2009年06护理质量汇总.doc

六月份护理质控小组检查汇总【危重、一级护理质量】一、 复查情况 仍未改进的问题1区 白天陪护床未收， 5区 呼吸气囊操作不熟， 7区 输液签名潦草，8区CCU内护士对病人病情不熟悉，白天陪护床未收，留置尿管无标识，手术室 留置针未签名二、本月检查的共性问题：1.护理文件签名仍有潦草现象。 2.病房护工管理不规范，比较随意，存在安全隐患1.基础护理质量有所下降，护理细节关注不够。2.管道存在无标识现象。3.护士对危重病人病情掌握的不够全面。三、各病区具体情况： 1区 一级巡视不及时（08：00），病情掌握不全面，42床指甲未剪。 2区 输血无血袋条形码，输血单在病人床边未及时取回。 4区 输液签名潦草。 5区 输液巡视卡签字潦草，呼吸气囊操作复查不熟悉，31床单位污染未及时更换。 6区 护士对病人病情不了解。 7区31床巡视卡未及时记录，输液巡视签名潦草，13床留置针渗血，+1床留置尿管未标识。 8区 Ccu病人无病号服，52床留置针管内回血较多。 9区 一级护理巡视卡未及时记录，15床被套污染未及时更换。 10区 病情区开水壶坏了，病人自己在病室内用电热水壶烧水。 11区 护工聚在41床打牌，保留导尿管无标识，膀胱冲洗结束后未及时取走输液瓶。 12区 输液者未签名，手术室带回的留置针无签名。 15区 护士对病人病情不完全熟悉，手术室带回留置针未签名。ICU 病情掌握不全面（阳性体征）。四、分析讨论：1、.护理文件签名潦草，护士重视度不够。2、.病房护工管理力度不够。3.、护士工作重治疗轻护理，护理措施细节关注不够。4.、护士对病情不够了解，对病人整体情况不熟悉，重点病人关注不够。五、整改建议1.、对护士加强教育，特别是用实例说服护理文件书写不规范造成的后果，让护士从根本上重视，从而养成一种习惯。2.、护工管理应该联合物业公司，进行不间断的检查和考核，规范行为，病房护士人人要参与管理。3.、特别忙碌的病区可以尝试用印章代替签名，一级护理病人及危重病人巡视要及时，每次的输液换水都可以实时记录时间，建议能否将输液巡视卡和一级巡视卡合二为一。【急救药品质量】一、 复查情况 仍未改进的问题 9区 未备吸痰管，二、本次检查重点1.复查上月存在的问题 2.抢救车内物品、药品是否齐全，护士长是否按时检查。3抢救室物品、药品、 器材、仪器的管理。三、共性问题： 1、 护士长检查未签名（1区2区4区5区6区16区） 2、抢救车未备咽通气道。（6区10区11区）四、各病区具体情况 1区 1抢救车不清洁 2药品目录表太脏 3护士长月检查未签名 2区 护士长未及时签名。 4区1、氯化钾数目太多与基数不符,林格氏液与基数不符 2、护士长缺五月份签名 3.抢救车缺检查(6.24未查)5区 护士长缺五月份签名。6区1、救车药品名称与标签不统一 2、抢救车内缺口咽通气道 3、护士长缺五月份签名。7区 1、抢救车登记本缺护士长签名 2、外用药品混放。8区 药品有效期偏前未做标记，未能按先后顺序使用。9区 抢救后物品补充不全。10区 生理盐水未用原盒包装，口咽通气道与基数不符。11区 1、输液网套基数不符 2、抢救车口咽通气道无。12区 输液网套与基数不符。15区 抢救车缺氧气面罩16区 护士长未及时签名。产房 1、物品放置不正确 ， 2、物品(输液器和网套)与基数不符。 ICU 药品(手套与加压带)与基数不符。 急诊 贵重仪器使用记录不全。五、分析讨论1、有的病区抢救车内药品摆放不按序号，标识欠清。物品数量多与基数，说明平时大家检查流于形式，未做到实处。2、 抢救车内是否备口咽通气管六、整改建议1、希望有问题的病区护士长从安全角度考虑，重视抢救室物品、药品、器材、仪器的管理。特别是药品的管理。2、复查上月存在的问题：仍有三个病区问题存在，希望该病区加强该项工作。【护理文件质量】一、 复查情况 仍未改进的问题 2区 护士签名潦草， 7区 护理记录铅笔痕迹， 8区 护理记录单签名不清。二、本次检查共性问题1、护士签名不清楚现象还比较普遍。2、临时医嘱执行后大多数未能在护理记录单上记录。3、普遍存在的问题是护士对病人进行健康教育后，缺少病人对健教内容掌握程度的检查反馈记录。