《急诊急救系列知识v》讲座课件腹部损伤

2019年5月2日星期四,1,腹部损伤,威海市中医院 外二科 郭鹭,2019年5月2日星期四,2,灾害,2019年5月2日星期四,3,事故,2019年5月2日星期四,4,争斗,2019年5月2日星期四,5,现状,据统计：中国伤害（自然灾害、意外事故）200,000,000人次年，死亡700,000人年，占死亡总人数的9%，死因第五位。 道路交通事故 和 生产事故 是主要原因 青壮年多见 潜在的生命丧失年数远大于其他疾病 创伤：现代文明的孪生兄弟 发达社会病,2019年5月2日星期四,6,第一节 概 述,定义: 腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织结构完整性的破坏或功能障碍。占各种损伤的0.4-1.8%。 特点: 发生率高:战伤、工伤、交通事故、自然灾害； 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。,2019年5月2日星期四,7,分类,开放伤: 腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。 闭合伤: 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义 医源性损伤: 如穿刺、内窥镜检查、灌肠、刮宫、腹部手术等。,2019年5月2日星期四,8,病因,战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改变,2019年5月2日星期四,9,临床表现 致伤原因及伤情不同，差异极大。,空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。 实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。 两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。,2019年5月2日星期四,10,诊断,受伤史: 受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。 症状与体征: 开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。 辅助检查：血、尿常规等。 诊断步骤:最根本的要明确有无剖腹探查指征！ 有无内脏损伤什么脏器受到损伤是否无多发性损伤 诊断困难怎么办?可腹穿，灌洗，影像，密切观察，腹腔镜探查，剖腹探查。,2019年5月2日星期四,11,有无内脏损伤,早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的腹膜刺激征； 有气腹 出现移动性浊音； 便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。,2019年5月2日星期四,12,什么脏器受到损伤,恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能,2019年5月2日星期四,13,是否有多发性损伤,腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤,2019年5月2日星期四,14,诊断有困难怎么办？,其他辅助检查,2019年5月2日星期四,15,诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗,诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤,2019年5月2日星期四,16,腹腔穿刺,2019年5月2日星期四,17,腹腔灌洗,2019年5月2日星期四,18,辅助检查（首选最适合的）,X线检查:伤情允许时选用。 超:实质脏器准确率在90%以上， CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超。（目前我院首选检查手段。） 诊断性腹腔镜检查：推荐 其他检查：DSA、MRI、MRCP。 （不推荐。）,2019年5月2日星期四,19,诊断性腹腔镜检查,适应症: 经以上检查仍不能确定，仍疑有内脏损伤时，在伤员的血液动力学状况稳定、能耐受全麻及气腹、且无腹内广泛粘连可行腹腔镜探查。 腹腔积血50ml左右时，即可经腹腔镜发现。如发现腹腔内积血较多，应即中转剖腹手术。如发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示为空腔脏器破裂，有时能看到器官的破口。 在排除多发伤之前，不要贸然经腹腔镜修补治疗。,2019年5月2日星期四,20,剖腹探查术指征,腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化,2019年5月2日星期四,21,剖腹探查术注意事项,判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要； 切开腹膜时，应注意有无出血、气体、胃肠内容物溢出 。 注意探查次序：先探查肝脾等实质性器官、同时探查膈肌。接着胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。必要时切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。 处理原则:先止血后修补，先处理污染重后轻的。 彻底清理腹腔、冲洗、放置有效引流。,2019年5月2日星期四,22,处理,现场急救: 优先处理威胁生命的因素ABC 内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 伤口包扎，补液， 抗生素，TAT， 后送。,2019年5月2日星期四,23,A = Air Way（呼吸道） B = Breathing（呼吸） C = Cardiac（心脏） D = Digestion System（消化系统） E = Excretion（排泄、泌尿系统） F = Fracture（骨折）,2019年5月2日星期四,24,2019年5月2日星期四,25,非手术治疗（观察期间三可、三不可）,动态观察生命体征、腹部体征 不可随便搬动患者 不可使用镇痛剂 不可进食 可抗休克 可广谱抗生素 可胃肠减压,2019年5月2日星期四,26,确定性手术治疗:剖腹探查,手术前准备: 吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u 。 手术: 经右腹直肌切口或正中切口 先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的 清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流 术后处理: 禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症,2019年5月2日星期四,27,第二节 常见内脏损伤的特征和处理,脾破裂 肝破裂 胰腺损伤 胃十二指肠损伤 小肠破裂 结肠破裂 直肠损伤 腹膜后血肿,2019年5月2日星期四,28,脾破裂,腹部内脏中最容易受损伤的器官。 脾脏长约1274cm，重约150200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。 主要危险大出血，单纯伤10死亡率。 包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)，后者最为常见。 损伤特点:闭合伤中发生率高。 诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则:保命第一，保脾第二。,2019年5月2日星期四,29,脾脏损伤:保守治疗,适应证: 血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。,2019年5月2日星期四,30,脾脏损伤:分级,级:包膜撕裂 级:脾实质破裂较浅未及脾门 级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂 级:脾血管主干离断或粉碎性破裂,2019年5月2日星期四,31,脾脏损伤手术治疗,脾切除术:脾破裂级；病理性脾脏破裂 多发伤或腹内其它脏器伤。 脾脏部分切除术:脾破裂级 脾修补术:脾破裂I、II级 脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂 自体脾移植术: 全脾切除后 2320.30.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏,脾脏损伤分级与治疗方法选择, 非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植,2019年5月2日星期四,33,2019年5月2日星期四,34,2019年5月2日星期四,35,保脾原则:,先保命后保脾是基本原则。 