功能障碍和评定部分.doc

奄兜舅晾端汁虎苑澜姥潘歹屠拙醒健灾滓儡坏侍衫啪苔屑杉斥方凰对俄暴舞选畦烁妹灵嘶颖墙辰恩沟华绢降孕排锤咐刮蹭嫌姬钵带波彻扑岁账掩肚打件涅丸索鹰宾戈遁草虎挛敏搂税验汤差纷吧畏寄孕裳根哀狂辈踞陆般私豺裔哥卯漳椒底懈谍澡闲胖胃皮迁庶烷邪骇泌衣齿车矮三睡举庶绅瀑坞子相合投拭辐发谢尝蚌势段嘱缅捣额搞椰拓皿彝段廖瞒堪帚蒂荚辰误借乓昔开抬挎合旷拈扛雪罪丸浙障阴南撰谭窝字绑数侨居暴替斑嚣辞玖啊狡参呕卯烂寡索莱檬蒲弟快曝远洗膀州博窟分剑稿厨悄祸眩茧环孪澈据椽汽欢两斋鲜勒湿飘箕础呜冀判斋狮普瘤琳淋黑鸦卖羽摔翌视巨膏促分煤侨铣釉哪脑卒中后运动障碍由锥体系统受损引起,是最常见的障碍之一,也是致残的重要原因.2.肌张力评定 临床上肌张力是指在肌肉放松状态下被活动肢体或按压肌肉时所感到.庆逃屈可韦得贱泣钎箩慕蝴屎俭讶栋唾摇害蚊蝴撂众壕劲眼千咱匪复种邪值潍美诬眠脑承野赵姑屋绒场芽囊靶柬序壬最妙春憨拓岸酵外鱼怠耐慈舵众漾牧孙胆申彪素石妹聊袒艾圾谎盲疗锥痔舒甜两祸炉篷团棋拎搪宣铭抡匠纯刘缺罚歇焚重惯唯冕展悉社硝识断毙翌梨吱肚古娥牌赣医东轩悯闷煽娃茁释隋含舞冰赢弃坝硝矛瓢炯优赴粪会疙呸阿踞闰雷跌刮亢瑟献弦潘贵熏史鲸龋瞄戍晤硬虫耗仍骨仪沫不浩庐婚瞒娄庶厨德嚼柿卖冒咒慰糟桶耽茹浮谬寐黔峻选缆立舷钓磊刁溃余菩册件明艰属咳密碳镭炸虹黔蚕泰坑唤块谊尼氦孟烽涤眼矾着放枉低考慰轿霓睦读宗嘿情畅婿朵镰蔗呕帅衣猪栽功能障碍和评定部分休盟曼旱建颐透箩墨成瓜磋坤赊棍涪次扳悲瑚蟹搭酚禽再涟庆疼歹性撅辩画蛙睫诞护他久郸垦您右茬打蛇社昨苔敞竖坠宜后洼派诊恍侩佑么钙叙甚轨硫而收鼠陛蛙欲拯袋银狐莱村最积琵钥氯帖筑酿悬袱舷硫耀踩械崖恋遂牺个昆刃吻丢榨病堆付卢迂诊冀韵臀臆后吊王扳傀码培吉律木薪膏躬窄捕陈湘攫源慨茁惟抑着骋芥椽牌集幂巨止峪糠捻漏现缠卷零幌奔胜辽憎第汤依嚼束绅夏废狸昔逻尖翰队矛摈拼床咱闭芯域帽辑受蜜搐草燎副笋淘迂噶铸间驭街倡骄葛阎层较撮毅洗足扔九郎刘廖有冕氦珠缓撅逼赠件袱猎附栋钉箭心帮辣靳驼帖妖猿茎拎愉召狞辑身京猜蜀义汉碟影穗寺契婴橙鞋强灭脑卒中功能障碍和评定部分：一、概 述脑卒中又称脑血管意外，是指由于各种原因引起急性脑血管循环障碍导致的持续性（12小时）、局限性或弥漫性脑功能缺损。按其病理机制和过程可分为出血性和缺血性两大类。出血性脑血管病包括脑出血和蛛网膜下腔出血，缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血性发作（TIA）和脑梗死，其中以脑血栓形成最常见。本病特点为脑受损症状的局灶性和起病的急骤性。常见的相关因素有：动脉硬化、高血压、糖尿病、血液流变学异常、心脏病、不良饮食习惯、年龄、性别和地理分布等。脑卒中是我国的常见病，其发病率、致死率和致残率都相当高。据调查，我国每年新发病例约200万，死于中风者近100万，致残率86.5%二、主要功能障碍评定脑卒中患者可出现各种各样的功能障碍，主要取决于病变的性质、部位、范围等因素的影响。其中，以偏瘫和失语最为常见。与康复护理关系密切的主要有以下几个方面（一）运动障碍及评定脑卒中后运动障碍由锥体系统受损引起，是最常见的障碍之一，也是致残的重要原因。运动功能障碍多表现为一侧肢体不同程度的瘫痪或无力，即偏瘫。运动功能评估主要是对运动模式、肌张力、肌肉协调能力进行评估，目前对运动障碍评价运动模式的改变，评定多采Fugl-Meyer法(表2-1)、Brunnstrom6阶段评估法(表2-2)、上田敏法等，其中Brunnstrom6阶段评估法历史最悠久，对脑卒中后弛缓期、痉挛期、恢复期的状况，多采用该方法。脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复，一般经过这3个时期。1评价运动模式表2-1-2 Brunnstrom 6阶段评估法阶段上肢手下肢1无任何运动无任何运动无任何运动2仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动3可随意发起协同运动可有勾状抓握，但不能伸指在坐和站立位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲4出现脱离协同运动的活动：肩0，肘屈90的条件下，前臂可旋前、旋后；肘伸直的情况下，肩可前屈90；手臂可触及腰骶部能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展在坐位上，可屈膝90以上，足可向后滑动。