2013年icu护士长工作手册8月-fuben.doc

护 士 长 日 程 安 排 上 午下 午1、组织晨会交班。2、带领床旁交接班，检查新入、危重、手术等病人，发现问题及时改进完善，根据情况调配护士。3、查看夜间医嘱、分级护理巡视单的执行4、巡视病房检查各项工作，督导危重病人的治疗、护理工作完成情况。5、检查指导或亲自参加临床带教。1、巡视病房，检查新入、危重、手术病人的护理。2、检查出院病人床单元的终末处理和消毒。3、酌情处理行政事务。4、检查核对全日医嘱处理情况及各种护理记录。5、检查督导晚间护理工作。6、审阅护理文书。7、参加床头交接班。护士长排班规定1、实行APN排班，体现床位包干、动态管理、能级对应。保证高峰时段及夜间护理人力，减少交接班次数。2、护士长行政班，但每月至少参与一次APN轮班。离开本地须向护理部书面请假。3、护士长上午坚持在病房工作，其他事务下午处理，若夜总值班，次日补休一天。4、A班轮流离开病房午餐，每人时间不超过30分钟。5、夜班遇有病假者，待病假结束补上夜班，并依次将下一名护士提前安排。6、护士长根据科室情况酌情安排护士的工休和探亲假，当年休完工，隔年作废。7、本周完成3个工作日休0.5天，完成4个工作日休1天。8、各种假期与节假日重叠时，不另补休。9、护士3天内事假由护理部批准，4天以上由人事科批准。10、护士妊娠七个月起不上夜班，产后每天给1小时哺乳至小儿一周止，小儿满一周岁后参加夜班。本 年 度 工 作 计 划一、1.ICU科 务 会 记 录时间： 2013.8.30 地点ICU会议室：参加人员：ICU全体护理人员缺席人员及原因：缺席：主持人：陶方萍 记录人：陈连方会议内容（传达会议精神、科内主要议题护理不良事件讨论分析及其他讨论内容）一、 护理不良事件讨论：学习护理不良事件上报制度，鼓励大家出现不良事件时勿隐瞒并及时报告，及时减少或消除对病人的影响，分析科室近期出现的不良事件，并分析原因，落实改进措施。二、关于护理部及夜值班护士长检查存在问题及分析原因、改进措施：（一）存在问题：1、临时医嘱签字不规范，皮试的签字时间是下医嘱的时间，这是错误的。2、李亚军护士对不良事件报告制度的提问回答不全面。3、护理查房、护理疑难病例讨论书写不规范。4、特护记录单书写不完善，危重患者病情变化评估频次不够。（二）分析原因：1、临时医嘱签字错误的原因是对护理文书记录不明确，皮试的签字时间应是下医嘱时间之后20分钟读结果的时间。2、不良事件报告制度的提问回答不全面的原因是没有认真学习护理管理制度的知识3、特护记录单书写不完善的原因是：夜班护士未及时评估危重患者病情变化，个别护士责任心不够、个别护士忘记的原因。护理诊断不规范，护士长为做开场和总结。（三）改进措施：1、加强护理文书的学习。加强医嘱处理、执行的规范签字，尤其是护理查房、护理疑难病例讨论书写。2、护士长加强晨间提问或随机提问来加强护士对管理制度的学习与落实。3、要加强护士责任心的培养。三、四大员反馈：（一）安全员：1.加床病人多；电插板数量不够，不够用，请护士长尽快领一些。2.多功能医疗住（4、5床，7、8床，）的负压吸引压力不够，请尽快维修。3.床头微量泵、输液泵摆放较乱，换药室环境不整洁，要加强整理。个别病人腕带字迹模糊不清（二）监控员：1.浸泡体温表的消毒盒，大夜班和治疗要及时更换消毒液；浸泡湿化灌的消毒大桶，每班及时清洗，不要留给下一班护士。2.碘伏棉签打开无记录日期。治疗班点物时未及时查看无菌物品的消毒日期，有过期现象。3. 偶有医用生活垃圾混放。4、个别老师输液未做到止血带一人一换。（三）质控员：黄美玲提出1.特护记录单的书写有问题，尤其是格拉斯哥昏迷评分与Ramsay评分频次不够。2.压疮风险评估的准确性不够，如皮肤发紫黑不应评为1期压疮，而应属于深部可疑组织损伤。3.临时医嘱的签字不规范如备血、约血、住院血型检查仍有护士不知道在执行栏签名和时间。