保险合同纠纷中举证责任分配及不利解释原则的适用.doc

保险合同纠纷中举证责任分配及不利解释原则的适用云南昭通中院判决杨世发诉巧家保险公司保险合同纠纷案- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -裁判要旨保险人接到保险事故报案后，不尽到现场对保险事故作勘查、核定和定性之义务，而主张事故不属于其保险范围的，不予支持；双方采用其提供的格式条款订立的保险合同，如对合同条款有争议的，依法应当作出有利于被保险人和受益人的解释。案情1997年6月30日，杨世发为其子杨代荣向巧家人寿保险公司(生于1993年8月)投保了“独生子女、青少年两全保险”(下称“两全保险”)，被告向原告出具了保险证，该保险证附有云南省独生子女、青少年两全保险条款(试行)(下称“两全保险条款”)。保险证载明受益人为杨世发；保险费按月交付，缴费期间为15年，每期保费50元；保险期至2012年7月1日止，为15年。被告的工作人员在该证上手写注明“意外伤害保险金额每年10000.00元”字样，并加盖业务用章。2009年1月5日，杨代荣被发现死于其就读中学平时住宿的宿舍内。被告接到报案后，未到现场对被保险人之死作相关勘查、定性，也未主张向鉴定机构申请对死者作死因等鉴定。杨代荣之死，公安机关证明为“突然死亡”，杨代荣生前就读的中学证明为“突然意外死亡”。杨世发已为杨代荣交保险费至2009年6月30日，共计7200元。后杨世发以本诉请求，即要求被告以1万元/年计算15年履行给付其因杨代荣意外伤害死亡的保险金15万元，并给付死亡退保金9954.29元，退还其预交的2009年2至6月的保险费250元，合计160204.29元。保险公司称杨代荣之死不属其保险范围，只同意作退保处理，即支付所交保险费本金及其利息计9954.29元，杨世发诉至云南省巧家县法院。裁判巧家县法院经审理认为，被保险人及时向被告报案，已依法完成了出险后自己应尽的义务；被告接到报案后，依法负有对被保险人杨代荣之死作勘查、核定、定性或者向鉴定机构申请对杨代荣之死作死因鉴定的义务，但被告未尽到该义务，故被告对于被保险人杨代荣的死亡不属于“两全保险”保险范围的辩解理由，无相关事实和证据予以支持，依照“谁主张，谁举证”的原则，不予支持被告的该抗辩主张，依法应推定被保险人之死属于原告所投险种之“意外伤害而致身故”的情形。被告应依照合同约定，向原告给付死亡保险金和死亡退保金。关于死亡保险金的计算，被告出具的保险证上特别手写注明“意外伤害保险金额每年10000.00元”，并在该字样上加盖业务公章，依法属于双方就保险合同作出的特别约定，被告出具的保险证及其所附两全保险条款(试行)，依法属于格式合同，依照合同法第四十一条和保险法第三十条的规定，应以被告之工作人员手写注明的“意外伤害保险金额每年10000.00元”作出对投保人杨世发有利的解释，即被告应按1万元/年向受益人杨世发支付意外死亡保险金。但计算年限应自投保之年起，算至被保险人发生保险事故时止的整数年计算为12年。原告的该项主张，符合保险法第三十三条第二款和保监发199943号即父母为未成年子女投保死亡人身保险金额限额的通知的规定，予以支持。关于原告请求给付退保金9954.29元的主张，符合双方的合同约定，予以支持。但其退还保险费的请求，因被告已将全部保险费纳入计算退保费，不再支持。由此，判决被告给付原告因被保险人杨代荣死亡的意外伤害保险金12万元、死亡退保金9954.29元，合计129954.29元。昭通中院经审理认为，原判认定事实清楚，适用法律正确，于2010年12月9日判决：驳回上诉，维持原判。评析本案涉及两个焦点问题：首先，关于被保险人之死是否属于被告就原告所投保险的保险范围。根据“谁主张，谁举证”的原则和保险法第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”和第二十三条第一款：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定”的规定，保险人在保险事故发生后对保险事故进行调查核实，是保险理赔的必由之路，也是保险理赔的关键工作环节和必尽之义务。本案中，投保人在保险事故发生后，及时向保险人报案，已依法尽到了其应尽合同和法定义务，保险人因惰于到现场对事故进行勘查、核定和定性，也未以任何形式向相关鉴定机构申请对被保险人之死作死因鉴定，而主张被保险人之死不属于原告所投保险的保险事故，该主张依法不能成立，应由其对此承担举证不能的法律后果，即应推定被保险人之死属于原告所投险种之“意外伤害而致身故”的情形。其次，死亡保险金的计算方法。被告向投保人填发的保险证上特别手写注明“意外伤害保险金额每年10000.00元”，依法属于双方就保险合同做出的特别约定，其出具的保险证及其所附两全保险条款(试行)，依法属于格式合同。依照合同法第四十一条和保险法第三十条的规定，本案应对被告之工作人员手写注明的“意外伤害保险金额每年10000.00元”做出对投保人有利的解释，即被告应按1万元/年向原告支