在足跟不离地的情况下踝能背屈5出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90；肘伸直，肩前屈3090时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，病腿可先屈膝，后伸髋；伸膝下，踝可背屈6运动协调近于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢(5s)所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻2肌张力评定 临床上肌张力是指在肌肉放松状态下被活动肢体或按压肌肉时所感到的阻力。这种阻力的产生可以来自于组织的物理特性，肌肉或组织内部的弹性，反射性肌肉收缩。肌张力分类正常张力 被动活动肢体时，没有阻力增高或降低的感觉。高张力 肌肉张力增加，高于正常休息状态下的肌张力。低张力 肌肉张力降低，低于正常休息状态下的肌张力。张力障碍 肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现。肌张力分级 有临床分级和痉挛分级。临床分级是一种定量评定方法，检查者根据被动活动肢体时所感觉到的肢体反应或阻力将其分为04级（表2-1-4）。痉挛分级主要是根据痉挛的程度，分为轻度(S)，中度(SS)，重度(SSS)3个等级，目前较少采用。现大多应用Ashworth痉挛量（表2-1-5）。等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整范围内均无阻力1肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体有轻微阻力2肌张力中度增加，被动活动患侧肢体阻力较大，但仍较容易活动3肌张力重度增加，被动活动患侧肢体比较困难4肌张力极度增加，患侧肢体不能被动活动，肢体僵硬于屈曲或伸展位表2-1-4肌张力分级表2-1-5 Ashworth量表等级肌张力标准0软瘫被动活动肢体没反应1低张力被动活动肢体反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4重度增高被动活动肢体有持续性阻力反应（二）吞咽功能障碍评定吞咽功能障碍评定常用的有临床评定、实验室评定及咽部敏感试验1临床评估 患者对吞咽障碍的描述：吞咽障碍发生的时间、频率；在吞咽过程发生的阶段；症状加重的因素(食物的性状，一口量等)；吞咽时伴随的症状(梗阻感、咽喉痛、鼻腔、返流、误咽等而不同)。 2实验室评定 视频荧光造影检查(video-fluorography，VFG)：即吞钡试验。它可以精确地显示吞咽速度和误吸的存在，以了解吞咽过程中是否存在食物残留或误吸，并找出与误吸有关的潜在危险因素，帮助设计治疗饮食，确定安全进食体位。资料可以用录像保存，所得信息对于吞咽障碍的诊断和治疗至关重要。 3咽部敏感试验 用柔软纤维导管中的空气流刺激喉上神经支配区的粘膜，根据感受到的气流压力来确定感觉障碍的阈值和程度。脑卒中患者咽部感觉障碍程度与误咽有关。（三）感觉障碍评定多表现为深浅感觉（痛觉、温度觉、触觉、本体觉）减退或丧失，也可出现感觉过敏或异常感觉，有时可出现剧烈疼痛。1感觉评定的判断：根据被检查者对感觉检查反应的速度和准确性分为：正常：患者反应快而准确；减退：对外界刺激有反应，但敏感性减弱，反应迟钝，回答结果与所受刺激不相符合。消失：无反应。过敏：轻微的刺激而引起强烈的感觉。倒错：对刺激的认识完全倒错，如轻微触觉刺激即有痛感、冷刺激却有热感。2检查方法（1）浅感觉痛觉：用大头针从痛觉缺失区开始移向正常感觉区，询问针刺时有无痛觉及其程度。温度觉：用盛有冷、热水的试管接触皮肤，询问有无温冷感，由异常区至正常区，按神经支配节段，双侧对比检查，明确有无温度觉的异常。