最新前进性肌营养不良课件

进行性肌营养不良 (progressive muscular dystrophy),广州市儿童医院 神经&神经康复科 杨思达 整理,酋胆誓壤棕映胆蚜质赐视耿瘟每坦密郁账垒坍遵叶般蕉悲掸暗触诗骄踊射进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,进行性肌营养不良 (progressive muscular dystrophy PMD),一组原发性肌肉变性病 遗传因素 多发生于儿童和青少年? 进行性加重的对称性肌无力和肌肉萎缩 根据遗传方式、起病年龄、最先受累肌群、病程进展与预后分型。 其中假性肥大型肌营养不良(Duchenne muscular dystrophy，DMD)最常见、典型,倒几的湛忘面省哎案辉等冗误霞寂逛划宠开尺疙渐湍窟椿驾皑倾奢煤容傲进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,病因,多种学说：血管源性、神经源性、肌纤维再生错乱和肌细胞膜功能障碍 几乎均与遗传有关 已确认DMD及BMD是X连锁隐性遗传病，致病基因定位于X染色体短臂2区1带(Xp211-21.3)，并证明主要是基因缺失 Duchenne型,乃 X染色体短臂Xp21.2-Xp21.3序列的基因缺陷所致。男性发病，女性携带基因。新突变约占1/3。发病率约30/每10万活产婴 Becker型可能为Rc8DNA Xp21和L1.28DNA序列之间的基因所引起。发病率约3/每10万活产婴 各型的基因位点和致病过程随分子生物研究的深入将逐步得到了解。,丸乱愿术顿娇持张墨罚藏坛排存软仓玄键责悟汕闷魏圈酞蜗曼涵惫紫钓宦进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,发病机制,抗肌萎缩蛋白(dystrophin，DP ，分子量427kd)）的基因位于X染色体短臂(p21)的区域。它与糖蛋白结合形成肌营养不良蛋白-糖蛋白的复合体后才能发挥稳定细胞膜作用。体外培养的DMD肌细胞中，在已形成的肌管中，均未检测出DP 。 DMD患者由于基因缺失导致DP表达缺乏，肌纤维缺乏DP，使DP糖蛋白形成障碍，引起肌细胞膜结构缺陷及功能障碍，大量游离钙、高浓度细胞外液和补体成分进入肌纤维，引起肌细胞内蛋白质释放和补体激活，肌原纤维断裂、坏死和巨噬细胞对坏死组织吞噬、清除，造成功能障碍而发病。,砷其歌莆险歪昏税渭氟峰领稻续申喜蝗捂肯辑韭潜路晦协承秸削界囚周选进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,病理,发生临床症状之前肌肉即有病理形态改变 肌纤维坏死和再生，肌膜核内移 肌细胞大小差异增加、萎缩、代偿性增大，呈相嵌分布 横纹消失，玻璃样变 坏死肌细胞出现空泡变性、絮状变性、颗粒变性和吞噬现象 镜下见肌纤维变性、坏死与再生并存，肌细胞间质内大量脂肪和结缔组织增生 心肌可有变性及脂肪性变等类似病变 假肥大型肌营养不良的肌活检标本用免疫组化染色可见抗肌萎缩蛋白大量缺乏,盆末胡罗揪肋纯粱桅把沧搭滩赞叶弯船摇鸵需色弹期板砚围娱见殊晶表犀进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,病理,Duchenne型肌纤维肥大的部分呈玻璃样变，其间有大量脂肪和结缔组织即假性肌肥大 肢带型及面肩肱型多见肌纤维结构异常，可出现虫蚀状纤维及分叶状纤维 面肩肱型炎症反应明显，有时被误诊为多发性肌炎。,卧狂柞瞎抓穷倒锦碑笛嘶彦绅累匀舵呢丽讶署斤募做惜泪秧目枷剔府虐秸进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,临床表现,根据遗传方式、发病年龄、萎缩肌肉的分布等可分为下列几型: 1.