（四）教学组：1、侯丽提出带教老师上夜班从自身做起不要玩手机。2、张玉提出个别老师带同学做血气分析流程不规范。改进措施：1.加强病区环境管理，保持仪器摆放整齐有序；护士长协调地下监控维修中心，尽快解决中心负压吸引的压力问题。2.加强腕带信息核对，字迹模糊者及时更换；要用圆珠笔填写。3医用、生活垃圾必须分开放置；碘伏棉签和酒精棉签打开时一定要写打开时间。4.止血带要做到一人一换；点物时要注意查看无菌物品的消毒日期。5加强护理文书的规范书写，对于压疮风险评估的准确性不够，请陶护士长再给大家讲解一次压疮护理新进展的知识，强化学习。6.在科室内再次进行培训动脉血气分析操作流程。7.陶护士说有上班玩手机被发现后科室要重罚。 2013.ICU 8月计划周安排计划与安排完成情况及未完成原因第一周1. 领取科室所需物品；2. 加强危重病人的基础护理，重点强调脑外伤术后患者头部皮肤的护理，预防头部压疮的护理措施；3. 业务学习；已完成第二周1. 加强轮转护士的带教工作；2. 跟随安全员检查并记录，加强危重病人的安全管理；3. 加强专科技能培训；已完成第三周1. 跟随监控员检查并记录；2. 检查晨、晚间护理质量，并反馈；3. 督导危重病人的专科护理完成情况；4. 加强护士预防VAP的各项护理措施的落实；已完成第四周1. 跟随监控员检查并记录反馈；2 检查带教情况，并听取同学建议及意见；3. 召开科务会安排业务学习；（中心静脉压监测）4. 安排护理查房及护理病例讨论；已完成 8 月业务学习题目 中心静脉置管及CVP监测日期 2013.08.23 地点：ICU示教室主讲人 谢蕴秋参加人员 全体护理人员、轮转护士、进修护士及实习护生内容 ： 中心静脉置管术一、定义：是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。二、适应症1、严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人2、需定期监测中心静脉压者3、需长期静脉营养或静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者4、体外循环下各种心脏手术5、估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术6、经静脉放置心脏起搏器者三、禁忌症1、锁骨外伤、局部感染2、凝血功能障碍3、病人极为烦躁、兴奋、不合作4、穿刺侧有明显肺气肿者5、极度衰竭的病人6、横膈上抬、纵隔移位等胸腔疾病者 四、穿刺部位1、锁骨下静脉锁骨上路、锁骨下路（下路穿刺最为广泛）2、颈内静脉前路、中路、后路（一般选用中路穿刺） (以中路穿刺点为例)1）体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧2） 穿刺点选择：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置,与中线平行直接指向足端3） 置管深度 ：左侧10cm，右侧1315cm3. 股静脉1） 体位：患者仰卧，将大腿外展与身体长轴成452） 穿刺点选择：以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角3） 置管深度 ：约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜4、常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管五、注意事项1）严格无菌操作2）置管时避免反复穿刺3）穿刺过程中要严密观察患者生命体征变化4）机械通气的病人，置管时暂停呼吸机应用或减小潮气量CVP监测什么是中心静脉压（CVP）Central Venous Pressure一、定义： 1.CVP 是指右心房或上下腔静脉胸腔段的压力，反应右心功能及血容量。