《心血管系统疾病的药物治疗》儿科见习课件

第十四章 心血管系统疾病的 药物治疗,本章主要内容,掌握高血压、冠心病、血脂异常及高脂蛋白血症的药物治疗； 熟悉心力衰竭与心律失常的药物治疗， 了解心血管系统常见病的发病机制与临床表现。,原发性高血压 （Hypertension）,高血压的定义,高血压（Hypertension）是以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管综合征，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾病。分原发性高血压（essential hypetension）及继发性高血压（secondary hypertension）。 原发性高血压又称为高血压病，占高血压的90%以上， 继发性高血压是某种临床疾病的表现形式。 成年人高血压定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg。应以3次或3次以上非同日血压为准。,病因和发病机制,病因 1、遗传因素 有家族性，父母均有高血压者，其子女患病率约为46%。 2、环境因素 高钠饮食，钾摄入量与血压呈负相关；饮酒，超重及肥胖。,发病机制,1、交感神经活性亢进 是高血压形成和维持的最重要机制*。 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS）激活 * 3、肾性水钠潴留 某些因素如肾脏排钠激素分泌减少时，引起肾性钠盐潴留过多，血压升高。,发病机制,4、血管内皮功能损伤及细胞膜离子转运异常 当血管内皮损伤时，前列环素、NO等血管舒张物质合成减少，内皮素、血栓素A2（TXA2）等缩血管物质释放增加，导致血管收缩，血压升高。 5、胰岛素抵抗（insulin resistance,IR） 机体对胰岛素的敏感性及反应性降低，继发高胰岛素血症。后者使肾小管钠重吸收增加，交感神经活性亢进，Na+/K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性降低等，导致血压升高，诱发动脉粥样硬化。,发病机制,交感神经系统激活,中枢神经,神经节,末梢递 质释放,突触后 膜受体,血管平 滑肌收缩,血压,中枢性抗 高血压药,神经节 阻断药,肾素能神 经末梢阻 滞药,肾素能 受体阻 断药,钙拮抗剂 扩血管药,发病机制,血管紧 张素原,激肽原,肾素,Ang,Ang,AT受体 阻断药,AT,醛固酮分泌,ACEI,ACE,缓激肽,失活,血管扩张,血管收缩,水钠潴留,血压,利尿药,(+),(-),(+),(+),(-),球旁细胞,球旁细胞,分类,心血管危险水平分层,血压(mmHg) 1级 2级 3级 SBP 140 159或 SBP 160 179或 SBP180或 DBP 90 99 DBP 100 109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 12个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,其它危险因素和病史,治疗原则,一般治疗原则 1适度运动及控制体重 2合理膳食 3戒烟限酒 4保持心态平衡,治疗原则,药物治疗原则 继发性高血压:病因治疗； 原发性高血压:降压治疗，长期甚至终身服药,药物治疗原则,小剂量开始：逐步增加剂量直到全剂量 平稳降压：优先选用长效制剂 联合治疗：优势互补、协同增效、减少副作用、提高耐受性和依从性 个体化治疗：血压高低、合并症情况 长期甚至终身用药,降压目标,降压目的：最大限度地减少对靶器官的损伤和死亡的总危险。 降压目标： 140/90mmHg 以下 糖尿病和肾病 130/80mmHg 以下 老年人收缩压降至150mmHg以下,药物治疗,治疗药物分类,ABCD 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体阻滞剂（ARB） 受体阻滞剂（BB） 钙通道拮抗剂（CCB） 噻嗪类利尿剂（Diuretics）,利尿剂,作用机制： 促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。 由于胞内低钠，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。,常用利尿剂,氢氯噻嗪,噻嗪类作用温和，价格低廉，初始治疗及与其他降压药联合治疗的首选 “低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应，12.5mg qd，达到全效的降压作用最多6周时间。 1-2h起效，维持16-24小时。 