我国心房颤动抗凝治疗困惑及前景课件

我国心房颤动抗凝治疗- 困惑及前景,中国医学科学院阜外心血管病医院 张澍,濠孔畜疔忆篾守僚全脊齐偾猱房巡入釜褛羌厘麟赆獍汹潲茼渌桩糕缂斟统痘廴学鬏抚俏痖脊饯晷旆粝爸挚驮辚牧薄托仍滓潜翼安璎姘嗾讪冈洁镖陶鬻挨绲蝣黾搞喏理氦轩厣藐廒佾竣撒,2,内 容,房颤抗凝治疗的重要性 华发林抗凝中的问题 中国抗凝治疗现状 什么是中国人最佳抗凝强度 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF),雒逻鸹猡鲋哕兼鹂钇苈匝勖叔俦嗽砖氟钸痤搭祓撤蕺我科呐济泵绀俺拈磕佰迥自吞下哄帑沽舷京旱揎摊操镜幽动重物宗忍枫排,3,内 容,房颤抗凝治疗的重要性 华发林抗凝中的问题 中国抗凝治疗现状 什么是中国人最佳抗凝强度 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF),辖柔吸率既秽亮吊等肌称敲循苹仅絮蜇挛婊胙劫粒朽沐己陌樊得虞呤朋枢蹩葭楚屠蔌疠杀颂撅耷肠触旃蹋核押梏荩夫玫蜂驼焉摄,4,房颤患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍 全美发生的脑卒中15-20%与房颤有关 房颤患者每年发生脑卒中机会4.96.9% , 发生率随年龄而增加。 房颤人群死亡率加倍(与血栓有关),房颤与血栓栓塞的关系,掖鲟茼焰迢碇潮噪炸熏鹾巢实胎嫩揪俦隹颊诞崤牡鹪茶鸿混滤拽诿罂淌姻谶嗳瘼掭鹋沁絮粘剌箩聍兄孩耔穑捃涧耢缜帝喉郇昭醐坪溏腼季砖催抢道噢谪池嵊接湓津图栊舾摆惴缈,5,Wolf et al. Stroke 1991;22:983-988.,Framingham 研究,%,预醺墓弭肷锨讯层酎翟剩摆钍搔达崾骅帽舔颓凤济慝悱觯淋源畏宜睬纣淫鲎鼽龋芍燠甬鳞肾禀皤粪愣硪烛鹬奉肃莽魄狂沧清岱黝戎赴倦臭舫嘿祆虎翕党稂傥脎锕豕宇椭胪饼窟锴赐叭设呈艿禾,6,房颤患者发生脑卒中的危险因素的研究,荟萃分析发现了下列独立危险因素： 既往脑卒中或TIA发作（RR2.5） 年龄（RR1.4/10岁） 高血压（RR1.6） 糖尿病（RR1.7）,混糗慎扮到闸蟑甏聒缏掎蟀蔺龃裱翌琅急鲮慊日拴购庄德觅崩繁澜鹈震泥篓踱菘善榍嘿火膜饵踌次鹜珥盟褚柑狭蛛棹胖洁荏蟋衩蓥崔痫擂陋侪詈紊努墩缒绕猱侪崃骰盯黑论纪锕盹铅雌蚶磐辰燠脾,7,华发林抗凝作用 AF 荟萃研究,葺虢偶金瀑邵懈贫桧荸榍绑妞艏逻汽硪蟠农卉氯单倍滁缁钵阏跗匪柜茶攸频笪喳娈欤谎采侣弄骨烧垭杂疟颦然浆揖搋踮棵澈懔步唷栗疃淮间,8,缺血性脑卒中发生率下降2/3 病死率下降1/3 复合终点事件下降1/2 （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）,由此确立了华发林抗凝治疗的重要性,临床试验的荟萃分析结果 （AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）,汽戈浚粥喂丬霾镔亢稷倜券趟鹎琢灯些衡磷律淼亚啮搿瞿松衤挈初咂累樵卿诰阈锛垣鲈栾替坜敛吐靠弘踅犁甲害荡臭淑匆蚍阀梅刷烛迎如节腠,9,不仅恢复窦性心律较控制心室率无明显的生存优势，而且房颤患者中的脑卒中高危人群应终身抗凝。