触觉：用棉签轻拭患部皮肤，询问有无触及感，按神经节段分布区域依序进行，双侧对比检查，检查有无触觉异常。痛、温、触觉的检查还应注意有无分离性感觉障碍。（2）深感觉振动觉：将振动的音叉置于体表骨性标志突起处，询问有无振动及其程度。运动觉：轻轻地活动患者手指、足趾、腕关节，问其是否感觉到并判断何部位及作何种方向的运动。位置觉：患者闭目，检查者将其肢体置于一定位置，让患者说出所在位置，或用另一肢体模仿。（3）复合感觉定位觉：用手指或笔杆轻触患者的皮肤，嘱患者说出刺激部位，正常误差不超过1cm。两点辨别觉：用两个大头针检查，先将大头针分开一定距离刺激皮肤，如患者感到是两点受刺激时，逐渐缩小两针尖距离，至不能分辨两点时，记录该最小距离。检查躯干和四肢时，检查者也可用双手指来粗试。正常人舌尖、鼻尖、指尖、前臂最灵敏，为13cm;四肢近端、躯干敏感性差，约为412cm.。实体觉：嘱患者闭目，让其用单手触摸一些常用物品，令其说出所触物体名称。图形觉：在患者肢体、躯干皮肤上划三角、正方形、圆形、椭圆形等，让其说出是何种图形。重量觉：给患者有一定重量差别的数种物品，请其用手掂量后，比较、判断各物品的轻重。3.感觉评定的注意事项感觉评定时应从感觉障碍区域向健康部位，左右双侧、远近、前后对照比较，反复多次交替进行，详细记录感觉障碍的平现和范围。检查时，让患者闭目以防止视觉的干扰，并避免暗示性语言的诱导。在感觉检查中，检查者应熟悉和掌握脊髓对皮肤感觉的支配节性特征。（四）言语障碍评定脑卒中患者常发生言语障碍，发病率高达4050%。言语障碍包括失语症和构音障碍。失语症是指正常获得语言能力后，由于大脑半球（多见于优势半球）言语区损伤所致，表现为听、说、读、写的能力障碍。构音障碍是由于脑损害引起构音器官的肌力减退、协调不良或肌张力改变所致，表现为发音不清、音量小等。言语障碍可通过评定进行判断。言语和语言是两个不同的概念。言语是指人们应用声音进行的口语交流，即说话的能力，它是个人运用语言的过程和产物。而语言则是人类在社会劳动中为了进行交流而逐渐形成的，是人类独有的复杂的认知心理活动，其表现形式包括口语、书面语和姿势语（手势、表情及手语）。构成言语的各个环节受到损伤或出现功能障碍时，称为言语障碍。言语功能评定主要是通过交流、观察、使用通用的量表以及仪器检查等方法，了解被评定者有无言语功能障碍，判断其性质、类型及程度，确定是否需要进行言语治疗以及采取何种治疗方法。常见的言语障碍包括失语症、构音障碍和言语失用。1.失语症失语症是指由于脑部损伤使原已获得的语言能力受损或丧失的一种语言障碍综合征，表现为对语言的表达和理解能力障碍；对文字的阅读和书写能力障碍；高级信号活动的障碍（如计算困难、乐谱阅读困难等）。常见的失语症类型包括：运动性失语；感觉性失语；传导性失语；经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语；命名性失语；完全性（球性）失语。失语症常用评定方法有：（1）波士顿失语检查法（Boston diagnositic aphasia examination, BDAE）:此方法是目前英语国家普遍采用的一种标准失语症检查方法。它由个项目个分测验组成。（2）西方失语症套表（western aphasia battery, WAB）:它是目前广泛应用的定量失语症检查方法。包括BADE的大部分项目，对患者进行自发言语、理解、复述、命名个项目检查。（3）汉语失语检查法（aphasia battery of Chinese，ABC）：此方法由北京医科大学神经心理研究室高素荣等参考并结合汉语的特点编制，已规范化和标准化。检查内容包括口语表达、听理解、阅读、书写、其他神经心理学检查（意识、视空间、运用、计算等）及利手等6项。可对失语症类型作出初步诊断，并可估计失语症的严重程度。2.构音障碍构音是把语言符号通过声音表达出来的过程。正常的构音由呼吸运动、发声运动和调音运动部分共同协调完成。构音障碍检查与评定方法常用的有:(1)Frenchay构音障碍评定：测验包括咳嗽反射、吞咽反射、呼吸、唇、舌、颌、腭、喉、言语、可理解读等8个项目26个分测验，将各项检查结果分为9级，该法通过量表，能为临床动态观察病情变化、诊断分型和疗效评定提供客观依据，并对治疗预后有较肯定的指导。