[医药卫生]CVD的CKD危险因素及ACEI的作用.ppt

CVD的CKD危险因素及ACEI的作用 河南省人民医院 肾内科 楚天舒,CKD/蛋白尿 是CVD预后的重要危险因素 CKD影响CVD的机制及RAAS的作用 ACEI治疗 伴CKD的高危CVD证据,中国CKD流行病学调查,20%的冠心病患者合并有CKD， 约50%的CKD患者会发生心血管疾病,Peter A. Mccullough, Circulation. 2006,114:67,HOT肾脏研究,Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25,肾功能损伤的高血压患者发生CVD危险增高,GFR的降低与CV风险密切相关,Go AS et al. New Engl J Med 2004; 351: 1296-1305,GFR,危险度,60,1.00,45-59,1.4,30-44,2.0,15,3.4,15-29,2.8,(+40%),(+100%),(+240%),(+180%),心血管事件和GFR,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15.29,15,0,5,10,15,20,25,30,35,40,GFR估计值 (ml/min/1.73m2),心血管事件的标准化年龄发生率/100人年,筛选 1,120,295 例受试者，在19962000年间持续监测肌酐的变化情况,N = 6252*,Creatinine clearance 55mL/min predicted significantly worse outcome after adjustment for covariables*,肾功能障碍与急性心肌梗死患者死亡率,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,1,2,3,4,5,6,0,Years,Mortality,40 mL/min,4055,5670,7185,85,*Adjusted for age, high BP, diabetes, history of angina, previous MI, current smoker, anterior acute MI, ventricular fibrillation, CHF, wall motion index, and thrombolytic therapy.,Sorensen CR, et al. Eur Heart J. 2002;23:948-952.,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,死亡时间（年）,即使混淆因素校正后，CrCl 51 mL/min 也明确提示预后不良*,66 mL/min,5166 mL/min,3951 mL/min,39 mL/min,N = 2042,肾功能障碍与急性脑卒中患者死亡率,MacWalter RS, et al. Stroke. 2002;33:1630-1635.,*根据年龄，神经功能评分，高血压或缺血性心脏病，吸烟和利尿剂使用情况进行校正; Kaplan - Meier生存分析（对数秩检验, P.0001). CrCL =肌酐清除率,累积生存率,CKD增加心血管死亡危险,ACCOMPLISH: 11506例心血管高危患者,平均随访2.9年,The Lancet, Published Online February 18, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0,中国高血压病患者微量白蛋白尿检出率,高血压患者中总的微量白蛋白尿的检出率为18.6%，蛋白尿的总检出率（微量白蛋白尿加临床蛋白尿）为28.8%。 随着血压水平的增高，尿蛋白的排出明显增加。 高血压伴糖代谢 异常者其尿蛋白的排泄率增加。,孙宁玲 中国高血压病患者微量白蛋白尿检出的分析 2009,尿蛋白水平正常,微量白蛋白尿,血压、微量白蛋白尿与缺血性心脏病危险,140,140160,0,1,2,3,4,5,6,160,收缩压 (mm Hg),N = 2085;前瞻性、开放性队列研究，随访 10年,Borch-Johnsen K, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:1992-1997.,1.5,2.5,1,2.2,3.3,5.3,缺血性心脏病相对风险,RENAAL: Baseline Proteinuria As A Determinant For Cardiac Events In T2DM,De Zeeuw et al. Circulation 2004;110:9217,CV Endpoint,Heart Failure,0,12,24,36,48,Month,0,20,40,60,% with CV endpoint,3.0g/24h,1.5 g/24h,0,12,24,36,48,Month,0,20,40,60,% with