xx市第一人民医院自查工作报告.doc

xx市第一人民医院自查工作报告为全面落实科学发展观，加强医院管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗执业安全。按照卫生部（卫办监督发2007129号）以及省卫生厅（x卫发2007598号）关于大型医院开展自查工作通知的要求，医院党委高度重视，及时召开专题会议进行研究部署，成立了自查领导小组，按照检查内容并结合医院管理年活动检查标准，认真开展自查工作。现将自查工作报告如下：一、党风廉政及行风建设情况（一）、按照医院党委关于加强医院文化建设十年规划和实施意见的内容及要求，把弘扬和培育医院精神作为文化建设的重要内容，把医院文化建设、行业作风建设与精神文明建设有机地结合起来，以医院管理年活动为载体，开展以为人民服务为核心、以集体主义为原则、以诚实守信为重点、以人为本为根本、以病人为中心为服务理念的教育宣传活动，加强社会主义荣辱观和社会公德、职业道德、集体主义思想、遵规守纪、爱岗敬业的教育，教育和引导全院广大党员、干部、职工进一步树立正确的世界观、人生观、价值观和社会主义荣辱观，以高尚的医德医风和职业道德，全心全意为人民服务的思想为人民服务；以昂扬向上、奋发有为的精神为构建和谐社会、医院的“三个文明”建设作出自己的努力和贡献，推进医院的全面进步和发展。每年开展主题实践活动。先后开展了“优质服务月”、“热情服务、共铸诚信活动月”、“诚信、服务、优质、和谐”活动月活动。通过活动月的开展，激发全院广大干部职工的工作热情和工作积极性，增强了服务意识，提高了服务质量，促进了和谐医患关系的构建，提升了医院品牌。（二）、加强医德医风建设，塑造医院良好形象。医德医风、行业作风、职业道德是医院文化建设的重要组成部份，也是医院管理年活动重要内容，它关系到医院的生存和发展，影响着医院的形象与声誉。医院党委十分重视行风建设，针对群众反映强烈的医疗行业中存在的“看病难、看病贵”等问题，加大治理力度，制定和出台了医德医风考评办法、医德医风考核制度、加强医德医风建设的措施等制度，把医德医风纳入党建目标和行政目标责任制管理的主要内容，制订了党风廉政建设责任制实施细则（试行）、关于廉洁勤政医德医风建设的奖惩规定（试行），党委与党支部签订了党风廉政建设目标管理责任书，明确各党支部的领导班子对职责范围内的党风廉政建设必须履行的职责，对不履行职责的按党风廉政建设责任追究制度追究当事人的责任。从制度上保证各级领导班子和领导干部对党风廉政建设和反腐败斗争切实负起领导责任，进一步加强医务人员职业道德和医德医风建设，切实纠正医疗行业不正之风，为广大人民群众提供质优价廉的医疗卫生服务，树立医院新形象。（三）、向社会公开服务承诺、公布举报电话和设立医德医风意见箱、物价收费投诉箱，制定了医疗投诉管理制度、关于加强和完善群众监督的措施，成立专门科室办理患者或群众对医院及医务工作人员在服务过程中服务态度差、开“大处方”、行医不廉、乱收费等行为的投诉；临床科室对职能科室工作人员纪律松弛、推诿扯皮、办事效率低等问题的投诉。通过明确投诉受理机构、规范投诉办理制度、搭建减诉互动桥梁，向投诉者提供一种开放、反应迅速的投诉处理过程，令投诉者感到满意，赢得更多忠心的患者，进一步提升医院的形象，促进医院医务人员转变工作作风，提高服务水平和质量，藉以强化医疗机构的管理能力和竞争力。（四）、聘请行风义务监督员等措施，加强社会监督。为了提高医务人员的服务意识，改善服务态度，构建和谐的就医环境和医患关系，加强医院行业作风建设，定期邀请我院聘请的行风义务监督员对医院的行风建设工作进行明查暗访。医院对行风义务监督员提出的意见和建议及时在相关会议进行通报，制定整改措施，不断促进医务人员建立服务意识、质量意识和廉洁意识，树立良好的行业作风。（五）、定期召开行业作风座谈会，广泛征求药品供应企业、患者及家属对行业作风、医德医风方面的意见和建议，研讨如何共同抵制医药购销中的不正之风，严禁药品供应企业派医药代表进入医院，医院与药品供应企业建立诚信协议。