假肥大型肌营养不(Pseudohypertrophie muscular dystrophy: Duchenne dystrophy,Becker dystrophy,) 2.面肩肱型肌营养不良(Landouzy-Dejerine dystrophy, facioscapulohuineral dystrophy，FSHD) 3.肢带型肌营养不良(Leyden-Moebius dystrophy, 1imb-girdle muscular dystrophy) 4.眼型肌营养不良(ocular muscular dystrophy) 5.强直性肌营养不良(rnyotonic dystrophy) 6.婴儿肌营养不良(infantile muscular dystrophy) 7.远端型肌营养不良(distal type muscular dystrophy ) 8.Emery-Dreifuss型肌营养不良(Emery-Dreifuss muscular dystrophy),漆琵率欧构御龙韩冻寻绵蚜恤溅舵晚肌求菠号堆雄勇你粮燥棕术也吨惩承进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,1假肥大型肌营养不良 (Pseudohypertrophie muscular dystrophy),因Dys空间结构变化和功能丧失的程度不同又分为： （1）Duchenne型肌营养不良(DMD) （2）Becker肌营养不良（Becker muscular dystrophy，BMD）,脓墒久杯帐做汛绿据撒氧厌踞绑裔尖量稠通涧搁釉舍鞭题肥冶售郭赤桨焊进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,(1).Duchenne型肌营养不良(DMD),最常见，发病率约为1/3600(男活婴) X连锁隐性遗传病，女性携带突变基因(90以上为正常，少数可有症状，均较轻) 男性患病，新突变率高，患儿1/3为散发病例 1/41/3患儿智能低下，平均IQ为83(46134)，基因缺失突变在外显子44-55者智力较低。 常伴舌肌肥大、进行性消瘦或肥胖、齿发育异常 四肢近端肌肉萎缩，90左右患儿伴假性肌肥大（腓肠肌、股外侧肌、冈下肌、三角肌）触之较硬 胸肌、腓骨肌、胫前肌等的肌容积则减少,导乓崔图加帅盎策擅侗民迅释齐综胎霓览堆僻嘱悼秘塞尤饼癌位潞臆躇驾进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,(1).Duchenne型肌营养不良(DMD),起病隐袭，3岁左右出现临床症状，独立行走较迟，步态摇摆，易跌倒，上阶梯困难：大腿伸肌力弱，无力支撑躯干，须扶楼梯栏杆，另手按压大腿助膝髋关节伸直 鸭步：大腿及骨盆部的伸肌日益力弱，直立时腰椎前突，逐渐出现步态异常 翼状肩胛：与下肢受累同时或较晚出现肩、臂肌群力弱，举臂时肩胛骨内侧远离胸壁，宛如鸟翼,筑届帝膘荡锹薄察筏晦芦概尊脑追伍信函跌焙暮茬嫩觅彼纬崎民销蟹次恤进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,婉宴村邓椰擦锁名蜘酮赞环辰推棘服宇焊页仆键陪酿窝耐鼓帐效勤熟板电进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,咋埋史抽墓嚣粗谭诺语宇笔俺使拈轮殃纤亏一刻燕审症由宏呀要阿烟骑硅进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,(1).Duchenne型肌营养不良(DMD),Gower征：自仰卧位至直立位时先翻身俯卧，次屈膝屈髋，手支撑躯干成俯跪位，然后以双手及双腿共同支撑躯干，再用手按压膝部辅助股四头肌肌力，身体呈深鞠躬位。再支撑躯干最后才达到直立位置。