小细胞肺癌合并低钠血症的诊断与治疗课件

小细胞肺癌合并低钠血症的 诊断与治疗,251医院 赵增虎,前言,1938年，Wikler与Crankshaw首次提及低钠血症和肺癌关系，继之1957年Schwartz 和Baterr提出了抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）这一综合征的名称。SIADH是由于抗利尿激素（ADH）的不适当分泌，通过刺激集合管ADH的V2受体，导致水分滞留，引起低钠血症，血渗透压下降，尿钠及尿渗透压增高，而出现的一系列临床表现，低钠血症是SIADH临床表现之一。,SIADH的病因与小细胞肺癌关系,引起SIADH病因主要分为五类（1）肿瘤：如肺癌、纵隔肿瘤、头颈部恶性肿瘤、乳腺癌、前列腺癌及卵巢癌等。（2）精神与神经系统疾病：如急性精神病、脑卒中、炎症、出血或创伤等。（3）药物：包括刺激中枢抗利尿激素（ADH）分泌的药物如烟酸、吗啡、环磷酰胺、长春新碱等（4）肺部良性病变：如肺炎、急性呼吸衰竭、正压通气、结核等（5）其他：如术后、疼痛、人类免疫缺陷病毒性感染。在这此病因中最常见的为支气管肺癌，小细胞肺癌合并SIADH发病率40-50%，已证实肺癌细胞可以合成、贮存和释放抗利激素，此种抗利尿激素与下丘脑分泌的抗利尿激素相同。,SIADH的临床特点与诊断标准,SIADH主要表现为低钠血症及中枢神系统紊乱。其临床特点有以下6个方面（1）低钠血症（1）低钠血症合并细胞外液低渗透压，血钠常120mmol/l（2）持续地从肾脏排钠（3）临床上无脱水症状，常伴5%-10%体容量的增加（4）尿渗透压增高显著（5）肾脏和肾上腺功能正常（6）血中肾素活性不增高。根据低钠血症的不同程度出现的症状有疲乏无力、恶心、呕吐、神志恍惚、抽搐、昏迷甚至死亡。,SIADH的临床特点与诊断标准,SIADH的诊断标准（1）存在低钠血症和低渗透血症（血浆渗透压低于280mmol/l) (2)尿液不适当的浓缩（渗透压100mmol/l）（3）血容量正常，无肾功能不全及肾上腺甲状腺功能低下。由于SIADH有典型的临床特点：Administratiors征，故诊断时通常不必行动态试验及血浆ADH水平测定。,小细胞肺癌合并低钠血症的诊断,小细胞肺癌合并低钠血症的病人多以低钠血症为首发表现。低钠血症的临床表现又与血钠降低的严重程度、失钠速度、病人的年龄及身体状况有关。轻者可表现纳差、恶心、呕吐、多尿，低渗血症严重者可引起脑水肿，出现头晕、人格变化、意识模糊甚至昏迷，即低渗性脑病。因此该病极易误诊为胃炎或胃窦炎、神经性呕吐、脑血管病等，从而失去最佳治疗机会，应早发现、早诊断、早治疗。 。,小细胞肺癌合并低钠血症的治疗,1、积极除病因是最重要，肺癌并发SIADH的特点之一是随着肺癌的好转其特症状消失。规范治疗小细胞肺癌可将SIADH治愈，但肿瘤复发后60%-70%的病人SIADH也会复发。因此治疗后低钠血症的再次出现也可看作肿瘤复发的征象。 2、积极治疗原发病，应针对低钠血症做出相应处理，严格限制水分的摄入是一种合理有效的方法，一般主张24h摄入水的总量不超过800ml。,小细胞肺癌合并低钠血症的治疗,3、纠正低钠血症：对于急性低钠血症（小于48h）迅速纠正低钠血症没有脱髓鞘的改变，静脉输入高渗盐水（3%氯化钠）迅速提高血浆渗透压。而对于慢性低钠血症病人持续2-5d没有或只有轻度症状，很可能大脑已适应低渗，这类病人迅速纠正低钠血症会导致脱髓鞘的危险，出现截瘫、失语、吞咽困难、认知障碍等症状。所以纠正低钠血症的速度应每小时1mmol/l，当血钠浓度达到125mmol/l，应停止输入高钠盐水。,小细胞肺癌合并低钠血症的治疗,4、髓襻利尿剂的应用：髓襻利尿剂如速尿可以抑制肾小管对钠的重吸收，使小管内水分重吸收受阻，从而抑制ADH的分泌，建议用速尿1mg/Kg。 5、选用储钠激素氟氢可的松：用该药增加尿钾的排除，但应注意要同时补钾。 6、选用ADH对肾脏作用的药物：去甲金霉素或碳酸锂通过抑制cATP对ADH的作用。使用这些药物时允许自由饮水，但副作用大，去甲金霉素有时可诱发氮质血症，有尤在儿科应慎用。,谢谢！,病案首页填写说明,佛山市中医院病案统计室 陈子星,病案首页填写说明：,1. 医疗付款方式（重点社保病人） 2. 姓名、年龄 （同音不同字，虚岁） 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（随访工作） 4. 职业（具体工作类别，不可太笼统） 5. 病人入、出院的科别，有无转科，日期。 6.入院时情况： 危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和以外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。 一般：指除危、急情况外的其他情况。,病案首页填写说明：,7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。 