（六）、医院党委和纪委加强对制度落实情况的监督考核，严肃惩处违纪违规现象，有计划的对全院党员干部进行革命传统教育，观看警示片，上党课等形式，教育全院党员干部在人生旅途中要自觉接受制度的约束和监督，走好人生每一步。二、医院发展规划、分院及分支机构设置、依法执业情况（一）、以科学发展观为指导，制订医院发展战略规划，打造医院品牌医院正在经历医疗卫生体制的深刻变革，对医疗机构管理提出了新的要求，随着经济社会的发展，医疗服务需求增长加快，人民群众对医疗服务的要求日益提高。医院作为医疗卫生服务的主要提供者，是实施社会保障制度的重要阵地，是医疗卫生体制改革的重点所在，也必然成为社会关注的焦点之一。面临着发展机遇和严峻的挑战，医院党委审时度势，紧紧围绕开展医院管理年活动为重点，坚持以科学发展观为指导，坚持以发展为第一要务，坚持以创新为动力，坚持以规范管理为基础，全力打造医院服务品牌，制定了医院发展战略规划和曲靖市第一人民医院十一五发展规划，提出了努力构建“诚信、服务、优质、和谐”的现代化医院的奋斗目标，并按规划认真组织实施。（二）、依法执业严格依法执业、规范执业行为。认真组织执业医师法、护士管理办法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例法律、法规和规章的学习、贯彻、落实力度，严格依法执业，规范执业行为，提高医疗质量，保障医疗安全。医院多次邀请省内外专家就卫生法律法规、医疗纠纷医疗事故防范等进行专题讲座，增强了医院依法管理、依法执业的卫生法制观念。进一步落实资格准入制度，严格人员、技术、设备的准入管理。做到严格依法执业、规范执业行为。三、落实“三重一大”制度、重大事项报告制度和推行院务公开情况（一）、落实“三重一大”制度、重大事项报告制度为了落实中央关于“重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排、大额度资金的使用，必须经集体讨论作出决定”的制度（以下简称三重一大制度），实现决策科学化、规范化、民主化，结合医院实际，在总结医院历年成功管理经验基础上，参考了大量文献资料，编撰出版了曲靖市第一人民医院管理规范，管理规范共十篇，医院管理、党务管理、规章制度、医疗质量与安全管理、人力资源管理、传染病管理、医院感染管理、传染病医院管理、急救中心管理、法律法规共140万字。进一步加强了对“三重一大”事项的管理，建立健全了“三重一大”事项领导班子集体讨论决定制度。凡属重大决策、重要干部任免、重要建设项目安排和大额度资金的使用，必须经集体讨论，不准个人或少数人专断，保证决策的科学性，避免腐败问题的出现。明确了“三重一大”事项的主要内容；制定了集体决策的机制、程序和集体决策机构议事规则；确定了“三重一大”事项决策的分工组织实施、监督检查和责任追究。在实际工作中，医院党委始终坚持党的民主集中制原则，按照“集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定”和“四个服从”的原则和要求，遵循总揽而不包揽的工作方法，坚持完善和规范党委的决议和决策制度，充分发挥班子集体领导的作用，坚持重大工作的任务布置、干部任免、人事调动与处理、单位发展、大额经费开支、医院规划和基础设施建设等重大问题、重大决定决议集体讨论决定，做到决策科学化、民主化、制度化，不允许个人和少数人说了算，以防止或减少工作中的失误。要求党委班子和班子成员全力支持配合行政抓好医院的全面工作，经集体决定明确由行政负责组织实施的各项工作任务，党委班子和班子成员务必做到积极支持、密切配合，起好宣传发动和组织保障作用，切忌出现党政工作两张皮、不支持、不协调配合的扯皮现象，竭尽全力支持配合行政抓好医院的全面工作。（二）、院务公开院务公开是加强党内监督和民主管理，规范办事程序，增强决策的民主化、规范化、制度化和科学化的重要措施。