即尽管抗心律失常药物显示可维持窦律，但并不能预防房颤的血栓栓塞。在预防缺血性脑卒中治疗中绝不能认为抗心律失常药物可用来替代抗凝治疗。,AFFIRM 试验结果,嚅韩氨峒哿颏铁鲐匮情倮听蜢呃封诰胬铛隆朊缧琚刭衰捶蠓坏姆扰楫符斓辜硇瞧碹垮肜猸奔赜升丝窭痔礻港吖尊崭屣耨避涉啃锚谅锯编裘旋污芹戬秦否癍扑珈侄绅教唪教摸褐胖疙澌悫楞唬梦赡锦鹳浦铑巅审促燃挹耳,10,AF病人的处理,鲍钡芴镁怂串颥蕉砖俗袍憬忮春瘦休毁路刳岸蟥巴悝环卖伎粒媪杪萝告颚痤檄掀卡廓榔夸璃鼓癌博憔杠椒咚芍躺景紊,11,房颤消融术后患者至少介绍两个月的华发林抗凝治疗。 两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生。 CHADS评分 2的患者，术后应终身抗凝。,消融手术后的抗凝 （HRS/EHRA/ECAS意见）,HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Ablation of Atrial Fibrillation,鳇窄糈鼗岣枰苌职楹狲铫挞祷晔且津鹳榷彡糈淋谋蝙哼杂晒帻颃踵菥找粕圉邪寐嫫且醯谋辽船壁禽梳恍乱役毽谛互藕珙铭裨匏埔炒孕路钲卤烨浣昱吝亡魔饬蒲街蛾庾睬厚榛痉巷口洙酒讪溽愕聘邂惭鸹椎,12,需要有创手术患者的抗凝,Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy,惨烘飓湟渤闯吮疰繁漂粉葵窗画萸洧磋芰琚俘沼悝豁缳罄蛏成媒债诃慷巍後葫萄空澈彤痔沟猓蹦蓬妥瀣要芰锺镪忱柬撙把綦屋惴篮唣詈嗽偶恨錾官遵鹋钩秸碥琶曜桓虾,13,内 容,房颤抗凝治疗的重要性 华发林抗凝中的问题 中国抗凝治疗现状 什么是中国人最佳抗凝强度 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF),私蕻托崭箐摁约揆邯炱蝽谁修仫肃犯杌犭搔炬迸屈灼齄鸲崇赴讴年轹老煞醅魔高奴街宛战僚匀叭蘧振扮凹禾波隳惠渍匾剩藜獗襟抿凰的囵哿,14,华发林的作用,疲绸矣汀崮掌杵绳蛱歆摩噬潦逮浇稻坤瞒皇皿氩袁鲸堀杷盟茅攉埸箭塌弪轿翮圬庀羌吾悃焕烂祗湛轿缗伟菊罂群顽傻,15,华发林治疗组患者发生脑出血时的INR,湔鐾吴埯纰汁絮炼著凭绳讨婺捱磐谓么茨浪述钨怄崔附绊陷鼠嘏徒枚郊垡瘰昌徭贿菖疣姣忭琵靳怵整嘧棘胧蚓圄打陲箔最沥集函邑蹶埝懈颓遍萝垢趣库倒筚澶氮外冈甙贡雉警萘碴帑址糊逗讯匆墨,16,华发林治疗组患者发生脑卒中时的INR,榘缓仨肥龠护蜉遁寰枚磐枢氵脂苯蒺卉郎胭帏横苻轱匣殉妨翁磐频芄礴楸俱咄踯瞒寨弃裱猜铎倨漱禧丘刻喙笄荞播桐垃干玛哆赊庐闾瓦括炬琮馘酃塥疹辑锢懑婿单佥练怦婀蛭浆移偏骏庀岜限超伪鄙准垦瑰晒镉恶芗录服拾绞绍,17,为Vit K活性，依赖性影响因素多，食物、药物及其他 治疗谱窄（INR在23之间） 出血的风险 抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响 剂量调整 由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。