GFR30ml/min时失效 可引起代谢紊乱、糖耐量降低、低钾、高尿酸血症。痛风禁用；妊娠妇女不宜使用；对磺胺类过敏者慎用,吲哒帕胺（钠催离/寿比山）,利尿、钙离子拮抗作用。 半衰期14-16小时，持续24小时降压作用。 对血脂没有不良影响。 对血糖、尿酸、血钾的影响较氢氯噻嗪为轻。 磺胺药过敏者禁用。,呋噻米（速尿）,袢利尿药的抗高血压作用并不比噻嗪类利尿药强，主要用于高血压危象，静注呋塞米作用出现快，也可用于有氮血症的肾功能不全高血压患者。 半衰期1.5小时，作用持续时间4-6小时 急性肺水肿的初始治疗药物，5-15min起效,托拉噻米（特苏尼）,既具有速尿的高效利尿作用，又具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点。 利尿作用更强： 1020mg 特苏尼相当于 40mg 速尿 作用持续时间更长：半衰期3.5小时 生物利用度高：口服生物利用度 (8090%) 高于速尿 (4050%) 。口服和非肠道给药疗效几乎相同。 排 K+ 量明显低于速尿（拮抗醛固酮，相对保钾），对 Mg2+ 、尿酸、糖和脂质类物无明显影响。,留钾利尿剂,留钾利尿药如螺内酯主要用于醛固酮增多症引起的高血压。也可与噻嗪类合用以减少低血钾症的发生。 服用钾盐或肾功能不全者禁用留钾利尿药，不宜与ACEI合用。 常用量每次20mg，每天一次。,利 尿 剂,适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。 禁忌症：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290mol/L 副作用：电解质代谢异常（尤其低钾血症）、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。,可增加脑卒中风险、增加体重、引起血脂异常及增加新发糖尿病的发生。作为一线药物受到质疑。,受体阻滞剂,受体阻滞剂,作用机制： 抑制窦房结和房室结受体，减慢心率 抑制心肌受体，减弱心肌收缩力 抑制交感神经节前受体，减少去甲肾上腺素的释放 阻断肾小球旁细胞上的受体，抑制肾素分泌，抑制RAS系统对血压的影响 -减低心率和心肌收缩力，从而降低血压,受体阻滞剂,适应证：用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。 首选用于合并心绞痛、心动过速、慢性心力衰竭患者、伴有缺血性心脏病或心肌梗死病史者，以及妊娠高血压患者。 禁忌症： 用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞； 哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂； 心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,受体阻滞剂,副作用： 常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。 少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。 相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,常用受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,降压机制：抑制血管平滑肌细胞钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。,钙通道阻滞剂,代表性的药物分3大类 1、苯烷基胺类:维拉帕米 2、苯噻氮卓类:地尔硫卓 3、二氢吡啶类: “地平”类,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,拜新同：硝苯地平控释片 30mg 通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放 起效缓慢，6h，维持24小时血药浓度稳定 不受胃肠道蠕动和 pH 的影响，谷/峰比为1 服药后药片中的非活性成份完整地通过胃肠道，并以不溶的外壳随大便排出 血液透析不能清除,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,络活喜：氨氯地平 作用缓和，谷峰比值70% 半衰期35-50小时，连服710天血药浓度达到稳态 不被血液透析清除 降压之外的作用 抗心绞痛作用，尤其冠脉痉挛 抗颈动脉粥样硬化作用（同拜新同） 延缓肾功能恶化（效应同缬沙坦，VALUE研究）,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,钙通道阻滞剂-适应证,适用于各种类型的高血压患者。