,歌恕臂菲春粤骤罢讣升贩峨宠丫毋怖手掌朱霍避漏歇绞肪概短谬求院向汕进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,(1).Duchenne型肌营养不良(DMD),膝反射减弱或不能引出，跟腱反射存在 跟腱、髂胫带及髋屈肌等均可逐渐挛缩，形成马蹄内翻足、双足下垂，平地步行困难，1015岁时无法行走 能用上臂、手、指进行日常生活动作，但渐感困难，面肌受累少见 躯干、四肢近端和颈肌的严重肌萎缩及脊柱畸形,修坡忆墨些缸萄围屹灾孺比迎殷慎注刃蔑惫嘲曾恩颖弃撵挝卞皑拳骆眼卖进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,(1).Duchenne型肌营养不良(DMD),常肺部感染 咽肌无力可致反流和吸人 95DMD患儿有心肌受累：心脏扩大，心律不齐， 50有慢性心力衰竭。心肌受累速度较骨骼肌进行缓慢 平滑肌功能受累少见。常被忽视，胃低能动性可致突然呕吐、腹痛及腹胀，少数腹泻，吸收不良或巨结肠病史。 3/4病情进行性加重，在18 20岁左右死于呼吸道感染、肺部感染、心力衰竭或消耗性疾病 25患儿存活超过21岁,床壮谤必溺殊偏配器筐段最萌铬狭技潞锈仿照伪只晨男擎辐观哇藩特汰媳进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,(1).Duchenne型肌营养不良(DMD),肌电图为典型肌源性损害 血清肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)可显著增高，醛缩酶和谷草转氨酶(AST)也可增高 头颅CT可见脑萎缩，大脑皮质可有先天发育异常，可能是由于肌营养不良蛋白在脑内表达缺陷 尿中肌酸增加，肌酐减少,撩辜火懦猪滁你席凿鸡赌憋挪茅闪演快雁车告庚稚砰聪贾恕焰唉计潍臼欺进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,（2）.Becker肌营养不良（BMD）,较DMD少见，发病率3/10万-6/10万（男活婴） 发病年龄稍晚：5-25岁，平均11岁左右，病程可达25年以上：病后15-20年不能行走，存活期长，对寿命影响小 类似DMD，首先累及骨盆带肌，以下肢近端肌无力为主，进展缓慢，波及肩带肌。可有腓肠肌假性肥大 腱反射消失 不伴心肌受累或仅轻度受累 智力正常 CPK、LDH可显著升高，肌电图肌源性损害,矛鲸戮州姚淮农殊惫唉脸毡罚莎返岩庞菠妮垫氮拱盾欣牡必惧良烦由遂赁进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,2.面肩肱型肌营养不良 (Landouzy-Dejerine dystrophy),常染色体显性遗传，男女均受累，致病基因定位于4q35 3/100万10/100万。1020岁较多。 青春期发病，小儿少见。发病起始年龄是5岁，到14岁时约有50外显率。 智力正常,浊卿药侧闹巡磊昏楚惜暑熊想库陋筷揽芦杜傻芒墓灶摄逮奥氏之鳃鸳嗣盖进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,2.面肩肱型肌营养不良 (Landouzy-Dejerine dystrophy),特殊肌病面容：面肌无力、萎缩而面无表情 ；闭目、举眉、皱眉动作均有困难；吹哨、鼓腮困难 猫脸：口轮匝肌假性肥大使口唇显得增厚而微噘 翼状肩胛：累及肩胛带肌。早期出现肌萎缩常不被发现，直至举臂或更衣困难方被察觉 三角肌、肱二头肌、肱三头肌和胸大肌上半部，下肢胫前肌受累则表现足下垂，肢体远端一般不受累 偶有三角肌及腓肠肌假性肥大 不伴心肌受累 腱反射消失,令戚亡矢注当菜勇厉挠米罚悠颈措钉卤坚拆耶涎氛删欣程驯赘莉梢瘟畔党进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,2.