8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。 9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。,病案首页填写说明：,主要诊断选择原则： 患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能 级 对已治和未治的疾病，选择已治的 例：急性胃肠炎、高血压性心脏病 病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的，到出院仍未确诊的 例：发热待查 由于某些原因住院的 例：取骨折内固定物,病案首页填写说明：,首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断 例：急性脑血管意外、高血压期、脑出血。 可以合并诊断的 例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。 当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传染病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择，要反映临床诊治的疾病情况。 例：急性尿潴留、前列腺肥大，选前列腺肥大。 疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现时，则选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效应。 例：血吸虫性肝硬化，选肝硬化。,病案首页填写说明：,多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。 例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤，选肝破裂。 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。 术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”，可能的情况有以下几种，例；股骨干骨折术后 a.股骨干骨折； b.取内固定物； c.术后并发症 d.手术后恢复期,病案首页填写说明：,恶性肿瘤的主要诊断选择原则： a. 原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿瘤为主要诊断。 b. 原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的性 质和部位选择主要情况。 c. 明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发肿瘤作为主要诊断。 d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。 e. 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。,病案首页填写说明：,11.出院情况的填写： 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡： 其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。,病案首页填写说明：,12.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病的名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。院内感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知。,病案首页填写说明：,13.诊断与符合情况的判定 需要填写诊符的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理,诊断符合的填写内容,0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定,诊断符合情况的判断,0.未做： 指出院者没有前（门诊或入院）、后两个诊断对比可能的。 例如：正常分娩、人工流产、骨折术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患者来医院做化疗、放疗的,诊断符合情况的判断,术前与术后未做：指某些手术不存在术前、术后两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如： 手术名称含“检查”，膀胱镜、胃镜检查 “活检”术，如淋巴结活检术 “造影”术，如冠状动脉造影，逆行胆道造影 手术名称含“穿刺”，腰穿、骨穿、肝穿等检查 会阴侧切、人流、中孕引产、结扎、清宫术、诊刮 取除骨折内固定装置 从外表即可决定诊断，如疤痕松解、烧伤植皮、体外碎石等。