血栓性疾病及实验诊断课件

血栓性疾病及其诊治概要,浙江省人民医院检验医学中心 费 鲜 明,血栓性疾病概论,出血与凝血及血栓与止血,出、凝血：强调出血为主，凝血为辅 血栓与止血：强调凝血（血栓形成） -出血性疾病：2030% -血栓性疾病：7080% 重点关注：血栓性疾病,机体止血功能异常 功能低下：出血倾向 功能亢进：血栓形成 血栓与止血的中心：血栓形成 生理性栓子：机体正常止血 病理性栓子：血栓栓塞性疾病,很重要哦!,血栓与止血,血栓病的概念,血栓性疾病（thrombotic disease） 血液凝固 血管不同程度栓塞 综合征,相关概念,血栓形成（thrombosis） 血栓(thrombus) -栓子：生理性和病理性 血栓栓塞性疾病(thromboembolism) 梗死(infarct),成人死亡的三大因素,脑血管疾病,心血管疾病,恶性肿瘤,血栓性疾病研究的发展,中国：两千年前有了血栓原始概念 无病理资料 长沙马王堆汉墓女尸：利苍候夫人辛追 湘雅医学院证实其死因为冠心病 近代医学（1818年）Laechnec首次描述肺梗死：机制不详 1846年Virchow提出为深静脉血栓脱落导致,20世纪70年前：血栓栓塞与疾病有联系 20世纪7090年代研究：血栓栓塞性疾病成为威胁人类健康的非常重要因素 现代最重要的致死病因：各种梗死 心肌梗死、脑梗死、肺梗死=癌症的5倍 血栓性疾病防治为研究要解决的首要问题,好可怕！,血栓栓塞与疾病,覆盖临床各科 内、外、妇、儿、五官科等等所有学科 包含各个脏器 血管：大小动脉、静脉、毛细血管 最严重、最重要的血栓塞性疾病 心、脑血管血栓病，深静脉血栓（DVT） 肺栓塞的并发症，外周动脉闭塞性疾病以及DIC,血栓性疾病的流行病学,心血管疾病的流行病学,冠心病（CHD）事件 AMI，冠心病，猝死与慢性冠心病 冠心病死亡 我国的特点 发病率低于欧美 北方高于南方 男性高于女性 城市高于农村,这是为什么呢？,冠心病的危险因素 -吸烟：心血管病死亡率，吸烟者=23倍不 吸烟者 -高血脂：TG每增加1%，CHD危险性增 加3% -年龄：年龄越大，发病率越高 -糖尿病：冠心病的最危险因素 冠心病是DM患者死亡的最主要原 因（40%） -高血压：血管损伤等导致高凝状态,快戒烟吧！,小心啊！,得瘦 身了！,得返老 还童？,脑血管疾病的流行病学,脑血管疾病事件 缺血性脑卒中：血栓形成 出血性脑卒中：止血障碍 我国特点 -发病率高于西方，是第一大死亡原因 -我国以脑血管疾病为主，西方以心血管疾病为主 -我国脑血栓多于脑出血，西方则相反 -北方高于南方，城市高于农村 危险因素：与心血管疾病相同,!,深静脉血栓的流行病学,DVT是静脉血栓栓塞（VTE）之一 最常见、最重要的VTE 我国特点 无确切的发病率统计资料，一般认为低于西方国家,深静脉血栓(DVT),静脉血流淤滞,静脉壁损伤,血液呈高凝状态等原因导致深静脉形成血栓和栓塞。 病变常累及下肢静脉、髂股静脉和肠系膜静脉等 ，尤其好发于受损的或功能不全的静脉瓣部位。 DVT最危险因素 各种大手术和/或长期制动,静脉血栓栓塞（VTE）,深静脉血栓（DVT） -西方国家发病率为0.1% 肺栓塞（PE） -西方国家发病率为0.05% 美国心脏协会调查 -每年20万人死于静脉血栓栓塞,VTE vs DVT ?,VTE的危险因素 （预测可能因素）,高度危险因素（预测可能性高） 多发性骨折40%-76% 髋部骨折（50%-75%） 严重创伤 35%-50% 腹部大手术 （15%-30%） 脊髓手术（50-100%） 脑卒中（30%-60%） 高龄80岁(88%),重点 关注！