4、病人外出，护理记录单油外出记录，但无回来记录，回病房后未补测血压、脉搏。5、红色为复查再出现的问题，已加倍扣分。三、各病区具体情况 1区、87042口服中药发给患者时护理记录单上未记录向患者交代用法和注意事项，护士签名不清楚。 2区、86808患者外出未归，护理记录单上无记录，且何时返回？回室后相关的体温、血压均未补测，一般护理记录单上有漏记血压、心率，临时医嘱有漏签名，护士签名不清楚。 4区 85792重整医嘱后护士未签名，字迹潦草，有的护士签名不清楚。86665护理记录单上格式未统一，医嘱单签名未与医生同步。 5区 87174护理记录单中注重中西医结合记录，并且能运用医学术语护士长所写，给予表扬。 6区 86533临时医嘱执行后护理记录单上未记录，86584临时医嘱执行后护理记录单上未记录。 7区87262病人外出1张体温单上只有1天画了体温，其余均为外出，而且一般护理记录单上记录不规范，护理记录单上转床标志提前（应该从第2张标，却从第1张标了），87808医嘱单有铅笔签名。 8区 85546长期医嘱单重整时未划红线封尾，且重整后执行者未签名，另外有一条临时医嘱药虽已配，但未用，可执行者已签名，且有铅笔痕迹；86581临时医嘱漏签名，另外两份病历护士签名不清楚。 9区 87122诺顿评分12后，护理措施无记录；87511入院首次护理记录有空项。 10区88102护理记录单页码漏填，出院时体温单无血压，87467病历首页质控护士未签名。 11区 86081一般护理记录单上有刮痕，静脉留针未记录具体部位。 12区 87420患者外出无返回记录，无汇报医生，时间表示不规范，86892患者外出无返回记录，无汇报医生。 15区 87330长期医嘱单有漏签名，体温单有涂改，首页费用空项未用横线划，87404长期医嘱单签名未与医生同步，临时用药护理记录单上无记录。 16区 87990医嘱开头孢米诺皮试，但护理记录单、体温单上均无记录，看不到皮试结果，病人全麻清宫后，回室时未交待病人当时的神志、血压是否平稳，也看不到后续的观察记录, 护士签名字迹潦草。 ICU 86955护理记录单有铅笔痕，入院当天无体重、血压，87615护理记录单、医嘱单上均有铅笔痕，医嘱单执行者漏签名。输血护理记录单上未记录血型。四、分析讨论1、护士签名不清可能是认识不足，觉得记录的内容才是主要的，而签名只是形式；也不排除有的护士可能是人为地将签名不让别人看清。2、对病人进行健康教育，大家可能只重视做，而忽视了结果，所以也缺少记录。3、药物皮试阳性在护理记录单上是否带括号？五、整改建议 1、建议对护士有关护理文件的法律法规的学习和教育，提高认识。2、改变一些人不良习惯，如涂改、刀刮、签名不清等；需要有人不断地督促、检查。【专科质量】一、 复查情况 已改进；二、本月检查存在问题； 供应室 胸穿针有钩，无菌物储存车有灰尘。 产房 隔离分娩室卫生不到位。 手术室 无菌毛巾、刷手刷容器未及时盖，无菌物品有效期标注8天，接病人车未消毒处理； 胃镜室 无酶使用量统计。【消毒隔离质量】一、 复查情况 仍未改进的问题二、主要问题 1、办公室有生活用品，实习同学将桂花鸭放在治疗室冰箱内； 2、治疗室较乱，9区引流瓶在治疗室浸泡； 3、配水针筒放在治疗盘摞放；三、各病区具体情况 1区 办公室有生活用品 2区 无菌镊子无标识 4区 收纳药品箱子积灰 5区 收纳药品箱子积灰。 6区 碘伏棉签过期 7区 无菌物品离顶不足50厘米 8区 呼吸机管路浸泡未到位 9区 办公室有生活用品，治疗室乱，引流瓶浸泡在治疗室。 10区 生活垃圾、医疗垃圾混放。 11区 医疗垃圾未加盖。 12区 用后针筒未及时处理 15区 口表浸泡不到位； 16区 弯盘过期 ICU 拖把浸泡处理不到位； 人流室 人流包内无化学指示卡； 换药室 包布内储槽未开；四、整改建议 湿化瓶开始全部接受，特殊湿化瓶不收，如呼吸机湿化瓶，上午送货，下午收； 【基础护理质量】一. 复查存在问题 1区 输液巡视记录不及时。二本月检查共性问题 病人输液巡视记录欠缺。有换水记录，无巡视记录。老师交给学生、学生完成质量较差。三各病区具体情况： 1区 29床输液巡视巡视不及时，缺少一级护理巡视巡视。