几年来，我院在院务公开方面进行了有效的探讨，通过实施院务公开，进一步增加工作透明度，以建立行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效、群众满意的医院形象为目标，为构建社会主义和谐社会，构建诚信、服务、优质、和谐的现代化医院提供制度保障。1、定方案，接受群众监督，加强领导，落实责任（1）、统一思想，提高认识。医院领导班子高度重视院务公开工作，明确要求通过实施院务公开，全面树立和落实科学发展观，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，坚持把追求社会效益，维护群众利益放在第一位，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，全面推动医院工作又好又快发展。（2）、广泛动员，营造良好氛围。医院领导利用党委会、党政联席会、院办公会、院周会、工作会等各种会议形式作宣传、动员和部署，在医院网站、院报今日一院、医院管理年活动简报等媒体上广泛宣传院务公开的相关内容。 （3）、制定方案，认真组织实施。在实施院务公开中，根据国家卫生部、云南省卫生厅及曲靖市卫生局关于全面推进医院院务公开的指导意见精神，结合我院实际制定全面推进院务公开的实施意见、院务公开的制度和措施。成立院务公开领导小组及办公室，明确工作职责，认真组织实施。2、明要求，公开服务承诺，明确院务公开的内容和形式（1）、对外公开的内容和形式一是对外公开医疗服务信息；医疗服务价格信息；行风建设情况。向患者公开收费信息；按照医疗机构病历管理规定向患者提供病历资料复印或者复制服务。二是在门诊、住院部设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏；编印、发放各类资料；通过医院网站、曲靖日报、今日一院报公开；设立电子触摸查询装置、查询电话；建立院领导接待日制度、设立院务公开投诉信箱。三是医院向群众公开服务承诺，要求做到：“四合”、“三好”、“二满意”，即合理检查、合理用药、合理施治、合法收费；服务质量好、服务态度好、服务环境好；患者满意、群众满意。（2）、向内部职工公开的主要内容和形式一是向内部职工公开医院重要人事任免、重大建设项目安排、重大改革和发展规划及大额度资金使用情况；年度财务预、决算主要情况；国家重点监控的药品使用情况；岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，薪酬体系；纠正行业不正之风投诉信箱、电话；领导班子建设和党风廉政建设情况。二是召开会议，主要通过召开职工代表大会或职工大会、院周会、科务会、职工座谈会等形式研究和通报院内重大事项；通过医院网站、今日一院报公开；设立院务公开栏，张贴有关资料；设立举报箱、意见箱、举报电话。三是要求做到：六个带头、四好四比创一流。六个带头，即带头学习讲政治；带头干事谋发展；带头创新建佳绩；带头服务比奉献；带头自律树形象；带头团结讲原则。四好四比创一流，即积极进取，政治思想好；勤奋好学，业务技能好；乐于奉献，爱岗敬业好；以身作则、廉洁自律好。比素质，创一流的服务本领；比管理，创一流的办事效率；比服务，创一流的诚信医院；比创新，创一流的工作业绩。开展“医疗成本降下来，服务技术好起来，医院形象树起来”等主题实践活动，强化服务意识，认真履行岗位职责。四、医院分配制度、绩效工资实施情况医院执行国家关于事业单位的工资标准，基本工资按照标准核定后全额发给本人，绩效工资仅体现在劳务收入有差异。一是严格按曲靖市财政局、卫生局分配制度改革实施细则正确计算结余，按要求比例分配；二是制订医院综合目标管理考核奖惩办法，每年作部份调整，完善分配制度。五、药品、医用设备、医疗器械采购与管理情况医院实行招标采购，构建“阳光工程”。为规范药品、器械、物资、耗材采购，医院制定了招标采购办法，成立了大型设备采购领导小组、医疗器械设备集中采购领导小组及监督小组、专家组，成立了设备与物资管理委员会。