居民医保门诊统筹协议.doc

二0一五年度榆林市城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医院服务协议书甲方： 乙方： 为规范城镇居民基本医疗保险定点门诊医疗管理，保证参保人员享受基本医疗服务，根据榆林市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施细则（榆政人社发2011683号）有关规定，甲方确定乙方为城镇居民基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构，并经甲、乙双方协商，在严格执行榆林市城镇基本医疗保险定点医院服务协议书的基础上，就门诊统筹的管理、结算签订以下协议。第一条 乙方在参保人员就诊时应认真审核医疗保险证及身份证，并根据甲方提供的资料审查该证件是否有效，无效证件就诊发生的医疗费用乙方不得予以支付。第二条 乙方在参保人员就诊时必须使用统一的居民医保门诊病历本，门诊专用处方和财政统一监制的发票。第三条 乙方应为参保人员建立门诊病历，就诊记录应清晰、准确、完整，门诊处方至少应保存2年。第四条 乙方应主动向参保人员提示医疗保险须自费的范围，确需向参保人员提供超出基本医疗保险门诊统筹支付范围的医疗服务时，应征得参保人员或其家属的签字认可。第五条 乙方应按照卫生部2004年颁布的处方管理办法(试行)(卫医发2004269号)的规定开具处方，严禁开大处方，并不得任意涂改处方。乙方每张西药处方原则上不得超过5种药品，抗生素使用不得超过2种，同一通用名称药品的品种不得超过2 种，处方组成类同的复方制剂 12 种。处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到 30天，但医师应当注明理由。中药煎剂不超过 10 剂。针剂应在就诊单位注射，不得私自带回。第六条 乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整。参保人员持处方外购药时，乙方应告知参保人员门诊定点外购药不能报销。第七条 报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格低、招标采购的品种。第八条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。第九条 甲方确定2014年度居民医保门诊统筹人均定额结算标准为42元。第十条 甲方根据选择乙方为门诊定点就诊医院的参保人数和人均统筹基金划入标准，确定乙方门诊统筹基金支付总额度，折算为按月平均或季度平均预算包干费用。乙方门诊统筹报销超出当月或季度平均预算包干费用部分，甲方暂不予支付，不足平均预算包干费用部分按实结算。年终人均统筹费用超过门诊统筹定额标准15元以内的（含15元），超出部分由门诊统筹基金按40%给予补助，医院负担60%；人均统筹费用超过门诊统筹定额标准1530元以内的（含30元），超出部分由门诊统筹基金按30%给予补助，医院负担70%；年终人均统筹费用超过门诊统筹定额标准30元以上的，全部由定点医院承担。乙方当年度门诊统筹费用不足门诊统筹定额标准的，不足部分由门诊统筹基金按60%给予医院奖励，奖励额用于冲抵下一年度医院超定额费用，年门诊业务量低于统筹定额80%者不予奖励。第十一条 乙方应设立门诊统筹报销窗口，配备完善的计算机硬软件系统，落实门诊统筹专管员，承担本院门诊统筹费用的结算报销工作。第十二条 参保人员在乙方就诊时发生的符合规定的门诊医疗费用，属于统筹基金支付的，由甲方按规定支付给乙方，属个人承担部分由乙方与参保人员结算。乙方应实时开展门诊统筹报销费用的结算，不得将多次门诊费用累结后才结算。在结算门诊统筹报销费用时，乙方应按照下列规定范围进行结算：1、药品费报销范围：陕西省所确定的基本医疗保险药品目录内的药品费用。2、诊疗费报销范围：一般诊疗费、肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、火罐等常规治疗费用。