年龄越小越优先选择脾保留性手术。 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。 联合应用几种术式更为安全实际。,2019年5月2日星期四,36,脾脏损伤:延迟性脾破裂,发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。 特点: 伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。 表现:失血性休克和腹膜炎 治疗:脾脏切除,2019年5月2日星期四,37,病例,延迟性脾破裂一例。,2019年5月2日星期四,38,脾切除后凶险性感染,Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI 1952年，King发现。 主要发生在儿童。 死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus) 死亡时间:24小时以内 突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷， 伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。,2019年5月2日星期四,39,肝破裂,体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。 手术方法: 缝合(suture)、填塞(packing) 肝动脉结扎 (hepatic artery ligation) 切除(resection)、补片修补(mesh hepatorrhaphy) 肝门阻断(inflow occlusion),2019年5月2日星期四,40,肝损伤分级,美国创伤外科学会(AAST)1994年分为-级。 级:深度1cm的浅表裂伤或10%肝表面积的包膜下小血肿；级:占肝表面10%50%的包膜下血肿或2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而10 cm的裂伤； 级:是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或肝裂伤深度3cm； 级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%50%的肝叶； 级:肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；级是肝撕脱伤。,2019年5月2日星期四,41,肝损伤修补术,1剪去创缘碎片 2 间断褥式缝合 3大网膜覆盖止血,2019年5月2日星期四,42,肝外胆道损伤,损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。 诊断要点:探查时肝下积有胆汁。 手术方法: 胆囊损伤:切除胆囊； 胆道损伤:修补+管引流,或胆肠吻合术,2019年5月2日星期四,43,胰腺损伤 injury of pancreas,受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。 损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。 诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。 治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 手术方法: 胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术； 胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠吻合； 胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。,手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除B-式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。,胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空肠吻合。,2019年5月2日星期四,44,胃损伤,损伤特点:穿透伤多。 诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，线示膈下游离气体。 治疗原则:止血、清创、修补。 手术方法: 胃修补术； 胃部分切除术。 注意:不要遗漏胃后壁。,2019年5月2日星期四,45,十二指肠损伤 injury of duodenum,损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。 诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑: 腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。 治疗原则:手术为主。 手术方法: 肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合； 十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。,Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级： 级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤； 级:十二指肠破裂，无胰腺损伤； 级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤； 级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。,2019年5月2日星期四,46,小肠破裂rupture of small intestine,损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。 诊断要点:腹膜刺激征。 治疗原则:手术为主。 手术方法: 修补； 切除吻合。肠切除术指征: 缺损过大或长的纵行裂伤， 多处破裂集中在一段肠管上， 肠管严重挫伤，血运障碍， 肠壁内或系膜缘大血肿， 系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。,2019年5月2日星期四,47,结、直肠损伤 rupture of colon,损伤特点:多为开放伤，合并伤； 血运差，污染重。 直接外力:横结肠、乙状结肠多 挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。 诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。 治疗原则:尽早手术。 手术方法： 各段肠管损伤的常用手术方法： 结肠造口或外置肠管回纳时机：,. 一期手术: 指征:休克不严重；不超过两个以上腹内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；伤后8小时以内手术；右半结肠损伤；腹壁无广泛的组织损伤。 方法: 缝合修补；切除吻合。 . 二期手术: 指征:不适合于一期手术者。 方法:损伤肠袢外置术；伤部缝（吻）合修补+近端造口术；伤段切除+两端造口； 伤段切除+近端造口+远端缝闭。,全身状况恢复； 局部炎症控制； 缝(吻)合口愈合； 其他伤部愈合； 钡灌远端通畅； 肠道准备完善。,2019年5月2日星期四,48,病 例,钢筋刺入肛门导致多发肠破裂一例。,2019年5月2日星期四,49,腹膜后血肿,原因:骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。 诊断:失血性休克，超、提示；术中发现。 原则:单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血管伤，血液动力学稳定，采用非手术治疗;手术中，稳定而非进性行性增大者，可不必打开后腹膜;上腹、中央区腹膜后血肿应探查。 方法:清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。,2019年5月2日星期四,50,一些体会:,闭合性腹部损伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。在行保守治疗时，应