2.CVP 组成：右心充盈压、静脉内壁压（静脉内血容量）、静脉外壁压（静脉收缩力和张力）、静脉毛细血管压3.正常值：6-12cmH2O、3.7-8.8mmHg二、适应症1、休克、心肺复苏后、体外循环心脏手术后、严重的高血压、严重创伤、外科大手术及大手术后患者及其它危重患者2、危重病人血流动力学监测3、Swan-Ganz漂浮导管4、中心静脉导管监测CVP三、临床意义1、评估血容量、心脏前负荷、右心功能2、指导液体治疗3、了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的4、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭5、异常原因：包括右心功能、循环血量、静脉张力、胸腔及心包腔压力 腹腔压力等 四、结合动脉压变化综合分析CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全/血容量相对过多强心药、纠酸高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低血容量不足/心功能不全收缩血管中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验：五、CVP影响因素1、病理因素：张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压使中心静脉压偏高 低血容量、脱水、周围血管张力下降使中心静脉压偏低2、 药物因素：测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降病人应用吗啡或安定等镇静药物使中心静脉压下降3、 其他因素：零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O六、CVP监测1、确定导管位置：尖端在右心房或近右心房的上下腔静脉内2、平静呼气末、呼吸肌肉处于充分舒张时最准3、正确教零：第四肋间隙腋中线（仰卧） 胸骨右缘第四肋间（侧卧）4、设置CVP通道及标度5、校零6、先将传感器通向病人端关闭，使传感器与大气相通，按归零键，屏幕显示对零结束，关闭大气端，将传感器与CVP导管相通七、CVP的护理1、保持通畅2、预防栓塞3、预防导管相关血行感染4、正确校零5、药物应用注意事项 8月晨会提问（每周一次）日期提问内容回答者8.5病人“十知道”内容（3床多发伤患者）谢蕴秋护理人员主动报告不良事件的激励机制段缓陈影8.13安全输血制度；备血、输血操作流程张培培安全管理制度陈振8.22医嘱查对制度李亚军重症急性胰腺炎的护理常规潘祥病人“十知道”内容（2床高位截瘫的患者）学生王雅莉8.29重型颅脑损伤的护理常规胡双双（轮转） 8 月护理质量持续改进记录 ICU 病区 2013 年 8月护理质量持续改进记录质控人员：陶方萍 史倩 陈连方 黄美玲 朱红娟 杨梅 汪伟 李雯序号检查项目检查例数合格例数合格率1基础护理合格率（合格分为90分） 44 4295.52分级护理合格率（合格分为90分）44 4397.73危重病人护理合格率（合格分为90分） 44 4397.74围手术期护理合格率（合格分为90分） 10 101005压疮高危患者风险评估率 44 441006跌倒、坠床高危患者风险评估率44 441007管路滑脱高危患者风险评估率44 4397.78急救物品合格率 6 61009健康教育合格率302996.710“十知道”合格率 44 4295.511护理文书合格率（合格分为90分） 44 4397.712安全输血合格率 8 810013护理工作满意度(合格分为90分） 无14不良事件上报率11 100患者存在问题1、科室自查：1)个别患者基础护理不到位，床单元不整齐、有血渍，患者头发较脏、口腔护理不到位。