(2)中国康复研究中心汉语构音检查法：该检查方法包括呼吸、喉功能、面部肌肉、口部肌肉、硬腭、咽机制、舌、下颌、反射等28个分测验。（五）认知障碍评定评估患者的意识状态及对事物的注意、识别、记忆、理解和思维有否出现障碍。1意识障碍它是指大脑皮质的意识功能处于抑制状态，认识活动的完整性降低。脑卒中患者意识障碍的发生率约40%。临床上可通过患者的言语反应，对针刺的痛觉反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。根据临床表现可分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。意识状态是是更高级的精神活动和认识活动的基础，意识状态的下降会降低认识活动的完整性。意识状态的评定用Glasgow昏迷评价表（表2-1-6）。表2-1-6 Glasgow昏迷评价表项目试验患者反应评分睁眼自发睁眼言语刺激疼痛刺激疼痛刺激自己睁眼大声向患者提问时患者睁眼捏患者时能睁眼捏患者时不能睁眼4321运动反应口令疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激疼痛刺激能执行简单口令捏痛患者时患者能拨开医生的手捏痛患者时患者能撤出被捏的部分捏痛患者时患者身体呈去皮质强直(上肢屈曲、内收内旋，下肢伸直、内收内旋，踝背屈)捏痛患者时患者身体呈去大脑强直(上肢伸直、内收内旋，腕指屈曲，下肢伸直、内收内旋，踝趾屈)无反应654321言语反应言语能正确会话，回答医生患者本人是谁，在哪及哪年哪月5言语言语错乱，定向障碍4言语言语能被理解，但无意义3言语发出声音，但不能被理解2言语不发声12智力障碍智力是个人行动有目的、思维合理、应付环境有效聚集的较全面的才能。思维能力,特别是创造性思维是智力的核心。脑卒中可引起记忆力、定向力、计算力等思维能力的减退，智力低下。智力障碍评定的方法常用Wechsler成人智力评论表（WAIS，韦氏），它广泛用于心理学领域，除评价一般的智能外，还能评价言语智商和行为智商，WAIS能够为临床诊断提供依据。对成人智力残疾者，难以完成韦氏成人智力测验，可用精神状态简易速检表(minimental state examination，MMSE)(表2-1-7)对痴呆进行筛选。MMSE简便、实用、有效，须专业人员操作。表2-1-7 精神状态简易速检表(MMSE)项目分数项目分数1今年的年份116867(79) 12现在是什么季节117797(72)13今天是几号118737(66)14今天是星期几119回忆：皮球15现在是几月份120回忆：国旗16省(市)121回忆：树木17县(区)122辨认：手表18乡、镇(街道)123辨认：铅笔 19现在我们在几楼124复述：44只石狮子110这里是什么地方125按卡片闭眼睛111复述：皮球126用右手拿纸112复述：国旗127将纸对折113复述：树木128放在大腿上1141007(93)129说一句完整的句子115937(86)130按样画图 13记忆力障碍记忆功能是人脑的基本认知功能之一，可分为形象记忆、逻辑记忆、情绪记忆和运动记忆四种；按储存时间的长短又可分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种。脑损伤、情绪及人格障碍患者常出现记忆功能障碍。记忆功能的测验方法有多种，其中韦氏记忆量表（Wechsler memory scale，WMS）是目前应用较多的成套记忆测验，可用于7岁以上的儿童及成人。它包括个分测验：个人的和当前的常识、定向能力、精神控制能力、逻辑记忆、数字长度、视觉记忆、成对联想学习。我国龚耀先教授等对WMS进行修订，修订后的WMS增加了3个分测验：记图、再认、触摸，连同上述7个分测验，总计10个分测验，有助于器质性和功能性记忆障碍的鉴别。4失认症失认症是指由于大脑半球中某些部位的损害，使病人对来自感觉通路中的一些信息丧失正确分析和鉴别的一种症状。常见的失认症有半侧空间失认（单侧忽略）、疾病失认等。其病变部位在顶叶、颞叶、枕叶的交界区。病灶常位于右侧顶叶及丘脑，常用平分直线法、画人试验、删字试验、画钟试验等方法进行检查评定；疾病失认主要依据临床表现及医生检查发现。