规定凡大额资金开支和医疗器械、物资、耗材采购，必须集体研究决策和集中招标采购或集体谈价，并成立了监督小组，监督小组由纪委、职工、民主党派成员参加。药品采购参加全市药品集中招标采购，药品使用招标品种达100%。据不完全统计，2007年上半年，药品招标采购让利患者672.5万元，6万元以上的医疗设备均由政府招标采购。六、医院管理年以及创建“平安医院”活动开展情况及效果（一）、管理年活动主要做法和取得的成效1、统一思想，提高认识。医院领导班子高度重视医院管理年活动，深刻理解管理年活动的指导思想、目的、意义，明确要求开展医院管理年活动必须以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面树立和落实科学发展观，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，坚持把追求社会效益，维护群众利益放在第一位，着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，以管理年活动为契机，全面推动医院工作又好又快发展。2、广泛动员，营造良好氛围。医院领导班子利用党委会、党政联席会、院办公会、院周会、工作会等各种会议形式作宣传、动员和部署，举办医疗质量管理是医院管理永恒的主题、面对当今频发的医疗纠纷或事故医务人员应当怎么作为等专题讲座进行宣传教育。在曲靖日报、院报今日一院、医院管理年活动简报等媒体上广泛宣传医院管理年活动的相关内容；印发了医院管理评价指南手册，为管理年活动起到了积极的推动作用。3、制定方案，认真组织实施。在医院管理年活动中，参照卫生部医院管理评价指南（试行）及曲靖市卫生局医院管理年活动的实施方案，制定下发了曲靖市第一人民医院开展管理年活动的通知，曲靖市第一人民医院开展管理年活动的实施方案，细化了活动措施，做到项目分解到科、责任落实到人，科室负责人为第一责任人。4、针对存在问题，积极整改。2005年、2006年、2007年，省卫生厅医院管理年督导组对我院进行了3次督导检查，针对督导组反馈的意见和建议，医院及时召开落实整改方案专题会议，进行研究部署，制定整改措施，分解任务，责任到科室（部门）、责任到人，认真进行整改并做到持续改进。5、取得的成效。以科学发展观为指导，制订医院发展战略规划，打造医院品牌；以病人为中心，改善就医环境，解决患者住院难；加强内涵建设，促进医院管理科学化、制度化、规范化；建立完善医疗质量管理体系，持续改进，保障医疗质量安全有效；落实各项制度，确保医疗安全；加强财务管理，规范收费行为；严格医药费用管理，杜绝不合理收费；坚持社会主义办院方向，切实履行社会责任，把社会效益放在首位。通过开展医院管理年活动，我们深刻地认识到：医疗质量的提高，医疗服务的改进，医疗安全的保证，医疗费用的控制是医院解决患者“看病难，看病贵”的重要手段，是建设和谐医院的根本保证。这是一项长期的工作，不可能一蹴而就，一劳永逸。我们将继续以深入开展医院管理年活动为契机，不断完善医院内部管理，发挥管理职能，推进医疗服务管理的科学化、规范化、标准化进程。积极开展医院评价工作，以社会效益为最高准则，持续改善医疗服务质量，提高医疗服务水平，为保障人民群众健康，努力构建“诚信、服务、优质、和谐”的现代化医院而不懈努力。（二）、创建平安医院的主要做法和取得的成效1、加强组织领导。医院领导高度重视创建平安医院工作。成立了创建平安医院工作领导小组，院长担任组长，行政副院长任副组长，其他院领导及有关职能科室领导为成员，领导小组下设办公室。制定了关于印发的通知,院长、书记经常带领办公室人员检查督促科室落实创建平安医院工作，把平安工作列为大事来抓，经常分析当前社会治安形势,研究部署治安安全、医疗安全、护理安全的措施。坚持谁主管谁负责原则，层层抓落实，医院主要领导亲自抓，分管领导具体抓，医院各个科室、部门和院长签订安全目标管理责任书，明确了各级的安全职责。