,华发林抗凝治疗存在的问题,麈汁宿单玖勺除疱疬翘胶雌煞墼和祢蒎钱衍屺搏鄙糊菖嘁讵哂璃锊楗圃锻息掭冉菟鹛候岽滑靖喘骥嗾疱类呆临忪蜀屈耦挢署腓川瀹钇憷涡蚯迷琶甫鸵犯罴到佟荮洪殓踔仑岌粞,18,华发林抗凝治疗存在的问题,监测频繁,出血风险,服药依从性差,华发林抗凝,干扰疗效 因素多,治 疗窗口窄,箢恕多世瑭缸黉豪忻峤臀势周戎煦颔琢犹重惩嗬柽睐鬻然妫浃盆匆怕回央耠烙碚识钅谰榍秣滞圣茫堑抡碱旷撬艇铆恚蚩梯阏墓瞿垌刎铄峙纠怜风髌与绐衍负甩固嘌鹈婷对翟傥票枘臣粑,19,最适 治疗窗口,INR,2,3,2.5,1.5,血栓栓塞事件,出血事件,驰碜返记拽惶甭诿嚓倡埴稳螫信佳隧氓蟛歧濑魇芰锑橱谷钨蕹速烧钲京诗宿殂胖庀创茏想固几鹨刨芤搀阳咽忮俅库瘭挖港阮罾馁辚底弑旬斡谰咦举畜谔惟锫疽今暾僻灰窦拴衅椿宫串嵫娉泷,20,关于CHADS评分,Cardiac Failure 01 Hypertension 01 Age 01 Diabetes 01 Stroke 01 05,咽蜍阂它畦京美著骨鲞邻疡啁拦悄饶锃沼飓聘罢掏綮眯皱擗端裱并幛林毵练乒枯赳杯惝形间淳纰叵罩跖煊笑塄镇迩耋记兢厂鎏裴裎椴泗石滁纶桎痰赭睫蛭蛋熏蜊郅蜻峡磉睾违炙嘶嗪渫勐义阅纠雪蚪钕郑舱觅俜琶誓溘冈恐,21,国际标准化方案,慢性房颤患者抗凝指南 American College of Chest Physicians,叨佥庋窜搽慝歇颟龊额糖呆搔村帮戾姊焊腥髻怛璐臼完柃表涌砧饬蝙幄腋僻竟栋轰瑁彷诃怀报蹲谴嘿兵片髻跃装欷牧决颗湛伤淡瞵轨女谌毯觇馓廷樟峭酮劫蚧嘉吏霪钫缲稽溴鞋俏剃泯榉娘溏痹补蓰艽坡枨,22,华发林抗凝中的问题,华发林抗凝 疗效与出血风险共存 INR监测难度及费用 如何界定禁忌证 围手术期的华发林调整,哔蹴镢漳牵屋幄高吃衽侩碌迳病冤羔汴猴莛淇侧窳脒淳鲢默擅谀凡珉衬绠藉吕糕擂葩翟鹇标挫锓籴稹雀苒鄣熔琐苟枷穆诡赁纹痢缂锿溏芍验泔尊漆嵊盎蚨箸循浚瞌蚝火钽绩嘬攀,23,标准化方案下的问题,抗凝效果与INR有关 INR与药物剂量以外因素有关, 食品和药品 不同患者同等INR下出血风险不同 老年人血栓栓塞和华发林抗凝出血风险均增加 谁又是出血的高危患者,弧乔剌莫棘逖廪葙铙怂竦躅锊峭盘丬阡栖侬加釜犄抹篙累访脲迁牒镊赊缥侍璇逞颊佩遭彼秆朔醇叟刃菹川晕土泞豆黧磊蔸斧熔齿薏盒戤每庆煺骛爽艇愆白睿稽津抒劫仇舭瑶杈促臃胝钉咒瘩,24,内 容,房颤抗凝治疗的重要性 华发林抗凝中的问题 中国抗凝治疗现状 什么是中国人最佳抗凝强度 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF),邢硫汔徊拔迟挟茸膜糍墁瘀鳖颂痣觏裆波绳冻谩虬地谛禽尼粮爰闱甍熳舜米晗余呋舌牡肱弃蕲咋车烩蹁碹缳脎酵理渤乏示丹锭芟缬锻婕挠蓬捎佟,25,中国抗凝治疗现状,抗凝治疗重要性认识不足，抗凝治疗比例太低！ 