,VTE的 危险因素（预测可能因素）,中度危险因素(预测可能性中度) 下肢骨折(3.7%-50%) 充血性心衰(8%-12%) 恶性肿瘤(5%-42%) 冠脉搭桥术(3%-9%) 急性心肌梗死(5%-35%) 口服避孕药(3%-12%) 家族出血史(5%-13%) 自身免疫病(SLE),关注中！,VTE的 危险因素（预测可能因素）,低度危险因素(预测可能性低度) 制动5天 经济舱综合征 吸烟 血粘度增高 妊娠/产后 疝修补术 肾病综合征 真性红细胞增多,以后得少去美国了！,各种手术VTE的发生率,神经手术 7-45% 冠脉搭桥术 0.7-50% 瓣膜置换术1.0-50 % 心肝肾胰移植术 1.8-11.3 % 疝手术 2.5-50 % 妇科手术7-45 % 人工心脏50 % 普外科手术 4-35 % 胸外科手术26-65 % 剖宫产手术 22.4 % 髋关节手术 37-74 % 髋股静脉血栓摘取术31-100 % 结/直肠手术 35-70 % 泌尿系手术 20-40 % 全膝关节置换术 40-76 % 股骨骨折手术 50 %,外周动脉闭塞症的流行病学,急性和慢性外周动脉闭塞症 -急性：急性动脉栓塞 心、血管疾病栓子（主要心源性） 异物 -慢性：动脉粥样硬化 血栓闭塞性脉管炎,我国特点 发病率无相关资料支持，但一般认为低于西方 危险因素 -随年龄增加而升高 -男性大于女性 -吸烟：最危险因素，远高于对冠心病影响 -糖尿病 -高血脂 -外周动脉栓塞症与心血管疾病相互促进,D.I.C,DIC是微血管血栓 DIC是各种严重疾病的严重并发症 DIC的发生有更为复杂的病理过程,太复杂了， 以后再说吧！,血栓性疾病发病率变化趋势,上世纪80年代前：欧美冠心病发病率不断增加 80年代至今：心脑血管疾病死亡率明显降低 -戒烟、戒酒 -倡导运动 -限制脂肪摄入 -防治糖尿病、高血压 -长期服用抗血小板药物 我国各种心、脑血管疾病发病率呈上升趋势 -3亿烟民，1.1亿HBP，1亿多血脂异常 3000万DM患者,形势严峻啊！,血栓性疾病的研究概况,血栓形成机制有更深入了解 -动脉血栓：动脉粥样硬化斑块与代谢失常和炎症有关 -静脉血栓：血液高凝状态和血流缓慢是静脉血栓的主要原因 -凝血和恶性肿瘤的关系有进一步了解 LMWH治疗恶性肿瘤：控制血栓、延 长生命,血栓性疾病的研究概况,血栓性疾病的诊断方面 -参与血栓形成的血管内皮、血小板、凝 血与纤溶的分子标志物的发现：早期诊断 -相关因子的基因多态性与血栓性疾病的 关系得以阐明：防治 -新型易栓症发现：反复动静脉血栓的原因 -抗磷脂综合征与血栓的关系,早发现，早治疗！,血栓性疾病的研究概况,抗血栓药物开发 -抗血小板药物 抑制活化代谢过程：阿司匹林，氯吡格雷 抑制FIB-R：阿昔单抗、替罗非班 -抗凝药物：重组水蛭素、LMWH等 -溶栓药物：UK，SK，t-PA等 -降粘药物：蛇毒酶、葡聚糖等,有了血栓 也不怕？！,血栓性疾病的研究概况,血栓性疾病的预防方面 -华法林与肝素、阿司匹林应用，减少了血 栓发生 -预防药物的副作用：出血无法避免 -抗血小板药物的耐药问题：由PAgT判断 血栓性疾病治疗方面 -介入治疗技术（造影、局部溶栓与支架的结合）已经非常成熟,你才花1分钱？,我却要花1块钱！,血栓性疾病诊治中的误区,血液流变学检查的“中风预报”，不科学 血栓与止血的筛查试验并未完全普及 -在发达国家占常规试验的三分之一，我国差距非常明显 抗栓药物作用与疗效标准存在误区 -蛇毒抗栓酶为类凝血酶，降低FIB（实际是降纤酶），改善血液黏稠度；但很多人将其当作溶栓、抗凝和抗血小板的多功能药物 预防血栓药物大多未作监测：如阿司匹林,那怎么 办呢？