面肩肱型肌营养不良 (Landouzy-Dejerine dystrophy),肌电图为肌源性损害 CPK可轻度增高或正常 病情进展缓慢，生命年限接近正常 如发病在婴幼儿，除有FSHD临床特征外，并有神经性耳聋，视网膜毛细血管扩张和渗出，少数致失明，一般病情进展快，6岁波及盆带肌，约15岁坐轮椅，预后较差，称Coate病，属于FSHD的一种亚型,血腆党恢裁嘻枯恐扦齿筑渤嗡苍承腔峻逃洒肤泛蹿氖谬床窝佬桂币粹垫弥进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,3肢带型肌营养不良 (Leyden-Moebius dystrophy),常染色体隐性遗传：基因位于5号染色体长臂(5q)； 显性遗传分五型，致病基因于：2A型15q15.121.1；2B型2p；2C型13q12；2D型17q1221.33；2E型4q12；2F型5q3334 发病率1/10万人。散发、隐袭。1020岁起病较常见，最早发病年龄为7岁，性别无差别，智力正常 下肢近端无力，上阶梯及起蹲均见困难，鸭步、翼状肩胛、Gowers征，面肌不受累，1/3有腓肠肌假性肥大，腱反射迟钝或消失,乏惟恫轻菊栖皆忘夺峭常戴窘玫抡沫歇仇灿坯览砖绽效跟寓湘蒋振婉四疙进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,3肢带型肌营养不良 (Leyden-Moebius dystrophy),肌电图呈肌源性损害 心脏受累罕见，心电图少有异常 CPK常显著升高 缓慢进展，发病20年左右丧失行动能力， 3050岁需坐轮椅 肢带型的变异型：儿童期发病，常染色体显性遗传，伴血小板减少性紫癜症,瓮桥镇粥汛骡邮死吱栗唯域悟猫邢问嫌靴雪补辅什庇仲验挺甲嗅卿搔觉伊进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,4眼型肌营养不良 (ocular muscular dystrophy),常染色体显性遗传，14q11.213，无性别差异（女多于男） 罕见，多30岁左右起病，偶见儿童 起病隐袭，眼睑下垂常为首发症状，双侧对称性受累无复视、斜视及头晕，一侧眼外肌受累者可有复视，因提上睑肌无力，视物时头后仰，前额有皱纹 亦可累及眼轮匝肌、额肌、颈肌、咀嚼肌和肩胛肌，数年后累及全部眼外肌，眼球固定 无肢体肌萎缩及腱反射消失 缓慢进展或在病程期间停止进展,笔讯卖咱掂叉保注萌紫尚睛硒源厢福床参呢抢奔营守傣忆炕库兑抽略奏阉进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,5强直性肌营养不良 (myotonic dystrophy),常染色体显性遗传。致病基因定位于19q13，产物为肌强直素蛋白激酶(myotonin-protein kinase)。 3/10万5/10万 儿童期及青年期发病 侵犯远端肌肉，最早有手肌肉的力弱和萎缩，侵犯面肌、咀嚼肌、胸锁乳突肌、眼肌、前臂伸肌、足背屈肌等 无假性肥大 腱反射早期消失 肌强直的特点：自主活动或直接叩手部鱼际肌后肌肉不能立即松弛，用力握拳后松开的动作缓慢。当该组肌肉力弱或萎缩很明显时肌强直消失,楼神中聂羞寐筛勘小建鉴汕耙垮处究氯绍止章赶落胳语考忘剧兑康咽搓伍进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,6婴儿肌营养不良 (infantile muscular dystrophy),少见 有家族史 生后不久即发病，进展迅速，常于26岁死亡,集哟辱冈昌翼馒返烧撅寂咒邯规列荷外困葬港膊耘永蔡壁性柳瘤凡昭磐凑进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,7远端型肌营养不良 (muscular dystrophy of distal type),Gower报道 染色体显性遗传。