23床病人吸氧实际流量（大于5升分）与记录（3升分）不符合 2区 个别病人输液巡视记录欠缺； 4区 8床病人一级护理巡视记录提前记，7床输液巡视记录缺少日期也缺少记录。 5区 个别病人输液巡视记录欠缺。 6区 37床病人吸氧卡没有填写，一级护理巡视记录缺记录； 7区 +5床输液巡视记录欠缺，输液巡视记录无日期； 8区 15区病人家属和病人睡在一张床上； 9区 11区、12区输液巡视记录欠缺； 10区 病人私人用品太多，病房显得凌乱； 16区 输液巡视记录欠缺，个别输液巡视记录缺少输液结束时间； ICU 病房空气不新鲜；四、分析讨论 护士巡视病房次数不够，或巡视病房时没有按要求观察病人病情、输液情况并及时记录。五、整改建议 希望病区护士长重视基础护理质量，重视护理班工作质量，反复督查及时检查； 【护理安全质量】一、 复查情况 病人外出规范处理1区 2区 6区10区11区12区部分改进，7区9区未改进。二、本月检查重点 病区交班报告、外科病区使用腕带情三、本次检查共性问题 1、交班报告记录有漏签名，字迹潦草。记录内容不全；2. 腕带字迹潦草，字迹不清主要是使用钢笔书写。四、各病区具体情况 1区 交班报告记录有漏签名，字迹潦草； 2区 交班报告记录有漏签名，内容简单； 4区 交班报告记录有漏签名，记录内容简单； 5区 交班报告记录有漏签名，字迹潦草； 6区 交班报告记录字迹潦草； 7区 交班报告记录有漏签名，记录简单； 8区 交班报告记录字迹潦草，记录简单； 9区 交班报告记录有漏签名，字迹潦草； 10区腕带字迹不清（钢笔）, 交班报告夜班提前写好； 11区 腕带字迹潦草; 12区手术病人病历中没有长期、临时医嘱单，交班报告记录详细； 15区腕带字迹潦草； 16区腕带字迹潦草，字迹不清（钢笔）； 产房 麻醉药清点提前签名； ICU腕带时间长，不清洁； 急诊 输液皮条内有小气泡，同学上班看手机；五、整改建议1.交班报告是否保留？它不能体现病人的病情情况，记录中漏洞百出。2.腕带使用的重要性要加强，字迹要清楚易辨认。 【病房管理质量】一、复查情况 大多数科室有改进；二、本月重点查：1、护士对卫生部综合医院分级护理指导原则有无了解。、管道管理。三、结果评价1、下发的卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）大多数护士或多或少有了解，4区、15区、产房、急诊护士不了解。、管道管理还需检查督促。四、各病区具体情况 1区 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则有了解；走廊加床、病房环境欠整洁；设备带上有物品摆放；走廊+7床氧气瓶吸氧，总开关未打开；23床正在吸氧，记录氧流量3升分，实际5升分。 2区 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则有了解；19床出汗多，CVC导管透明敷料卷皱浮起。 4区 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则不了解，尚未学习；13床转科，终末处置未完成（氧气装置）；多张手写的【静脉输液巡视卡】无日期。 5区 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则有了解；【静脉输液巡视卡】中午时分每小时巡视记录欠缺。 6区 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则有了解；37床正在吸氧，记录氧流量3升分，实际5升分。 7区 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则有了解；走廊加床、病房环境欠整洁；+6床手写的【静脉输液巡视卡】无日期；25床浅静脉留置膜下有渗血。 8区 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则有了解；【静脉输液巡视卡】输液者未签名。 9区 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则有了解；病房环境欠整洁；窗台上有物品；【静脉输液巡视卡】每小时巡视记录欠缺。 