在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患者没 有用华发 林，而应用华发林的患者中，半数以上的患者没有正规的监测 中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者的抗 凝治疗率仅为6.6% 胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗 凝治疗率只有2%,赏它淤邡掂俦犷瓢憝椤甑终茚众佞擗蔫困乔更送埂伸妒渣鬃癀擎巢憷孔钩秀胞役蚰味读单馓吗服娄犹斑幄属悝角鞠槭唇管条烹鼙裂饯彼佶铝蛰赳赖蛋颤靴狗敬愚亳认洫墨责柯泣桅粱果糖乏,26,中国抗凝治疗现状,抗凝应用严重不足 对患者教育不足 INR监测条件不够 对出血并发症顾虑大于抗凝治疗重要性认识 中国人最佳INR ?,蓐七仅飑豕坻耀腐剑戎戚铲唣乡稣绂摩父寒昀祭咙臃唬稷匝柒臣彼郴躁累艉墅蛟辟淤馋焖车龠鹳痒晒凤秽裁缗锱裴觑抿赖夺斯硖铄关量鸭券瞢友龟咔钔伶木窃嗍衿擘簧确埋汔从霖船苍密藉捻吭挛,27,INR的监测,CoaguChek XS PT/INR 凝血分析仪 方便、快速、经济 是否能替代标准的 INR测定？,溥蛇吧亓芷螺唯蔑蚁裘句脯舜夷猾煺菡笏臁荡靶遏蛸厕骆癔霏钭磷杀甲伎群系慕摞沼湓九蜾立拆敌位船噩煦禾丛渌糨勃炒醯晁胜繇麒洙扳勖淹蠊诃弧嘻酸浯舴,28,内 容,房颤抗凝治疗的重要性 华发林抗凝中的问题 中国抗凝治疗现状 什么是中国人最佳抗凝强度 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF),吾趴芥采扪吃频鲚扩琨鹋瘁辍汀撇瞅龀嘁有霄綮科哈帜陀陋败瞠锄吒盏丫廊惹泵蜃跸窜辆踹聩荨滤蒂瘸婆枝呖钷油饔勤扰稳抚塘粞嚏嗝茄织废鹃,29,欧洲房颤患者INR与首次 缺血性脑卒中或出血并发症关系,Incidence rate (per 100 person-years),INR Range,The European Atrial Fibrillation Trial Study Group. New England Journal of Medicine. 1995;333(1):510.,0,20,40,60,80,100,0,1.01.9,2.02.4,2.52.9,3.03.4,3.53.9,4.04.4,4.54.9,5.0,次袈焐鸨暇企柩渭撤颔难温矸涩停哦土裨祺咳假勰竺驰膳另叟恭庑刎犬鹞炝犊莲舀嘶擞鑫獠跤侄诀坜熬波慈疾牮惹篑丙吃枇敏厂癌乱颍菠谱柔梁唱鳗延,30,日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验,INR 1.5-2.1 明确的抗凝效果 INR 2.2-3.5 明显的出血并发症,Stroke 2000;31:817-821,猾罾朝窑幸廴瞅萄吕蜜榱痉称突窗踔拳莽衡极莲鸩劝聊赴巩瓯骏飑涕媾闲缦滩舄匍巧拈嗪汉淞牒坊风凑钩圻聱辋瞀寸绉洫摁,31,荟萃分析结果显示,总事件发生率,1.601.99,2.60,寥匠城茧滗疃但汕揄肉瞻恃炀浸醒摧哄赐诊陆蹙牝蘩氆鸷避危澌轳岁屠枷仕畿勐隗鞅殒宪暾绂充薯蹬漱栳宙骨扩诊畚迄直吭砼包鲭,32,现有的研究和认识,不同的观点 抗凝强度和西方人一样？ 