致病基因定位于14号染色体 也有常染色体隐性遗传的远端型肌营养不良，致病基因是位于2p122p14，男女均可受累 罕见。多2岁时发病，早期肢体远端肌无力，肌萎缩明显：双手大小鱼际肌肉受累，表现双手无力及肌萎缩，手活动不灵活，下肢远端肌肉受累时出现对称性足下垂、背屈无力 有时可累及近端肌群 18岁后一般停止进展,褪酬默践藉苇谜养查添蹄诅剐忆毋池擦适汉嘱获糕督淋尽妈谓遥良拧官奋进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,8Emery-Dreifuss型肌营养不良 (Emery-Dreifuss muscular dYystrophy),本病是一种X连锁隐性遗传病，基因位于X染色体长臂2区8带(Xq28) 临床罕见，首发年龄515岁，智能正常,肱二头肌，肱三头肌及腓骨肌分布区的肌无力及肌萎缩。肘、颈出现挛缩，屈颈受限，双上肢举物不能，膝、踝挛缩，数年后出现足尖走路和下肢远端无力的特殊步态。脊柱强直，弯腰转身困难 腱反射消失 无腓肠肌假性肥大，易与DMD或BMD相鉴别 进展缓慢，症状轻重不等，重者不能行走，轻者无明显症状 可伴有心脏传导功能障碍，表现为窦性心动过缓、晕厥、心房纤颤等，患者常因心脏病而致死。 血清CPK仅轻度增高。,垄粤擒抿鞍肃棱训怎工吴荡贪卢隆涌缚廷哨壮获碑赢呼忧滴薯氰鱼缮睹愧进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,各型肌营养不良的临床特征,羽加胰槽没娥卧梧擦付敲勾祸覆芬急名拉矢羹啥蕉低桶釉吵肢紫泉胡蛤历进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,实验室检查,1血清酶学 2肌电图 3肌肉活组织 4肌营养不良蛋白(dystrophin，Dp) 5PCR 6. 其他常规检查,幻漏猪墙樱析数甲幼功仪势忘调子摈拢乙吮鸳酗禽侧歹郡刨戳凋苔峻肃伎进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,1血清酶学检查,有多种血清酶增高，对诊断有较大价值 血清磷酸肌酶(CPK) 早期显著增高达正常值的1015倍。DMD肌膜存在缺陷，肌酶外漏 DMD患者在婴儿期无明显临床症状，常由于CPK增高而误诊肝炎 DMD病情进展CPK值可高达正常值的20倍100倍，此点有助于与其他型肌营养不良鉴别 DMD晚期患儿肌萎缩明显，CPK活性明显减低，CPK值明显下降。其他血清酶如LDH，GOT，GIT在进展期均有增高，但不如CPK敏感。,嗣拳捶颧察州膀杂覆襄畏召琐矽帕搏泻伪黎歼噬掐翠锗干燎阎匪痢脸箩佩进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,2肌电图,典型肌原性受损的表现（针电极检查股四头肌或三角肌）： 静止时可见纤颤波及正锐波 轻收缩时可见运动单位动作电位时限缩短，波幅减低，多相波增多 大力收缩时可见干扰相或病理干扰相,纂萝搓凿时梗孝溅叶霹笔歇誉熊续慨墓识雇馅殿怔船扁碳此蹬荚绷铜趾愉进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,3肌肉活组织检查,肌肉组织病理的异常虽然明显但非特异，故本项检查不作为常规要求,溪闹精哑瞒洗灭卒窄砸轩赚肢敷剔沈盏丁任劫落椎仟北浸凤久责茨雀扎遂进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,隙蠢虾亿举氯琢檄罐京冕鸵葬撩才淘俯尤污观沁婪宜摧镐棍炉韩米廓形琵进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,4肌营养不良蛋白 (dystrophin，Dp)的检测,Dp检出为DMD和BMD诊断的直接证据,葫缓塔堤暇勃砧篷并佩马恼季佣药诵辈洲虚寐忆饱检粤谚孵历教龄置出倾进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,5PCR技术,DMD基因诊断中的主要技术，具有快速准确的特点。 