降压疗效和降压幅度相对较强。 对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。 几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。 无水钠潴留和不影响糖脂代谢。 外周血管疾病,钙通道阻滞剂-副作用,增加心率，面部潮红 体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始） 头痛：用药时间长会消失，否则停药 便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca+转运有关 胫前或踝部水肿 皮疹，牙龈肿胀,钙通道阻滞剂,非二氢吡啶类：与二氢吡啶类相比，缺乏对周围血管平滑肌的作用；可直接作用于心肌，具有负性肌力作用；抑制窦房结和房室结传导 适应症：心律失常、心绞痛、颈动脉粥样硬化、高血压 药物：维拉帕米、地尔硫卓30mg，3次/天 非二氢吡啶类抑制心肌收缩力,降低自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,血管紧张素转换酶抑制剂,作用机制 ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素的生成，减少缓激肽的水解，使血管舒张、血容量减少，血压下降。 “普利”类,常用ACEI,ACE-I 适应证,轻、中度及严重的高血压病人 高血压合并左室肥厚 高血压伴有外周血管病 左室功能不全或心力衰竭 心肌梗死后及心室重构 糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病,ACE-I 禁忌症,妊娠高血压 重度血容量减少 重度主动脉或二尖瓣狭窄 限制性心包炎 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄 肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/L,ACE-I 副作用,干咳： 缓激肽聚集而作用于呼吸道有关。通常停药数天后消失。 血管神经性水肿： 常发生于首剂及用药后的48小时内，故认为与缓激肽聚集有关。 首剂低血压： 肾功能损害：扩张出球小动脉作用较强，使得肾小球滤过率减低。肾小球滤过压下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（对于CKD患者，破坏了代偿机制） 高血钾症： 抑制醛固酮释放所致 其他：味觉障碍；皮疹；粒细胞减少,血管紧张素II受体阻断剂,直接阻断血管收缩，血管扩张，降低血压 适应证和禁忌症同ACEI类药物。特别适用于心力衰竭患者、糖尿病患者、肾损害患者 干咳副作用低，尤适用于ACEI不耐受的病人。发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者,常用ARB,高血压药物治疗的选择,药物分类 强适应证 强禁忌证 可能禁忌证 利尿剂（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压， 痛风 妊娠 单纯收缩期高血压 利尿剂（襻利尿剂） 肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿剂（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后 ，快速 II-III度房室阻滞 周围血管病糖耐量减低 心律失常，充血性心力衰竭 ， 慢性阻塞性肺病 运动员或经常运动者 妊娠 哮喘 钙拮抗剂（二氢吡啶类） 老年性高血压，周围血管病，妊 快速性心律失常， 娠，单纯收缩期高血压 ，心绞痛， 充血性心力衰竭 颈动脉粥样硬化 钙拮抗剂(维拉帕米，地 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上 II-III度房室阻滞，充血 尔硫卓） 心动过速 性心力衰竭 ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后 ， 妊娠，高血钾，双侧肾动 左室功能不全，非糖尿病肾病， 脉狭窄 1型糖尿病肾病，蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病 妊娠，高血钾，双侧肾动 微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 脉狭窄 所致咳嗽,降压药物的选用,轻度高血压： 