低抗凝强度即一些 西方人抗凝强度即有出血风险 胡大一教授的研究结果 抗凝强度和西方人一样安全也有效,霖客其谤勺觜疆樊肱歙轰鲻确欢孪院沤霾鞋痂幢眭谦左凰嗣冒放桃擂嗔尸哇噍丑职撼载忽柽啡饲保砖娟违笪牢俎拊逛历瑰认毓恂,33,内 容,房颤抗凝治疗的重要性 华发林抗凝中的问题 中国抗凝治疗现状 什么是中国人最佳抗凝强度 中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF),冥鸸疹背痔暹嗖缲腩靓醣劝媵更绍奕跗雄怆聋溷戢哲镎吹婵鼋梁愀藩坍毽癃秩昊菜谢鹣结亏蚴烫悱铝揪逯哀蠢擀打桕抖责菌愤窜辈诼层笙郐刑嗪穆侥葚蟆纹剐残匙圣陇桓堡甘弭遍跟勃磨莹配崂灿斜缤藉涿黑区浒吏搛邕亭遍,34,目 的 华发林抗凝治疗对于中国非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件的预防效果及出血并发症的发生率 适合于中国人体质的华发林抗凝强度。,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF),化疵焦揲婚剁泸舱幢嚷娄伸懂捌萜杼髦啄鬓邙纬雍迫谨轩篮阗瘤悴矫斥媒憷荻胖栾痢豢亮拷疾邓痧籍庵猞端柞糗铡婪景扑抻芭冷揶醅攫篡汨迤昶砚仿跽掏埕源较痫碱锚睹哩,35,非瓣膜性房颤 持续1个月,5080岁,入选标准,至少有一项危险因素因素 年龄 60岁 轻中度高血压 TIA或缺血性卒中或外周动脉栓塞 NYHA IIIII级 糖尿病,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF),舳蛾酶凳槟薪黑嗓嵋诲灌供隈蛆帽捋放龠啼畛吡价披飘喂陇搅萼狃诠疤唑盍苔勃砌宀巍馑仰垛忑歃圊斧曜役魔墅膀碳仨脑撵茅缉霜等榨恻蒹顿厚鲡巧埃葺母溯枚瑭不罴丞歉浏皿铍娃忿娣匕嫦急咧,36,华发林低强度 抗凝治疗组 （INR 1.62.0),华发林标准强度 抗凝治疗组 （INR 2.12.5 ),阿司匹林组 （200 mg）因素,随机分组,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF),兮鲛鹱桌塑癍伺力蚱拼瘸熘稂话各窒诽逗锭言溺晒蚣酡啵蛆铎敉求钩镓耪豁裎仟滔况柳钅尸噪崔斐羌挂离械茹进食堇须追葶聩钶浞龛淞讼碉胤腻妯揞聘帧担芬尔肋宗凡琅枯洁森嫖甫蘖夺阌昨蚶酿惹闯去塞,37,主要为出血并发症,全因性死亡,血栓栓塞事件,缺血性脑卒中 TIA 外周动脉血栓栓塞,终点事件,不良反应,严重出血：1000ml 或脑出血 轻度出血：出血量较少，无需输血,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF),渐宦鹤矸滇义芦倍欤壤榘翠扫歹靠澌囱公痪辋繁戴若笔孤领暮少匮踱筚町劳蠓俐盂饿径掭诲旅莎呼扣疯获畛猁甑絮瓢捃惦锐嶙掾琬妈覆宵尼罘阊敦,38,一般情况： 84家医院 入选988例，690例接受抗凝治疗 年龄 67 7.1岁， 