3、检查费报销范围：X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于门诊统筹定点医疗机构)。第十三条 对参保患者在乙方发生的以下门诊费用，乙方应拒绝支付并积极做好宣传解释工作。1、超出陕西省基本医疗保险药品目录之外的药品费；2、经调查审核属于舞弊行为的医疗费用。3、非本人定点医疗机构所发生的门诊费用；4、打架斗殴、有责任方的交通事故、工伤等意外伤害应由其他责任方支付的医药费。5、将居民医保证转借他人，发生的费用。6、属医疗纠纷发生的费用；7、超过月均门诊费用限额的医疗费用。第十四条 参保人员发生的门诊费用数据，乙方应实时传输给甲方，超过1个工作日未传输的，甲方可拒绝支付。第十五条 乙方须在次月12日内（遇节假日顺延两天）将门诊统筹费用结算资料报甲方，由甲方进行审核。审核结束后，甲方在15个工作日内向乙方拨付应由门诊统筹基金支付的合理费用，特殊情况下，应不超过1个月。第十六条 协议签定后，乙方应认真履行协议内容，负责向参保病人作好医保相关政策的宣传解释和定点就医签约。在医疗服务中不得降低医疗服务质量或转嫁医疗费用给参保病人；不得因医疗服务和费用问题激化矛盾或推卸责任给甲方。不得因费用控制等为借口延误参保病人的治疗。第十七条 甲方有权对乙方履行协议情况和参保人员在门诊治疗过程以及费用进行监督、检查。乙方应对甲方的监督检查予以配合支持。甲方对乙方违反本协议的行为，视情节给予警告、处以违约金、责令限期整改、暂停医保服务、终止协议等处理。甲方对乙方的违约金，在拨付乙方垫付的医疗费用中扣除。第十八条 乙方个别科室或医生违规一次，甲方将停止违规科室或医生收治医保患者资格，乙方违规科室或医生治疗参保人员发生的医疗费用，甲方不予支付，并扣除违规金额5倍的保证预留金，充入门诊统筹基金。第十九条 甲方如发现乙方将冒名顶替患者的医药费纳入门诊统筹报销或家庭人员捆绑使用门诊统筹基金的，甲方向乙方拨付门诊统筹基金时不予拨付相关费用，并扣除违规金额10倍的保证预留金，充入门诊统筹基金，同时取消其定点资格，年度内不得恢复门诊统筹定点医院资格。第二十条 甲方如发现乙方在门诊治疗中使用目录外药品、目录外药费比重明显高于目录内范围及标准、或不按规定给参保人员支付门诊统筹金的定点医院，甲方向乙方拨付门诊统筹基金时不予拨付相关费用，并扣除相应金额5倍的保证预留金，充入门诊统筹基金，并全市予以通报批评，第二十一条 甲方如发现乙方虚开处方（冒名签字）、分解处方、串换药品、假病历、假发票、医患串通等套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，甲方向乙方拨付门诊统筹基金时不予拨付相关费用，并扣除违规金额10倍的保证预留金，充入门诊统筹基金，同时取消其定点资格，年度内不得恢复门诊统筹定点医院资格。情节严重的，移送纪检司法机关按有关法律法规进行处理。第二十二条 对乙方其他因违反居民医保门诊统筹规定的费用，甲方在核实情况后，按510倍扣除保证预留金。第二十三条 甲方对乙方 的违约处理应实事求是，客观公正，证据确凿。违约处理一经作出，下达违约扣款通知，被处理单位有异议的，应在做好决定十五日内提出，甲方应重新进行复核，复核后，有变动的，按变动的数额执行，无变动的，下达维持原状的处罚通知，并执行；逾期不提出的，视为默认。第二十四条 在协议有效期内，任何一方如有重大政策变化与调整，均应及时通知对方，并就重大政策变化与调整事项进行磋商。甲方在监管政策上如有调整或变更，应及时告知乙方，除众所周知的政策外，如因甲方不履行告知义务而导致乙方违约的，乙方不承担违约责任。第二十五条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照中华人民共和国行政复议法和中华人民共和国行政诉讼法的有关规定，向主管部门申请复议或向人民法院提起行政诉讼。第二十六条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议；协议执行期间，乙方服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。第二十七条 甲乙双方无论以何种理由终止协议