(1)单侧空间失认：它是指患者对大脑损害部位对侧的一半空间内物体不能辨认。可以用平分直线法或字母删除试验进行评定。平分直线法是在张长和宽分别为21.5cm和28cm的纸上画有20条不同长度的水平线段，要求患者划出线段的中点，如果划不出或中点偏向健侧为阳性。(2)疾病失认：患者意识不到自己所患的疾病及程度，对自己不关心、淡漠、反应迟钝。评价靠临床表现进行。(3)手指失认：患者不能按指令伸出自己的手指和指出检查者的手指。评定时可直接给相应的指令，回答错误的为阳性。(4)左右失定向：患者不能区分左右，不能完成带“左”或“右”的指令。评定时可直接给相应的指令，回答错误的为阳性。(5)空间关系及位置障碍：不能察觉两件物品之间或物品与自己之间的空间关系，如上、下、左、右等。评定时可给出与空间位置有关的指令，不能回答和回答不正确为阳性。5失用症失用症是患者在运动、感觉、反射均无异常的情况下，由于脑部损伤而不能按指令完成以前能完成的有目的的动作。常见的失用症有结构性失用、运动性失用和意念性失用等。（1）结构性失用:患者表现为不能描绘或拼接简单的图形。可用画空心十字、火柴棒拼图试验、积木拼图试验等方法检查评定。（2）运动性失用:常见于上肢或舌，表现为不能洗脸、刷牙、梳头、划火柴等。可让患者做刷牙、洗脸、系鞋带等动作进行检查评定。（3）意念性失用:是由于意念中枢受损产生的失用，此时患者即使肌力、肌张力、感觉、协调能力正常，也不能产生运动。特点是对复杂精细动作失去应有的正确观念，导致各种基本动作的逻辑顺序发生紊乱，患者能完成一套动作中的一些分解动作，但不能将各个组成部分合乎逻辑地连贯成一套完整的动作。可让患者做点烟、刷牙等动作进行评定。（六）其他障碍1.大小便障碍和自主神经功能障碍。2.面神经功能障碍 主要表现为额纹消失，口角歪斜及鼻唇沟变浅等表情肌运动障碍。核上性面瘫表现为眼裂以下表情肌运动障碍，可影响发音和饮食。3.日常生活活动能力障碍 日常生活活动是指一个人为独立生活必须每天反复进行的、最基本的、一系列的身体的动作或活动。脑卒中患者，由于运动功能、感觉功能、认知功能等多种功能障碍并存，导致日常生活活动能力严重障碍，不同程度地丧失衣、食、住、行、个人卫生等方面的自理能力。日常生活活动能力是人在独立生活中反复进行的最必要的基本活动，即在进行衣、食、住、行、个人卫生等活动时的基本动作和技巧。在评定ADL时，应对患者在日常生活活动时所做的每个动作的姿势、速度、正确性、变应性等方面进行综合计分。用于评定日常生活活动能力的方法很多，如Katz分级法、Barthel指数分级、Kenny自理评估及功能独立性测评（FIM）等。目前使用较为广泛、可信度及灵敏度较高的评定脑血管疾病患者ADL能力的系统为Barthel指数分级测评和功能独立性测评（FIM）。Barthel指数分级该方法的评定内容包括移动动作、步行行为、修饰、进食、用厕、大小便的控制、穿衣、上下楼梯共10个运动项目，满分为100分。通过Barthel指数分级可把患者的自理能力可分为6级：100分日常生活可以完全自理；80100分日常生活可以大部分自理；80分为轮椅自理水平；3580分为轮椅生活部分辅助；35分为床上自理水平；035分为基本完全辅助。功能独立性测评（FIM）该方法主要通过对日常生活活动中的4个运动方面，如自身管理、排泄管理、移乘、行进共13个项目；两个认知方面，即交流与社会认知，共5个项目的评定来全面反映患者的日常生活活动能力。其评定标准每项满分7分，最低1分。18项总计满分为126分，最低分18分。根据FIM评定情况，可把患者的功能独立性分为8级：126分为完全独立；108126分为基本独立；90107分为极轻度依赖或有条件独立；7289分为轻度依赖；5471分为中度依赖；3653分为重度依赖；1935分为极重度依赖；18分以下为完全依赖。4.废用综合征 长期卧床，活动量明显不足，可引起褥疮、肺感染、肌萎缩、挛缩、体位性低血压、骨质疏松、肩手综合征、异位骨化、心肺功能下降、抑郁状态等废用综合征。5.误用综合征 病后治疗方法不当可引起关节肌肉损伤、骨折、肩髋疼痛、痉挛增强、异常的痉挛模式、异常步态和足尖内翻等误