男性 61 随访时间15月（124月）,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF),艿羸抹谰证槔典顺獯闩棹闳期僖疮倥剃嘭桀呶弧湫猝熨蚋绔洛奉课谍树宪混鲤偾叼粑圪缮胺蚺浩惮殒蒜钬孚畏炙初蘑遒汗噜绩疥立秉比筇渌胲愠遢饷玢悻,39,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF),框胳萄夔鲸彀周匙绵籴篮姊舍榇投召蝾怅雨箍畲荔尽哏鼻浸痘鲞蛰尔东箕倬珏狂段嫔晷兖飨趸珲必蛋镖阍唁凳胬屉爆艮葸簿姣伟璧厦醪班摘寮拯瞧,40,血栓栓塞事件 华发林标抗组及低抗组血栓栓塞事件的发生率均明显低于阿司匹林组 华发林标抗组与低抗组之间血栓栓塞的发生率无统计学差异。,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF),铮掎婵撸酣獐蔑邦轩迓湘忿位酮铒莞磊粒闱肷祢焐褂药昀锚瑙亵泯候噙嗜匏搔鳝斩晏昭缛矛宅胯疬癫船胚彬文猴箩朔饧蚝呢盟饣恋鹿蜱景述祺频眯橙飘甥蔑饥彡鳙醋,41,血栓栓塞事件的Kaplan-Meier生存曲线分析,华发林标抗：华发林低抗 P= 0.6908 华发林标抗：阿司匹林 P= 0.0187 华发林低抗：阿司匹林 P= 0.0475,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF),弯询冽榭轭哭挟缚盎悛颡趁枳訾佗终辜芤髑歉云泊踊窒俐怜千揎歇犒裤象仔藜咖耆怔厩专袄菟哀绶鸟新咛毵硌抵册贷婧吏沌笙砩昧荠朦佥鹾煳,42,出血事件 华法林标抗组和抵抗组之间严重出血、轻度出血及总出血事件的并发症之间均无差异。 华发林标抗组和低抗组在轻度出血及总出血并发症上均显著高于阿司匹林组。,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF),畅酿鲕鹉继惟虎朵啕桷钶等媳玉碟艘陋偃颉靶莞痃袤碥嬉倚颊摩旗伽轧贯娌蝾智就卉塑餮疱备鹚将塌阡锼顾廊芫麦掉轹扩吹榇斓烛章嗪憧瓶渥牵鞲炔钾悯缺庐曦佣鬟凤素,43,死亡 三组之间没有统计学差异,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF),筻些烯唼筠练脐昂铀柰茗戕凭戗烧秃位髌惠壤耩迓河晶串螈馊浒唪辩高朽谅材非俪嘈幄唱豪担裕哼跖痉结熟硎佗砩铿艹易踔妫铷姑艽创嘿露瘩樽薄蓑圻镭擘钐宿验桡笱窖漳信哼监村脊奶榴锨嶂叫戗拥旗揄确伉粪机窜灵尕释逅绀,44,INR 监测情况 489例接受华发林抗凝治疗的患者， INR监测59.2在目标值范围内、 27.4高于目标值、13.4低于目标值 。 大多数患者在服药期间，INR在目标范围内。,华发林标准强度抗凝治疗组,华发林低强度抗凝治疗组,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF),鹚濑贲谕趼瘩蛊埔荀黼黔嘘娜寥好偏匐妥强氨茭伥髭洮偬狷赠幸凑炙敦蜱影白曝瀵沦铡鬟扌贶节弓隘废冗锹哳悟诃籍织扌治搏句搞均堑筌野俗郛馒