,血栓性疾病研究展望,预防是研究的重要方向 预防药物的开发 -促血管生长因子 -自体干细胞移植心肌梗死 -强调合理饮食和锻炼的重要性,血栓性疾病的诊断,血栓性疾病的诊断概要,血栓性疾病多为获得性-为并发症 血栓性疾病的诊断包括两方面 -是否有血栓栓塞-实验室和影响学检查 -是什么引起的-原发疾病的诊断 遗传性? 获得性? 血栓形成的危险因子?,病因诊断要点,原发病诊断:可导致血栓性疾病各系统疾病 遗传性危险因子:易栓症 生活环境与习性 其他:年龄、性别、种族等,并发血栓栓塞的诊断要点,血栓形成与血栓栓塞的区别 认识血栓形成过程4阶段 -血栓前状态：血栓形成倾向（高凝状态） -血栓形成初期：血栓小，可通过纤溶清除 -血栓形成中期：不完全堵塞，伴缺血症状 -血栓形成后期：完全堵塞，梗死（栓塞） 临床急性血管事件 早期诊断：血栓前状态和血栓初期,很 重 要！,血栓栓塞的诊断项目及评估,临床资料的评估 -根据病史、症状和体征等划分栓塞的 临床诊断概率和级别 可诊断？ 可排除诊断？ 可疑诊断？,血栓栓塞的诊断项目及评估,实验室检查的应用 -检查项目： 血小板、血管、凝血/抗凝血、纤溶以 及血流变等方面 -项目选择原则：根据病因与发病部位,有用与否， 试过就知道！,血栓栓塞的诊断项目及评估,项目选择 -动脉血栓 重点为内皮受损和血小板活化 纤溶和凝血系统变化小，筛查试验多正常 -静脉血栓 重点监测凝血与纤溶变化（以D-D排除） -血液流变学检查 全血和血浆粘度、红细胞和血小板聚集性,血栓栓塞的诊断项目及评估,特殊检查（确诊） -无创性检查：CT、MRI -有创性检查：各种造影（诊断的金标准）,血栓性疾病诊断的实用项目,D-二聚体（D-D）,纤维蛋白原,纤维蛋白,FDP， D-dimer,纤溶酶,纤溶酶原,纤溶酶原激活物,原发性纤溶,继发性纤溶,FDP,2 -AP,D-dimer 的产生,D-D与FDP有何联系和区别？,Fibrinolysis System,Coagulation System,Activated,Plasminogen Activator,Fibrinolysis,D-dimer,Intravascular,Activated,Fibrin clot,Tissue Damaged Vascular Injury,）,Normal,The activation of the coagulation system and the fibrinolysis system were caused in locally, and does not affect the blood of the systemic.,Maintain balance,“Good”& “Bad” D-dimer,Good d-dimer,Activated,Activated,Fibrinolysis,D-dimer,Intravascular,Endothelial damage,Activated,Fibrin clot happens frequently,Abnormal,Tissue Factor Release,Underlying disorder,If the underlying disorder is not recovered, the coagulation system keeps being activated.,Fibrinolysis system,Coagulation System,“Good”& “Bad” D-dimer,Bad d-dimer,深静脉栓塞（DVT）,疼痛,肿胀,症状,刺激感,色素沉着,. . . 