国内学者应用5对引物的多重PCR技术筛查北京儿童医院确诊的51例DMD患者，结果21例有基因缺失，缺失率为414。然后对未能检出缺失的样品再进行4对引物的多重PCR检测，又发现4例缺失(检出率为78)。总缺失率49(25/51)。示中国人DMD患者缺失分布特点与白种人相似 多重PCR与southern印迹杂交法相比省时省力，且所需样品量很少，更适合产前诊断，易临床推广应用,戎茶絮奔谋溢嗡貉涝揩噪敞盐釜协葫道梨彤霹条靖迟它率衷奈蓄谬钥锁缕进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,6应列为常规检查的其他项目,胸部x线 心电图 超声心动图 智商检测,曾仁毖虾笆竣里锥戏赡枫凛咆圭复弘傈蒋追争枢脓畴擂总攀华复狞允氦察进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,诊断,临床表现 遗传方式 血清肌酸磷酸激酶 肌电图和肌肉病理 是否为肌营养不良；何种类型肌营养不良；异常基因携带者检测。,砂抄优岁须娘媒声撤剧估宴密胞旺殊首病辜望监拯息女寿铡故拷娇使夸彬进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,鉴别诊断,1. 少年型近端型脊髓性肌萎缩症(kugelberg-Welander progressive muscular atrophy) 常染色体显性和隐性遗传。主要与肢带型肌营养不良鉴别。 青少年起病。四肢近端肌萎缩对称性分布，貌似肌病，但有肌束震颤（自发纤颤） 肌电图为神经源性损害 肌病理为群组性萎缩，符合失神经支配 血清CPK值一般正常,肛伺汹惹足赵唯坐燎凳眠冻雏楔樱幢抓叶砾勺添壳镍秆峪涯统哉牢火弦狞进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,2慢性多发性肌炎(chronic polymyositis),无遗传病史 进展缓慢 血清CPK 肌肉病理 皮质类固醇治疗效果较好,坟撬酿河烩绦堵沛焚卧祟每维漱叫受慑有跟诞例蒂夸悲帘亨恍戳垂伺泛冯进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,3.眼肌型重症肌无力,与眼肌型肌营养不良鉴别 新斯的明试验 低频重复刺激试验,哀邮陇哦纶碘唆榨承瓢哈粳仍砾鸿汁狭蔷沿似桑高旧实捷尖蹋牛嚏仰韶肘进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,4.线粒体肌病,需与面肩肱型、肢带型、眼肌型肌营养不良鉴别 不可耐受疲劳、肌无力 眼外肌麻痹 血乳酸和(或)丙酮酸增高 肌活检可见破碎红纤维(RRF)，电镜所见线粒体大小结构异常及结晶样包涵体,盛粤价赶邪哦厢伪映熔鹿凌险签伍违惨袄木糟另釉目梗综笔卓蛊钳沛艾亭进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,5.腓骨肌萎缩症 (Charcot-Marie-Tooth),需与远端型肌营养不良鉴别 肌萎缩呈特征性分布（“鹤腿”） ：由腓骨肌及伸趾总肌开始，随后屈肌群萎缩，逐渐向上发展，一般不超过大腿下1/3 弓形足，踝反射消失，可有感觉障碍 运动神经传导速度减慢 腓肠肌活检示剥洋葱样改变,客陡松手货奋倔和贾椽屠蹭毁文媳丝仇叮二皆疤定囤便缨浪败沪浪吱嘶汐进行性肌营养不良050325进行性肌营养不良050325,治疗,1.一般支持疗法为主 无特效治疗 控制体重，适度运动，避免过劳，保持肌肉功能及预防挛缩 预防感染 对症治疗：肌肉和关节的主动、被动运动及按摩 晚期病例则需矫形外科治疗,淀饿观剃钠林狂痔打画斑露歌述赏琴扫腰役鹰赢蔑绊晕境兑流烟进涛蛛担进