改变，血 行播散性结核病对确诊结脑很 有意义 五、脑CT或磁共振(MRI)扫描 六、结核菌素试验 50%患儿可呈 阴性,鉴别诊断 (一)化脑 重点是脑脊液，外观混浊， 细胞数1000106/ 中性为主。 (二)病脑：起病较急，CSf 50-200106/L淋巴为主，蛋白 一般1g/L，糖、氯化物含量正常,(三)隐球菌脑膜炎： 起病更缓慢，病程更长 颅高压，头痛剧烈 视力障碍和视神经乳头水肿较常见 症状有时可自行缓解 脑脊液糖显著降低，墨汁涂片可找到 菌体 (四)脑肿瘤：脑部CT、MRI有助于诊断,治疗： 一、抗结核治疗 二、降低颅内压,(一)一般疗法： 卧床休息、护理、昏迷者鼻饲， 全V营养，防止褥疮和坠积性肺炎 。,(二)抗结核治疗 1、强化治疗阶段 疗程3-4个月联合 使用INH、RFP、PZA及SM、INH15- 25mg/kg/day,2、巩固治疗阶段 继用INH、RFP(或EMB)，总疗程12月， 或CSf正常后继续治疗6个月。RFP（或EMB） 9-12个月或短程疗法(3HRZS/6HR),（三）降低颅内压 1、脱水剂：20%甘露醇 每次0.51.0g/kg，快速iv，4-6h一次，脑疝时剂量可加大。2-3天逐渐减少次数，7-10日停用。,2、利尿剂 乙酰唑胺(diamox) 20-40mg/kg/day 1-3个月 3、侧脑室穿刺