heart failure endpoint,3.0 g/24h,1.5 g/24h,Ninomiya T, et al. JASN 2009;20: 1813,ADVANCE: 10640 2型糖尿病患者,平均随访4.3年,UACR, eGFR与心血管风险的密切相关,心血管事件,心血管死亡,相对风险(HR),相对风险(HR),0,1,2,3,4,0,1,2,3,4,5,6,正常 蛋白尿,微量 蛋白尿,大量 蛋白尿,eGFR 90,eGFR 60-89,eGFR 60,正常 蛋白尿,微量 蛋白尿,大量 蛋白尿,eGFR 90,eGFR 60-89,eGFR 60,基线UACR,基线eGFR,基线UACR,基线eGFR,2007ESC/ESH 高血压指南强调肾脏疾病的重要性,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,只要存在肾脏疾病不论血压水平高低，患者都需要立即开始药物治疗,AHA Science Advisory,It is estimated that up to 11% of adults in the US suffer CKD The prevalence of CKD is even higher among patients with CVD Death from CVD is 10 to 30 times higher in dialysis patients than in the general population Detection of CKD is recommended for all adult patients with CVD,Brosius FR, Hostetter T, Kelepouris E et al. Circulation 2006; 114: 10831087,Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Am J Kidney Dis. 2003;41:112. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Circulation. 2003;108: 21542169.,CKD/蛋白尿 是CVD预后的重要危险因素 CKD影响CVD的机制及RAAS的作用 ACEI治疗 伴CKD的高危CVD,心肾共存病反映共同的病理基础及共同的致病途径 心肾功能均易受血流动力学影响，血管内皮损害是心肾共存病的病理基础 蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理状态加速了心血管的损害 心肾共存病可进一步恶化疾病的病理生理过程，导致更加凶险的预后,林善锬 诊断学理论与实践 2006 ,5(3):201-203,心脏疾病和肾脏疾病的联系,非生理表面,CKD 1-2期,肾小球间质损害,CKD 3-4期,硬化-纤维化,CKD 5期-透析,内皮细胞功能障碍 平滑肌细胞增殖 LDL氧化 血管钙化 氧化应激 加速型动脉粥样硬化,骨骼重塑,肌肉代谢,食欲,生成脂肪细胞因子,胰岛素抵抗,急性时相反应物质,刺激单核细胞,慢性炎症,污染液体,贫血和营养不良 钙、磷异常 软组织钙化 Na+H2O过度负荷 EPO抵抗 尿毒症毒素,贫血、尿毒症毒素 钙、磷异常 营养状态、BMI Na+H2O过度负荷 慢性炎症,遗传性危险因素 获得性危险因素 原发性肾病 糖尿病,吸烟 肥胖 高血压 血脂异常 同型半胱氨酸血症 慢性炎症,心脏重塑 神经体液异常 缺血性危险增加 左心室肥厚 左室舒张障碍 冠状动脉灌注降低 炎症 冠状动脉和组织钙化,生物标志物 心脏肌钙蛋白 利钠肽 非对称性二甲基精氨酸 缺血修饰白蛋白 急性时相蛋白 血清淀粉样蛋白A C-反应蛋白,Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527,CKD对心血管的影响,生成细胞因子,19,CKD对心血管的影响- 不可控性的因素,遗传、种族、年龄和性别等。 原发肾脏病的类型及肾脏本身的不可控性的因素，如球性硬化和肾间质纤维化。 基础肾功能水平。,Meguid El Nahas A, Bello AK. Lancet. 2005; 365: 331-40,20,高血压 蛋白尿 低蛋白血症 高凝血症 糖尿病 血脂异常 肥胖 妊娠,Hsu SI, et al. Kidney Int .2000;57:181835. Donadio JV, et al. Nephrol Dial Transplant .2002;17:1197203. Rauta V, et al. Clin Nephrol .2002; 58: 8594. Bonnet F,et al.Am J Kidney Dis 2001;37:72027.,高蛋白饮食 吸烟 食盐摄入不当 尿毒症毒素 细胞增殖 炎细胞浸润 其他因素,CKD对心血管的影响- 可控的进展因素,肾小球血管收缩 炎症 纤维化 钠重吸收,肾脏,肥大 