10区 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则有了解；走廊加床，环境欠整洁；氧气鼻导管接头与吸氧装置不配套，连接有问题。 11区 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则有了解；当日手术6台。34床较重，大汗、血压低、心率快、有出血，3条静脉正输血、滴多巴胺等，输血安排欠合理（选择针头小、滴速慢的通路）。 12区 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则有了解；【静脉输液巡视卡】晚间时分每小时巡视记录欠缺；32床胃肠减压，负压引流器饱胀，已无负压； 15区 班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则不了解；医疗垃圾在治疗室有中转；7床【静脉输液巡视卡】输液者未签名。 16区 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则不了解；医疗垃圾在治疗室有中转； 产房 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则不了解 急诊 值班护士对卫生部综合医院分级护理指导原则不了解；留观室床单位凌乱。五、整改建议1、下发的卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）各科要组织学习，对其中提出的新标准、新要求要加以理解，分析，提出应对的工作方法、措施。2、采购中心有小头氧气鼻导管供中心供氧装置使用。 【实习生带教质量】一、复查情况 全部该进二、本月共性问题1、没有及时专科小讲座； 2、部分实习生操作考试未按要求进行;3、没有操作示范 ； 4、没有专人带教；5、实习生考核登记表未认真填写，考核表未及时交与护理部；病区反馈实习生存在共性问题：1、工作积极主动性差； 2、怕脏怕累怕苦；3、理论知识、操作技能差； 4、三查七对意识差；5、无菌观念差三、各病区具体情况1区 1、没有及时专科小讲座。 2、带教台帐排列不整齐， 3、实习生考核登记表未及时填写；2区 1、部分实习生操作考试未按要求进行，2、实习生考核登记表部分内容未认真填写，3、实习生考核表未及时交与护理部；4区 1、部分实习生操作考试未按要求进行，2、专科讲座护士长未及时评价、签名，3、实习生考核表未及时交与护理部；5区 1、专科讲座护士长未及时评价、签名，2、护理教学查房记录不全，3、实习生考核登记表未及时填写，4、实习生考核表未及时交与护理部；6区、1、没有入科接待介绍，2、部分实习生操作考试未按要求进行，3、实习生考核登记表未及时填写，4、实习生考核表未及时交与护理部；7区、1、没有操作示范；2、平时缺少理论讲解；3、没有及时专科小讲座；4、护理教学查房记录不全；5、实习生考核登记表未及时填写，7、实习生考核表未及时交与护理部；8区 1、没有操作示范，2、没有及时专科小讲座，3、护理教学查房无记录，4、实习生考核表未及时交与护理部；9区 1、没有入科接待介绍；2、没有操作示范 3、没有专人带教 4、问题未及时得到答复，5、实习生考核登记表未及时填写；10区 1、没有专人带教 ，2、部分实习生操作考试未按要求进行，3、实习生考核表未及时交与护理部；11区 1、没有专人带教 ，2、没有操作示范 ，3、没有及时专科小讲座 4、实习生考核登记表未及时填写5、实习生考核表未及时交与护理部； 12区 1、没有专人带教 2、无教学查房记录表格；15区 1、平时缺少理论讲解 ， 2、专科讲座护士长未及时评价、签名；16区 1、没有专人带教 2、部分实习生操作考试未按要求进行；3、专科讲座护士长未及时评价、签名；手术室1、实习生考核登记表未及时填写，2、实习生考核表未及时交与护理部；ICU 无教学查房记录；急诊 没有专人带教；产房 1、实习生考核登记表部分内容未认真填写， 2、实习生考核表未及时交与护理部；供