,诊断符合情况的判断,1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。,诊断符合情况的判断,3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断者。对“门诊与出院”、“入院与出院”的不肯定包括出院疑诊者。 例如： 门诊诊断：眩晕 ， 入院诊断：眩晕 出院诊断：高血压 门诊与出院诊符：3 入院与出院诊符：3,诊断符合情况的判断,临床与病理： 各种活检、细胞学检查，以病理诊断与临床医师填写病理活体组织送验单所填的临床诊断对比；尸检的病理诊断应与出院诊断进行对比，其符合标准如下：,诊断符合情况的判断,（1）临床诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 （2）临床诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 （3）病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。,应用举例,诊断：门诊或入院 出院 诊断符合：确诊日期 1. 未确诊 未 3 无 2. 未确诊 有 3 有 3. 有 有 1或2 有 4. 不需 有 0 有 5. 有 不需 2 有 6. 不需 不需 0 无,常见未确诊“诊断”,发热、昏迷、头痛、功能性腹痛、房颤、 早搏、腹部肿块、盆腔肿物、眩晕、下肢水肿、上消化道出血、淋巴结肿大、肢体麻木、血尿、肢体无力、呼吸困难、阵发性心房纤颤、白细胞减少症、肝脾肿大,诊断与符合影响的指标,1.门诊与出院诊断符合率 2.入院与出院诊断符合率 3.门诊待诊率 4.入院待诊率 5.入院三日确诊率 6.手术前后诊断符合率,应用举例：,1.门诊与入院诊断：腹痛查因，急性阑尾炎？急性胆囊炎？ 出院诊断：急性阑尾炎（行阑尾切除术） 2.门诊与入院诊断：头痛查因，高血压？ 出院诊断：高血压 期 如果在门诊与入院诊断中仅有腹痛查因、 头痛查因等，就是门诊待诊、入院待诊了。,14.正确填写损伤与中毒外部原因：,用途：在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对环境时间和情况进行分类。 适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。 重点强调：受伤者的境况、发生场所、进行的活动等。,发生场所：,0.家里（住宅、庭院、车库、私家泳池等） 1.居住的公共设施（疗养所、宿舍、养老院等） 2.学校、其他机构和公共管理区域（幼儿园、电影院、医院、校园等） 3.体育和运动区域（各种体育场、馆，公共游泳池等） 4.街道和公路 5.贸易和服务区域（商店、银行、机场等） 6.工业和建筑区域 7.农场 8.其他特指的场地（公园、海滨、军事训练场等） 9.未特指的场地,进行的活动：,0.参加体育活动时 1.参加消遣活动时 2.为收入而工作时 3.参加其他类型的工作时（通常指不会获得收入的工作，如做家务、听课受教育等） 4.休息、睡眠、吃东西或参加其他维持生命所需的活动时（进行个人卫生） 8.参加其他特指的活动时 9.在未特指的活动期间,交通事故中受伤者的境况：,1.伤者的身份：行人、驾驶者、乘客、车外人员（车身上、踏板上、车顶上） 2.交通工具：脚踏车、摩托车、三轮机动车、 小汽车、轻型货车、重型运输车、公共汽车、 火车或铁路车辆、有轨电车、工业厂区的特殊车辆、用于农业的特殊车辆、特殊建筑车辆、船舶、飞行器,其他意外：,1.跌倒：区分不同平面、是否有外力。 1）高处跌落地面（建筑物、床上、树上、楼梯上.） 2）同一平面（滑 到、跌倒是否有碰撞、推动） 3）从一平面跌至另一平面（洞穴、地窖、矿井） 2.暴露于无生命机械性力量下 1）被物体击中（被投掷、抛出、或坠落物体击中） 2）撞在物体上（撞墙） 3）被物体钩住、挤压、轧住或夹住 4）接触锋利的玻璃、刀、手工工具 5）接触机械（包括机器） 6）枪械、烟火 7）锅炉、高压气罐的爆炸和破裂 8）噪音、振动、异物进入,其他意外：,3.暴露于有生命机械性力量下 1）被别人殴打、踢、拧、咬或抓伤 2）撞到别人或意外被别人碰撞 3）被动物所伤（鼠、狗、无毒昆虫） 4）接触植物荆刺和锐利叶片的损伤（无毒的） 4.意外淹没和沉没 1）浴盆内 2）游泳池中 3）自然水域 4）特指的（水库）,其他对呼吸的意外威胁：,1.在床上意外窒息和绞窄 2.由于塌方、坠落土块和其他物资引起的 3.吸入胃内容物 4.吸入或咽下食物（其他物体）引起的 5.被封闭或陷入低氧环境 6.其他特指未特指,其他意外：,1.暴露于电流、辐射、和极度环境气温及气压下 2.暴露于烟、火和火焰下 3.接触热和烫的物质 4.接触有毒的动物和植物 5.暴露于自然力量下 6.有毒