纤维化,心脏,增生肥大 炎症 氧化 纤维化 血管收缩,血管,反馈回路,AT1 受体,肾素,Ang I,血管紧张素,Ang II,生物学效应,ACE,Adapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218,CV = 心血管; RAAS = 肾素血管紧张素醛固酮系统； ACE = 血管紧张素转换酶; Ang = 血管紧张素,ACEI心肾保护的机理,ACEIs,贝那普利干预蛋白尿和高血压的研究,CKD/蛋白尿 是CVD预后的重要危险因素 CKD影响CVD的机制及RAAS的作用 ACEI治疗 伴CKD的高危CVD,提纲,ACEI全面干预心肾事件链,HOPE心脏事件保护评估研究,随机、双盲、配对设计的前瞻性研究 9541例心血管高危患者有冠状动脉疾病、卒中、周围血管病史，或糖尿病史伴有至少一个心血管病危险因素（高血压、高胆固醇血症、低LDL、吸烟史、微量蛋白尿）。 评估雷米普利和/或维生素E治疗能否降低高危人群中心血管事件的发病率和死亡率。,The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-153.,减低22% p 0.001,500,1000,1500,500,1000,0.20,0.15,0.10,0.05,0.00,0,到达主要终点患者百分比,随访天数,安慰剂,雷米普利,HOPE终点：MI、中风、心源性死亡,HOPE亚组研究 肾衰显著增加心血管高危患者危险,全因死亡,Cr1.4 mg/dL,Cr1.4 mg/dL,60 50 40 30 20 10 0,心血管死亡,Cr1.4 mg/dL,Cr1.4 mg/dL,40 30 20 10 0,事件/ 1000人.年 (n),所有患者 安慰剂 ACEI,HR, 1.90 95% CI, 1.53 to 2.36，P 0.001,1.83 CI, 1.54 to 2.17, P 0.001,Mann JF, et al. Ann Intern Med. 2001;134:629-636.,HOPE亚组研究 ACEI明显降低伴肾衰的CVD患者总死亡和心衰住院风险,Mann JF, et al. Ann Intern Med. 2001;134:629-636.,ACCOMPLISH:联合治疗避免收缩期高血压患者心血管事件发生的研究,双盲、随机对照、多中心研究 11,506例高危高血压患者（证实患心血管、糖尿病或CKD） 比较以贝那普利为基础，联合CCB或HCTZ的两种固定复方制剂对CV终点的影响。 主要终点：复合心血管事件和死亡，平均随访36个月,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,研究结果-血压控制,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,P0.001（平均血压控制率，滴定后结果）,控制定义为血压 140/90 mmHg,基线控制率,37.2,37.9,ACEI / HCTZ,ACEI / CCB,控制率 (%),10,20,30,40,50,60,70,80,90,72.4,75.4,主要终点的Kaplan Meier分析,累积事件率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),20%,第一个CV事件/死亡出现的时间 (天),p 0.001,ACEI / HCTZ,ACEI / CCB,679,552,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,ACCOMPLISH亚组研究,以洛汀新为核心的联合治疗 显著降低伴CKD的心血管高危患者心血管发病率*,*HR (95% CI): 0.75(0.66, 0.86) ; p 0.0001,25%,George Bakris et al. LBCT at renal week, 6th Nov 2008,ACCOMPLISH：CKD亚组分析 ACEI+CCB更好延缓eGFR进展,Bakris GL, et al. published online Feb 18, 2010 ,ACCOMPLISH肾脏预后分析-白蛋白尿变化： ACEI+利尿剂更好降低蛋白尿,Bakris GL, et al. published online Feb 18, 2010 ,基线白蛋白尿33.9mg/mmol的446例患者最后一次检测时UACR与基线相比的变化,ACEI+CCB （n=229）， -29.0%，IQR-73.366.8 ACEI+利尿剂（n=217），-63.8%，IQR -89.74.5,ACEI+CCB （n=207），2.9%， IQR-55.3226.6 ACEI+利尿剂（n=202），-26.8%，IQR -71.267,CKD亚组（n=409）最后一次检测时UACR与基线相比的变化,ACCOMPLISH肾脏预后分析：白蛋白尿变化 ACEI+利尿剂使更多患者恢复正常