新201403无精症的诊断治疗进展课件

无精症的诊断治疗进展,中南大学 湘雅三医院 蒋先镇,A 前 言 B 无精症的诊断和治疗进展,A 前 言,一、环境污染现状 二、环境污染对男性生殖的影响 三、环境污染的危险因素,前 言 环境污染现象（一）,雾霾,污水,荒山,城市,工厂,汽车,前 言 环境污染现象（二）,例：每天需砍伐2千万颗成年树方能满足一次性筷子的需求，筷子加工中焦亚硫酸钠有害人体，中国已成为最大木材进口国。,前 言 环境污染现象（三）,工业发展 城市扩大 生活富裕 健康损害 工作方便 资源耗尽,前 言 环境污染对男性生殖的影响（一）,男性生殖能力下降 Carlsen报告 60年精子密度下降一半 近16年下降22% 教科书 60年代 6000万/ml 现在 2000万/ml,前 言 环境污染对男性生殖的影响（二）,上海志愿捐精者的合格率不超过21% 河南精子库捐献合格22% 北京合格供精志愿者仅15% 我国男性精子质量每年下降1%以上，数量降低30% 每100对夫妇中至少有10对以上不能生育,前 言 环境污染的危险因素（一）,物理因素 放射辐射 家电电磁 电脑、手机辐射 化学因素 工业、汽车、飞机废气 交警精子活动率明显下降 杀虫剂（DDT）、除草剂、洗涤剂 化妆品、香水、避孕药 重金属：汞、铅、镉等,前 言 环境污染的危险因素（二）,环境激素（environmental hormons） 300种影响精子质量的物质 塑料 泡沫 饲料 日常用品,前 言 环境污染的危险因素（三）,食物污染 食品添加剂 速生鱼、鸡、鸭 速生蔬菜水果（乙烯利、脱落酸） 酗酒、吸烟,前 言 环境污染的危险因素（四）,行为因素 酗酒、吸烟、性生活开放 高温蒸浴 桑拿,B 无精症的诊断和治疗进展,一、无精子症的概念 二、无精子症的分类 三、无精子症的诊断 四、无精子症的治疗 五、ICSI治疗的遗传风险 六、其他,一、无精子症的概念（一）,精液中无精子 精液离心沉淀后（3000xg离心15分钟）镜检无精子 占男性不育15%20%,一、无精子症的概念（二）,预言50年后男性生精功能严重受损 空气污染 食品污染 水污染 电磁波污染,二、无精子症的分类（一）,睾丸后因素 梗阻性无精子症（OA ） （Obstructive Azoospermia） 附睾水平 输精管水平 射精管水平,二、无精子症的分类（二）,睾丸因素：如Y染色体AZF区缺失，原发 睾丸前因素：由内分泌引起，如促性腺激素，继发 非梗阻性无精症（NOA ） （Nonobstructive Azoospermia),三、无精子症的诊断（一）,病史：生育史 感染史 手术史 药物史 放化疗史 工作状态,三、无精子症的诊断（二）,体检： 体型 乳房 毛发 手术切口疤痕 阴囊 睾丸、附睾 输精管 直肠指检（前列腺、精囊腺）,三、无精子症的诊断（三）,睾丸性 原发性睾丸萎缩 FSH T /正常 精量 遗传学检查 ,三、无精子症的诊断（四）,睾丸前性 促性腺激素性性腺功能减退症 小睾丸 FSH T LH 催乳素 下丘脑、垂体扫描,三、无精子症的诊断（五）,睾丸后性 睾丸体积正常 FSH 正常 附睾管梗阻/附睾萎缩 输精管发育不全 感染性输精管梗阻 外伤、手术所致输精管损伤,三、无精子症的诊断（六）,梗阻性无精 睾丸体积正常 精量2ml 精浆PH 7.0 精浆果糖/0 精囊腺萎缩/扩张 附睾穿刺可获精子,三、无精子症的诊断（七）,四低 精量减少 精子减少或消失 PH值下降 果糖下降,三、无精子症的诊断（八）,射精管梗阻的标志： 1 精囊扩张（横径1.5cm) 2 射精管扩张（直径2.3mm) 3 射精管或精阜内结石、钙化 4 精阜附近囊肿,三、无精子症的诊断（九）,Y染色体微缺失 AZFa AZFb AZFc 如微缺失发生在AZFa和b区睾丸穿刺无精子 CF基因突变 CF囊性纤维化 CBAVD（先天性双侧输精管缺如）,四、无精子症的治疗进展（一）,无精子仍是男性不育治疗的难点 针对睾丸前因素 激素替代治疗 A. 下丘脑促性腺释放激素(GnRH) 520ug/脉冲，每120分钟1次 B. HCG 10002500Iu, 2次/周，6个月可使 睾丸增大一倍 C. VitC，VitE，谷氨酸,四、无精子症的治疗进展（二）,输精管附睾吻合术 附睾管侧方切开与输精管端侧吻合 双侧吻合复通率80.5% 附睾尾、体、头部输精管吻合 复通率分别为100% 78.5% 38.5%,四、无精子症的治疗进展（三）,经尿道射精管口电切术 指征 1、精量2ml 2、PH 7.0 3、精浆果糖 4、性激素（T）正常 5、精囊扩大 6、附睾穿刺有精子,四、无精子症的治疗进展（四）,ICSI（卵泡浆内单精子注射） 2006年黄英报告1例非梗阻性无精者行显微切割睾丸活检，获得1条不活动精子，当日行ICSI，结果使女方成功妊娠，第40周产下一个3Kg正常女婴。,四、无精子症的治疗进展（五）,ICSI技术：通过显微注射方法将单个精子注入到卵子细胞质中，使精卵被动结合受精，形成受精卵并移植宫腔。目前是最后的办法，是最有效的方法，关键是获取精子。,四、无精子症的治疗进展（六）,单个精子的获取方法 理论依据：非梗阻性无精症睾丸中仍存有局部的生精灶。 取精方法： 1、开放性睾丸活检 2、细针穿刺抽吸 3、显微切割睾丸活检,四、无精子症的治疗进展（七）,开放性睾丸活检取精 1995年Deonoso报导开放活检获得精子，用ICSI（卵细胞质内单精子注射）成功使女方妊娠,四、无精子症的治疗进展（八）,取精预测指标 睾丸体积 FSH 总睾酮（TT） 抑制素B 病理学检查,四、无精子症的治疗进展（九）,睾丸细针穿刺取精法 用7号头皮针连20ml注射器，吸0.5ml mHTF（modified human tubal fluid），左手固定睾丸，取睾丸中上部，边穿刺边抽吸，持续负压。抽吸到的组织撕碎，在倒置显微镜下检出精子。,四、无精子症的治疗进展（十）,睾丸切开取精 阴囊正中切口 切开睾丸腹侧白膜0.51.0cm 挤压生精小管出切口 取0.50.50.5cm3曲精管撕碎， 置倒置显微镜找寻精子,四、无精子症的治疗进展（十一）,显微切割睾丸活检取精术 解剖显微镜下（放大68倍） 睾丸中部近系膜缘切开白膜 寻找管径粗，不透明的生精小管切下 切碎后倒置于显微镜下查找精子。 李氏报导1例显微切割取精当日ICSI结果胚胎移植5周后显示胎心搏动。,五、ICSI治疗的遗传风险（一）,ICSI 不是自然受精过程 逃避了顶体反应 逃避了精卵结合自然选择过程,五、ICSI治疗的遗传风险（二）,（1）Y染色体AZF微缺失 Qates 报导ICSI生育18例婴儿，10男8女，10例男婴