2)特护记录单书写不完善，夜班护士危重患者病情变化评估频次不够。3)健康教育不到位，清醒病人心理护理不够。个别护士对分管病人“十知道”掌握不全。4)换药室桌面不整洁。 2、护理部督查、夜值班护士长检查及其它部门检查：1)临时医嘱签字不规范，皮试的签字时间是下医嘱的时间，这是错误的。2）护士对不良事件报告制度的提问回答不全面。3)护理查房、护理疑难病例讨论书写不规范。 问题分析：1、个别患者晨间护理擦洗不到位、未及时更换床单、口腔护理不到位的原因是经口气管插管的患者口腔分泌物多，应加强口腔护理的频次。2、特护记录单书写不完善的原因是：夜班护士未及时评估危重患者病情变化，个别护士责任心不够、个别护士忘记的原因。 3、优质护理不到位，原因是个别护士对患者不重视健康教育。4、不良事件报告制度的提问回答不全面的原因是个别护士不认真学习护理管理制度。整改措施：1、加强危重病人的基础护理、晨间护理，保持床单元整洁，口腔护理落实到位。 2、加强护理文书的学习。尤其是护理查房、护理疑难病例讨论书写。3、护士长加强晨间提问或随机提问来加强护士对管理制度的学习与落实。4、要加强护士责任心的培养。5、护士长督促护士对患者“十知道”掌握的落实。 效果评价： 1、危重患者的专科护理较前提高了，但仍然存在不足。 2、基础护理的落实不到位，仍须加强。 3、管理制度的学习与落实不够。 4、危重患者的心理护理落实不够。护士长签名 ：陈连方 日期：2013年8月31日 8月份护理查房记录（教学查房）题目 重症急性胰腺炎的教学查房日期 8.30 地点：ICU中央台主讲人：陈连方、李雯 主持人：陈燕科护士长 范围：科内片内全院参加人员：ICU全体护理人员、轮转护士、专科护士、实习学生 进修护士内容：PBL教学查房 重症急性胰腺炎科护士长陈燕老师主持： 今天由ICU的各位老师为我们带来重症急性胰腺炎的护理查房。重症急性胰腺炎是一种发病率高、死亡率高的疾病，它的治愈率可以反映一个综合ICU 的治疗及护理水平，在护理工作中存在很多难点，作为一名护士如何护理好重症急性胰腺炎的病人？带着问题，下面请陈莲芳、李雯老师为我们带来重症急性胰腺炎的教学查房。陈莲芳护士长介绍病史及相关知识：1、 病例介绍 （一）病史 患者吴某，男，56岁。于3天前(7月28日)进食大量鱼及螺丝后出现持续腹部绞痛，难以忍受并伴有腹胀，肛门停止排气排便，小便颜色为浓茶样，自觉呼吸困难，有胸闷气喘。遂入当地医院，拟以急性胰腺炎治疗。效果不佳，于(8月1日) 上午11:00转入我科治疗。入科时神志恍惚，痛苦面容，呼吸浅快，口唇甲床发绀，全身大汗淋漓。腹部高度膨隆，无尿。入科诊断为重症胰腺炎，既往史高血压病史10余年，冠心病史1年。由张玉老师及潘祥老师进行情景再现入院查体：T：38、P：130次/分、R：35次/分、BP：100/60mmHg，剑突下及左中腹部压痛（+）,肠鸣音1次/分,腹腔压力：30cmH2O（腹腔压力测量方法：体位-仰卧位，膀胱-排空，0点-腋中线，盐水-100ml）。 （二）辅助检查 1、血常规、生化常规及动脉血气分析示wbc：17.34109/L、ALT：403u/L、PH:7.48、PaCO2:31.80mmHg、PaO2:47.80mmHg、SPO2：87.5%、Ca+:0.79mmol/L、HCO3-：23.7mmol/L2、血淀粉酶：1792u/L；尿淀粉酶：1250u/L3、上腹部CT平扫及B超检查陈莲芳护士长：请问哪位老师知道血淀粉酶及尿淀粉酶的正常值是多少？谢蕴秋老师举手作答:血淀粉酶的正常值是0-220u/L，尿淀粉酶正常值是32-641u/L。 （三）治疗经过 入科即予以经鼻气管插管，机械通气，抗炎补液，生长抑素应用，导泻，TPN营养支持等对症治疗。