2、建立健全保障体系。医院建立健全各类应急组织，如急救、抢险、会诊、预防突发事件等方面安全保障体系，制订了切实可行的工作预案，急危重症患者处理应急预案、院内紧急意外事件应急预案、职业中毒的应急处理预案、放射事故和核事故的应急处理预案、医疗事故防范预案、医疗纠纷预警制度和突发公共卫生事件应急预案。建立绿色通道，确保院内急救运转及时、高效。投资80余万元对住院大楼、医技教学楼进行电子防范监控。 3、定期进行教育和培训。一是有计划、有系统、有组织的对全体职工进行安全生产教育活动，提高全体员工的安全质量意识。对新入院人员进行院情、质量安全等岗位培训；对科主任、护士长进行质量、安全管理策划教育培训；对医护人员重点进行医疗安全教育，有计划的开展病历书写、诊疗操作规范为主的培训，提高业务技能水平，防止医疗事故发生。二是对后勤、保卫人员进行安全保卫知识、水、电、气等方面培训和教育，提高他们防盗、防破坏、防火等方面技能水平。三是坚持对毒麻药品使用保管等知识的教育培训。保障毒麻药品安全管理和使用。4、落实制度。针对医疗纠纷频发的现状，按照医疗事故处理条例，经过艰苦的工作，及时顺利地处理了多起严重医疗纠纷，并按医院医疗纠纷预警制度，对医疗工作中可能发生的医疗纠纷进行预防性介入，前期防范。全院各临床科室结合实际，建立了医患沟通制度，严格按要求进行沟通、记录，既充分体现了患者的知情权和人性化管理，又有效地减少了医疗纠纷的发生。5、取得的成效。通过创建平安医院活动，一是医院的社会形象和信誉明显提升；二是全院职工思想稳定，凝聚力进一步增强；三是全院上下和谐安定，治安状况良好；四是医疗质量明显提高，医疗纠纷明显下降；四是医患关系进一步改善；五是医务人员服务意识、质量意识和廉洁意识不断增强，树立了良好的行业作风。保障了医院又好又快发展。七、执行处方管理办法、按药品通用名开具处方情况贯彻落实卫生部颁布实施的处方管理办法，制定了曲靖市第一人民医院关于贯彻执行的实施方案。2007年5月，召开全院医生大会，具体安排部署实施处方管理办法工作。编印下发了曲靖市第一人民医院基本用药目录（试行），全院医生人手一册，督促医生开具合格处方。多次进行了处方检查，对不合格处方进行点评，在院周会和院质量管理委员会上通报，并对全院医生进行了处方管理办法考试。根据云南省卫生厅医师定期考核管理办法实施细则，制定了曲靖市第一人民医院医师定期考核管理办法实施细则，成立了医院医师考核委员会，并按实施细则开展工作。八、在减少医疗纠纷、维护群众利益等方面采取的措施，取得的实际效果，群众和媒体的反映情况（一）、医疗方面采取的措施1、组织学习医疗事故处理条例、处方管理办法、医师定期考核管理办法等法律法规，请省、市专家进行法律法规知识讲座，对医务人员进行了相关法律法规和处方管理办法考试。2、建立了重大医疗纠纷预警机制和医师执业责任保险机制。3、严格落实医疗质量和安全制度，特别是医疗核心制度、医患沟通制度。4、开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常量预警，对过度使用抗菌药物的行为及时干预，对输液不良反应药物实行监控和处置。5、简化就医流程，加大对危急重患者的会诊和抢救力度，加大对出入院病历的检查考评力度。6、根据医疗事故处理条例，及时处理每件医疗纠纷。通过以上措施，截至2007年9月，医疗纠纷投诉比同期减少10件，下降了24.39，医疗事故为零。（二）、护理方面采取的措施1、制定各项护理工作制度，明确岗位职责。建立和完善了各项规章制度、护理质量奖惩规定、护理工作登记本、护理工作流程、护理操作告知程序、护理操作评分标准、护理应急预案等，明确了各班岗位职责，并随机抽查各项制度的落实情况。2、加强法律知识的学习，强化护理行为中的法律意识。请省内外专家对全院护理人员进行相关法律、法规、规章的培训，要求人人学法、懂法、守法，强化自律及慎独精神，培养依法行医及依法施护，并能运用法律维护自身合法权益，增强医护人员的风险意识及抗风险能力。