无症状,肺栓塞,D-D用于排除DVT,DVT的临床症状和体征 肢体/腹部疼痛 90% 肢体肿胀 80-90% 浅静脉曲张 40-50% 全身症状 38-70% 栓塞后综合征 20-70%,肺血栓栓塞（PTE) 肺栓塞（PE）、肺梗死（PI）,肺动脉栓塞 多为DVT栓子脱落导致 PE&PI栓子：80%为DVT栓子 DVT患者多PTE（50%）,它们有 什么区 别吗？,肺血栓栓塞（PTE)、肺栓塞(PE),D-D检测用于排除PTE/PE,PTE的临床症状和体征 症状 体征 呼吸困难 80-90% 气促 70% 胸痛 40-70% 心动过速30-40% 晕厥11-20% 紫癜11-16% 咯血11-30% 发热43% 咳嗽20-37% 颈静脉充盈12% 心悸 10-18% 胸腔积液24-30 PO2上升/分裂23% 细湿罗音18-51%,怀疑DVT的诊断步骤,临床怀疑DVT(100),评估主要的临床可能性(PCP) (低,中,高),测D二聚体,低于临界(30),无DVT,高于临界(70),静脉加压超声,阴性(46),阳性(24),DVT,PCP,低/中(44),高(2),静脉造影,阴性(1),无DVT,阳性(1),DVT,怀疑PE的诊断步骤,临床怀疑PE(100),评估主要的临床可能性(PCP) (低,中,高),测D二聚体,低于临界(30),无PE,高于临界 (70),静脉加压超声,阴性(55),阳性(15),PE,通气灌注扫描概率,正常/近正常(13),高(7),低(6),中/高(29),低/中(35),PCP,无PE,肺血管造影,阳性(7),PE,阴性(22),排除DVT and PE: D-Dimer,D-Dimer - 凝固和纤溶系统激活标志物 D-Dimer的升高 动脉粥样硬化 肿瘤 感染 DIC 血液透析 创伤 怀孕 外科手术后 年龄增高 因此: D-Dimer的测定价值在于排除而不是 诊断DVT/PE（NPV价值高，PPV价值低）,记住噢！,D-dimer在DIC诊断中的意义,DIC的排除 诊断效率可达80%,联合FDP达95% 诊断效率远远高于PT、血小板计数、纤维蛋白原、TT等 反映DIC的严重程度,联合实验指标,敏感性 特异性 诊断效率,PT+APTT+TT（n=82) 83 11 51 PT+APTT+Fg(n=71) 22 100 65 PT+APTT+FDP(n=71) 91 71 86 FDP+DD(n=39) 91 94 95 PT+APTT(n=82) 91 34 56,血栓栓塞的治疗,手术（PTCA等） 溶栓疗法 抗凝疗法 抗血小板疗法,溶栓药物机理,血流中的纤溶酶原,纤溶酶,血栓中的纤溶酶原,t PA.Fb,t -PA,纤溶酶,SK(链激酶）、UK(尿激酶),t-PA( 组织纤溶酶原激活物）,增强400倍,易被2 AP中和,副作用：血流中Fbg减少，全身性纤溶亢进，易出血,副作用：易诱发再栓（10-20%),需同时加抗凝剂,血栓内纤溶,溶栓治疗监测,是否会见效指标 2 AP30 （正常值：80-120%, 低于60%开始起效） 血栓是否溶解指标 D-dimer、FDP 出血监测指标 Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常对照的1.5-2.5倍）、FDPs维持在300-400g/L 停药指标 TAT或F1+2正常；（停抗凝