8月2日（第二天）行CRRT治疗；8月5日置经鼻空肠营养管，EN应用；8月9日经4次CRRT治疗,患者肾功能改善；8月15日患者顺利撤机拔管；8月20日患者治愈出院。2、 重症急性胰腺炎相关知识介绍 （一）胰腺的解剖结构胰腺分为头、颈、体、尾四部。主胰管约85%的人与胆总管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头。副胰管（Santorini管）一般较细而短，单独开口于十二指肠。 （二）胰腺的生理学知识胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。 1、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日约750-1500ml，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。无机成分:胰液中主要的阳离子：Na+、K+；主要的阴离子：HCO3-、 Cl-。有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成-淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶等）。 2、胰腺内分泌：源于胰岛,在胰体尾部较多。A细胞产生胰高糖素；B细胞最多，产生胰岛素；D细胞产生抑生长激素。三、急性胰腺炎的病因、诊断、性质与类型、治疗 （一）定义：是多种病因导致胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症反应。 （二）病因： 1、胆管疾病(国内较多见）胆总管下端狭窄，结石镶嵌，胆管蛔虫及肿瘤等引起梗阻，可使胆汁向胰管逆流，刺激胰酶活化，引起胰腺自身的消化及坏死，称之为胆源性胰腺炎。2、酗酒、暴饮暴食（西方国家较多见) 可刺激胰液的大量分泌，可致使胰管梗阻，从而导致胰腺受损。或胃肠功能紊乱，剧烈的呕吐导致十二指肠内压增高，十二指肠的肠液向胰管内返流。3、高脂血症4、其他 如外伤性，感染，代谢紊乱，胰腺血液循环等 。 （三）鉴别诊断：病史症状体征辅助检查急性胰腺炎胆道疾病、酗酒和暴饮暴食腹痛、恶心、呕吐、发热、腹胀可伴休克症状腹膜刺激征，GreyTurn征，Cullen征，黄疸白细胞计数，血、尿淀粉酶，B超、CT检查急性胃肠炎理化因素、应激状态、急性感染，诱发因素为不洁饮食腹痛、腹泻伴恶心、呕吐上腹部及/或左下腹压痛、无肌紧张大便常规异常，血白细胞计数及分类可正常或增高急性胆囊炎进食油腻食物、饱餐胆绞痛、畏寒、发热、黄疸右上腹压痛、肌紧张，Murphy征阳性，可触及肿大的胆囊白细胞计数、生化常规、B超急性阑尾炎梗阻、感染、饮食习惯、便秘和遗传因素 腹痛、发热、胃肠道反应中上腹或脐周疼痛转移至固定右下腹白细胞计数、尿常规、B超、腹腔镜检查上消化道穿孔有长期上溃疡病史和近期加重病史腹痛、恶心、呕吐、发热，可伴休克症状腹膜刺激征，腹部压痛及反跳痛，腹腔内积气，肝浊音界消失白细胞计数，X线立位腹平片可见膈下游离气体 （相关知识1、Grey-Turner征：由于胰酶或坏死组织液沿腹膜后间隙渗到腹壁下至两侧腰部皮肤呈暗灰蓝色；2、Cullen征：脐周皮肤出现青紫。）（四）性质与类型： 1、按病情轻重分： 轻症急性胰腺炎（MAP）腹部体征较轻，可有上腹压痛，但无腹肌紧张和反跳痛，轻者以胰腺水肿为主，病情常呈自限性，预后良好。 重症急性胰腺炎（SAP）常呈急性重病面容，脉率快，呼吸促，血压下降，腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失。重者以胰腺出血坏死为主，常继发感染、呼衰、腹膜炎和休克等并发症，病死率高。 2、按病理改变分：急性单纯水肿型胰腺炎(90%)；急性出血坏死型胰腺炎(少见)。