3、实行弹性排班，提供优质服务。合理应用护理人力资源，联系各科实际工作，如患者病情、工作量、床位使用率、周转率、危重患者数等具体分析测算，要求科室依据患者的病情及实际需要弹性排班，实现人员按需流动，解决工作中忙闲不均的现象，将护理人员按职上岗落实到各个时段，为患者提供高效率、高质量的服务。4、加强护理质量管理和危重患者的观察及护理，确保护理安全。加大节假日、中午、夜班的巡视指导力度，有制度、有检查、有考核、有奖惩，加强全程质量包括基础质量、运行质量、终末质量的控制。 5、规范护理文件管理，提高护理文件书写质量。要求护理文件的书写客观、真实、动态、同步、及时全面的记录患者的病情、心理问题、实施的护理措施等，保持字迹工整、清晰明了，避免随意涂改。结合本院的实际情况，在实施中不断修改、完善表格的护理记录，使之真正做到既能客观地反映病情，又能减少护士的书写时间。6、加大培训力度，提高专业技能水平。制订了全程岗位培训计划，定期针对不同职称人员进行“三基”、“三严”训练，使人人熟练掌握基本功及各种仪器的使用，抢救病人时做到紧张有序、准确熟练完成。新分配护士实行专人带教，培养他们的服务意识、慎独精神和操作技能，并通过考试合格方可独立上岗。鼓励低学历护士通过自学考试、函授、网络等形式提升学历层次，获取信息，不断掌握新理论、新知识及先进的技术，更好地为患者服务。 7、转变服务理念，改善服务态度。患者入院时要求护士主动问好，礼貌地称呼患者，并作自我介绍，同时告知患者病房设备的使用、饮食安排、探视陪护制度、自身物品保管等，在进行各种护理操作时有操作前、操作中、操作后的告知，对患者提出的问题耐心细致地给予解答。一切从维护病人权益和促进医院健康发展的角度出发，在临床护理工作中体现“病人第一、质量第一、服务第一”。 8、加强护患沟通，建立良好的护患关系。利用多种形式与患者及家属进行交流，如宣传栏、工休座谈会等，针对不同的性别、年龄、文化程度、病种、心理特征采取适当的措施，取得患者及家属的理解与配合，避免产生不必要的误解。（三）、系民情，解决就医问题，以病人为中心，解决“看病贵”1、改善就医环境。一是投资8000余万元建盖第二住院大楼，解决患者住院难；在资金紧张，缺少投入，运作极其艰难的情况下，自筹资金近千万元，按时完成曲靖市急救中心和曲靖市传染病院2个国债项目建设任务。二是充分利用现有资源，投入800万元装修改造医技教学楼。改变了过去医技部门分散、条件简陋的现状，极大地改善和方便了患者就医。三是投入数百万元进行环境治理，拆墙透绿，改善就医环境。拆除危房、旧房1.3万平方米，新建、在建绿化面积达7400平方米；拓宽、新建道路2500平方米；新建洗涤中心1400平方米，分类配置全自动洗涤设备7台。四是以后勤改革为切入点，将后勤服务工作移交深圳尚荣医疗集团医院后勤管理服务有限公司托管，为后勤社会化改革探索了一条新路子。2、改进门诊服务流程。门诊实行病人选择医生，满足病人对不同等级医生看病的需要。尊重保护病人隐私，确保暴露病人身体的检查治疗项目有遮隔，候诊病人不入诊室。为了方便病人就诊，采取了增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备、增加门诊医师、实行全日制门诊等措施，缩短病人候诊时间，保证病人即来即诊，提供快速、便捷的医疗服务；同时，安装电视机、自动饮水机等人性化措施改善候诊环境；加强分诊人员的素质培训；科室标识、指示牌尽量做到规范、清楚、醒目。3、规范门诊服务，优化就诊流程。倡导把病人当成亲人的“换位思考”，对门诊病人反应的意见积极协调处理，及时化解矛盾；医技科室进一步树立为病人服务的意识，改进服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，如各项常规、生化检验项目随送随检。优化门急诊就医流程，有导医咨询台，简化服务环节，缩短病人等候各项检查预约和报告时间，如增加挂号窗口、划价、收款、取药实行优质服务。4、解决