（五）治疗原则及方法: 1、治疗原则：减轻腹痛；减少胰腺分泌；防止并发症。 2、治疗方法： 1）禁食与胃肠减压以减少胰液分泌，使胰腺得到休息，减轻腹胀。 2）液体复苏补充血容量，纠正水、电解质和酸碱失衡，必要时肠外营养。 3）解痉止痛禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。 4）抑酸抑制胰液及抗胰酶药物的应用（奥曲肽、生长抑素、奥美拉唑）。 5）抗感染抗生素的应用。 6）中药治疗大黄、芒硝的应用。 7）血液净化治疗（CRRT）。 8）呼吸机应用。李雯老师介绍临床护理及相关知识 一、一般护理 1、病情变化的观察：神志的变化；T、P、R、BP及SPO2的变化；皮肤颜色的变化；血糖的变化；24h出入量。 2、体位与饮食：绝对卧床休息；禁食，腹胀严重时予胃肠减压。 3、疼痛的护理：心理护理，安慰病人，满足病人的需要，使其避免紧张、恐惧，指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法等。腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，但哌替啶反复、长期使用可导致成瘾；注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。 4、用药的护理：大黄，颗粒粗，注意过滤，防止堵管；芒硝，外敷具有吸湿性，注意观察结晶时及时更换；生长抑素，半衰期短，注意连续用药；胰岛素，应用时监测血糖变化，防止低血糖等不良反应。5、皮肤的护理：加强翻身；水垫、气垫床应用；保持皮肤、床单元及衣物的清洁、干燥，加强肛周及腹部皮肤的护理。2、 专科护理 （一）营养支持的护理李雯老师：我们知道对重症急性胰腺炎患者进行早期营养支持时具有重要意义的，下面请杨 梅老师给我们介绍一下如何给重症急性胰腺炎的患者进行营养支持，营养支持时 又需要如何护理呢？杨梅老师：1、尽早给与营养支持，早期可给予肠外营养(TPN)： 1）按医嘱配制营养液，严格无菌操作。1224h内滴注最佳，保质期为24h。 2）每天更换输液器一次，营养液内不宜加入抗生素、皮质激素等。输血时须用 另外的静脉通道，以免纤维蛋白堵塞静脉导管。 3）根据输液量掌握输液速度，要求24h内匀速点滴，以免血液渗透压波动过大。 4）准确记录液体出入量，注意观察有无皮疹、恶心、呕吐等。 5）定时监测血糖、电解质。 2、1-2周时，可经鼻空肠营养管行EN支持： 1）妥善固定鼻空肠管，防止牵拉、脱位。每班测量营养管的体外部的长度并记 录，保持鼻空肠营养管放置深度不变，并标识置管日。 2）EN应用时取半卧位，防止误吸。营养期间每4h用温开水20ml冲洗营养管， 禁止经鼻空肠营养管输入有渣溶液或药物，如果管道堵塞，用注射器试行向 外负压轴抽取内容物，也可尝试反复低压冲洗，切勿加压冲洗管道。 3）控制营养液的滴注速度，使用专用的营养泵控制滴速（50ml/h），观察病人 对输入营养液的反应；控制输注营养液的温度，使用加热器维持营养液 3740C。 4）防止胃储留，每3h回抽胃液一次，了解胃残液量，其量大于前一个小时输 注量的两倍为，胃残液量过多，应减慢滴入的速度或停止滴入。 5）注意观察有无腹胀等不良反应，注意监测血糖及电解质的变化。李雯老师：谢谢杨老师给我们带来了全面细致的介绍。 （二）CRRT及CVC的护理李雯老师：我们知道现在CRRT（血液滤过）对治疗重症急性胰腺炎是十分重要的，而CRRT 治疗又需要留置一个深静脉导管，那么，在CRRT治疗时我们该如何对患者进 行一个全方位的护理呢？而在深静脉导管（CVC）留置期间，我们又该怎样护理 呢？请侯丽老师给我们介绍一下。侯丽老师：1、CVC的护理： 1）检查穿刺点的皮肤有无红肿、脓性分泌物；定期更换无菌敷料。 2）输完血液制品或脂肪乳剂后须立即使用生理盐水冲管或更换输液器。 3）若患者出现不明原因的发热或冲管后出现烦燥、寒战等症状，可能为导管内 感染所致，须立即报告医师，并抽血培养。确诊为导管内感染者，应立即拔 管，必要时做导管尖端培养。 2、CRRT的护理： 1）专科评估：患者的脏器功能，凝血功能及相关的生化指标；留置的血管通路 是否通畅,血流量是否满足需要；所选治疗方式及所需的滤器种类，抗凝剂 型方式。 2）心理护理：与病人及家属进行有效的沟通，使其了解血液净化的目的、方法， 促其主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。 3）保持血管通路的畅通，妥善固定，防脱管。选择合适的滤器配套并正确安装， 据医嘱配制抗凝液预冲管路。设置合理的治疗流速，正确连接患者血管置管， 并妥善固定，及时处理报警。 4）及时、准确记录血液净化单和护理记录单，计算出入量以指导血液净化各参 数的调整。 5）正确留置血标本，做好血液净化期间的生化、电解质和凝血功能监测。治疗 结束，妥善封管，清洁消毒血液净化机。 6）CRRT期间，密切观察患者生命体征及脱水量、有无出血倾向。加强基础护理。 7）治疗结束，妥善封管，清洁消毒血液净化机。李雯老师：谢谢侯老师给我们带来的关于CRRT及CVC的护理知识。 （三）气道护理李雯老师：我们知道该患者入科时由于呼吸不好，是给予留置了经鼻气管插管呼吸机应用的， 那么我们该如何给患者进行气道护理，在呼吸机应用过程中又需要如何进行护理 呢？请李亚军老师给我们介绍一下。李亚军老师：1、采用集束化护理策略预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。方法：床头抬 高30，加强口腔护理，持续声门下吸痰，严格手卫生，及时倾倒管道冷 凝水，使用镇静剂期间予每日唤醒并尽可能少用镇静剂等；注意观察其体 温、痰量、血象。 2、保持呼吸道通畅，按需吸痰，吸痰时严格无菌操作。 3、妥善固定气管插管，注意松紧度适宜，避免过紧引起器械性压疮。 4、定期监测气囊压力，保持气囊压力25-35cmH2O。 5、呼吸机报警时，及时处理。李雯老师：谢谢李老师为我们带来的呼吸机集束化管理的相关知识。 （四）ICU的心理护理李雯老师：我们知道ICU病房是一个无陪护的封闭式环境，所以患者在入住ICU期间会感 到更加的无助、焦虑，请郭涛老师给我们介绍一下入住ICU的患者该如何加强 心理护理呢？郭涛老师：ICU综合征是入住ICU的患者常见的一个心理问题，所以加强对ICU患者的心 理护理是十分必要的。 1、对入住ICU的患者，我们需要给予耐心、细致的宣教，可以请家属共同配合， 以减轻患者焦虑、恐惧的负面情绪。 2、尽量营造一个温馨、舒适的环境，常告知患者现在的日期及时间，以减轻患 者对时间感的丧失。在抢救其他患者或者有患者死亡时，应注意遮挡，避免 使患者产生恐惧的心理。 3、在该患者初入ICU时，由于留置有经鼻气管插管，无法说话，我们可以通过 文字或者科室特制的图册进行沟通；拔管后就可以与患者进行正常的语言交 流了。 4、由于ICU的侵入性操作较多，所以尤其需要保护患者的隐私，在翻身及每天 2次的床上擦浴时应注意遮挡患者，以维护患者的自尊心。李雯老师：谢谢郭涛老师为我们带来的ICU的心理护理。除此之外，我们还需要注意患者因 为即将离开ICU病房而产生的不安情绪，我们可以通过健康宣教从而树立患者对 战胜疾病的信心，以消除患者对ICU的依赖心理。3、 预后经过我们的精心治疗与护理，该患者的预后是非常好的，已于8月20日治愈出院。4、 预防胰腺炎的小贴士 管好自己的嘴，多吃低脂低蛋白 忌暴饮暴食，尽量少喝酒定期体检，积极治疗原发病李雯老师：以上就是我们这次关于重症急性胰腺炎的护理查房的全部内容，感谢各位老师的 聆听，恳请各位老师给予批评、指正，谢谢！科护士长陈燕老师点评： 谢谢ICU各位老师为我们带来的精彩演讲，各位老师准备十分充分，介绍的知识非常全面，让我们对重症急性胰腺炎有了全面的系统性的认识，希望大家在今后的工作中可以尽善尽美，为患者提供优质的护理服务。 8 月份护理病例讨论题目：重度有机磷农药的护理病历讨论 日期8.26 地点ICU示教室 主持人：陈连方、李雯参加人员：全体护理人员、轮转护士及实习同学内容：陈莲芳护士长主持：今天由ICU的各位老师为我们带来有重度有机磷农药中毒的病例讨论。重度有机磷中毒是一种常见的农药中毒，其并发症多、死亡率高。此类病人存在护理问题多，作为ICU的老师如何应用恰当而又正确的护理措施来护理好此类病人，下面先请李雯老师为我们介绍该患者的病史。李雯：患者马军，男。23天前与家人争吵后，自行口服甲拌磷100ml，入住当地医院行洗胃、解毒等对症治疗，因自主呼吸难以维持、无法脱离呼吸机，为求进一步治疗，急诊转入我科。入科时，患者处于浅昏迷状态，经口气管插管，球囊辅助呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射消失，颈软，双侧呼吸音粗，可闻及散在干啰音，心律齐，可闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，病理征阴性。查体：T 36.8，P 90次/分，R 18次/分，BP 138/58mmHg。入科后予心电监护，呼吸机应用，模式SIMV+PSV、VT 450ml、f 15次/分、FiO2 50%、PS 10cmH2O。执行ICU护理常规，执行重度有机磷农药中毒护理计划，予促毒物排出、抗感染、补液、维持内环境稳定等对症治疗。8月2日行经皮气管切开术，夜间出汗、流涎、气管切开处分泌物多，医嘱予阿托品5mg/h持续静脉泵入。现在患者神志清楚，经气管切开处持续机械通气，阿托品持续泵入中，双下肢肌力3级。以上就是17床马军的病史介绍。陈莲芳护士长：根据患者目前应用呼吸机、阿托品、营养支持等情况，此病人护理方面存在以下疑难问题、护理难点需要大家注意和解决的。1、 特殊药物（阿托品）的应用与观察问题2、 气道管理（VAP的集束化管理）的问题3、 营养支持的护理问题4、 ICU的心理护理问题5、 功能锻炼的护理问题主管护师杨梅：特殊药物（阿托品）的应用与观察问题 该患者阿托品持续泵入中，大家知道阿托品具有拮抗乙酰胆碱的作用，可消除或 减轻毒蕈碱样症状。其给药原则为早期足量直至阿托品化，注意防止因剂量不足 至病情反复而影响预后。患者对阿托品的耐受量及阿托品化所需剂量有较大个体 差异，故应密切观察患者病情变化，随病情增减剂量，注意观察和判断阿托品化 与阿托品中毒的临床表现。下面我们比较一下其不同之处，阿托品化表现为瞳孔 较前逐渐扩大、不再缩小，但对光反应存在，流涎、流涕停止或明显减少，面颊 潮红，皮肤干燥，心率加快而有力，肺部啰音明显减少或消失。阿托品化后，注 意逐渐减少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。而阿托品中 毒则表现为患者烦躁不安，甚至出现幻觉、狂躁等精神症状，瞳孔明显散大，对 光反应迟钝或消失，无汗性高热可达40以上，心动过速，尿潴留。需要注意的 是，严重阿托品过量的患者，常出现昏迷、呼吸中枢衰竭。遇有阿托品中毒可选 用拟胆碱药、毛果芸香碱、毒扁豆碱、新斯的明等拮抗剂，并增加输液量，促进 排泄。 护师黄美玲：气道管理（VAP的集束化管理）的问题 由于该患者目前处于机械通气中，所以气道护理也是尤为重要的。采用集束化护 理策略预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生。方法：体位的管理；加强口腔护理；持续声门下吸痰；严格手卫生；呼吸回路的管理及时倾倒管道冷凝水；使用镇静剂期间予每日唤醒并尽可能少用镇静剂等；预防下肢深静脉血栓。 1、体位的管理：床头抬高30-45