先生活方式调整，再开始药物治疗， 药物降压先从小剂量开始：逐步增加剂量； 平稳降压：优先选用长效制剂；,降压药物的选用,根据患者不同情况选用药物 年轻患者，心率偏快，交感神经较兴奋，首选受体阻滞剂、ACEI或ARB类； 中老年患者，合并冠心病或糖尿病，或肾功能有轻度损伤，首选ACEI或ARB类；亦可选CCB类； 患者体质较肥胖，或有轻度心力衰竭，首选利尿剂,中重度高血压,正常高值和1级高血压但属于高危极高危的患者也提倡联合治疗， 联合药物采用小剂量，可减少不良反应发生； 不同作用机制的药物联合，更易达到目标血压和减少并发症的目的； 严重高血压，2种药物联合效果不理想时，可以3种药物联合； 使用复方制剂可提高用药依从性； 联合用药可能增加用药费用。,联合用药方案,两药联合 首选：ARB(ACEI)+利尿剂、 ARB(ACEI)+CCB、BB+CCB、CCB+利尿剂、 次选： BB+D、噻嗪类利尿剂+保钾利尿药、阻断剂+阻断剂、CCB+保钾利尿药 不推荐：ACEI+ARB 三药联合：A+C+D 固定剂量复方制剂：方便、依从性好、经济,固定小剂量复方制剂,安博诺：厄贝沙坦150mg+双克12.5mg 复代文：缬沙坦80mg+双克12.5mg 海捷亚：氯沙坦钾50mg+双克12.5mg 倍博特：缬沙坦80mg +氨氯地平5mg,有并发症和合并症患者的降压药物选择,特殊人群高血压,合并冠心病 合并稳定型心绞痛：首选阻断剂或长效CCB 既往有心肌梗死：应选择ACEI、ARB和阻断剂 急性冠脉综合症（包括不稳定型心绞痛和心肌梗死）：选阻断剂和ACEI,合并心功能不全,无症状：推荐ACEI、ARB和阻断剂 有症状或终末期心脏病： ACEI、ARB、阻断剂+醛固酮拮抗剂或袢利尿剂,合并糖尿病,多伴有较严重的靶器官损害，常需要联合2种以上降压药物 首选ARB或ACEI及CCB 必要时可选用小剂量利尿剂 慎用受体阻断剂、噻嗪类利尿剂 对糖尿病患者，无论其是否伴有高血压 ,无论蛋白尿多少 , ACEI 和ARB 均能延缓肾病进程 (类证据 )。,合并肾功能异常,常需要联合2种以上降压药物 血压控制在130/80以下；出现蛋白尿时（大于1g/24h），目标小于125/75 首选ARB或ACEI,妊娠高血压患者,甲基多巴、钙拮抗剂、受体阻断剂对胎儿相对安全 ACEI和ARB有潜在的致畸作用，禁用 利尿剂可减少血容量，使胎儿缺氧加重，慎用,老年人,血压控制较困难，常多药联合应用 小剂量开始，防止不良反应 防止体位性低血压 收缩压控制在150mmHg以下 合并前列腺肥大者首选阻断剂 单纯收缩期高血压首选噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂,高血压急症治疗,高血压危象分高血压急症和高血压亚急症： 高血压急症：血压严重升高（BP200/130mmHg）并伴进行性靶器官功能不全，如高血压脑病、脑出血、急性冠脉综合征、急性左心衰竭、主动脉夹层等。 高血压亚急症：血压严重升高，但不伴靶器官损害。,高血压急症治疗,降压目标：静脉输注降压药，1h 内使平均动脉压迅速下降但不超过25，在以后的26h 内血压降至约160/100mmHg 。静脉用药的同时，加用口服药物，之后渐停静脉制剂。 常用药物：硝普钠；硝酸甘油；尼卡地平；地尔硫卓；酚妥拉明；拉贝洛尔,高血压急症的药物选择,高血压脑病：首选硝普钠；亦可选用硝酸甘油、拉贝洛尔等； 脑出血：暂不予以降压治疗，以免加重脑缺血和脑水肿，当血压升至 200/120mmHg 以上时，可选硝普钠、拉贝洛尔等； 急性冠脉综合征：首选硝酸甘油或地尔硫卓血压控制在130/90mmHg 左右，避免过低致冠脉灌注不足 急性左室衰竭：首选硝普钠，亦可选硝酸甘油，必要时袢利尿剂； 主动脉夹层：应将SBP 迅速降至100mmHg 左右，心率控制在60 次/min。可选硝普钠、地尔硫卓。,病例分析,病例摘要： 男，56岁，职员。高血压15年，最高血压200/120 mmHg，正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid； 血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围； 心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒。,调整药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服； 3周后血压在120/80mmHg 左右，随访1年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。,病例分析,课后思考题,常用降压药物有哪几类？并列举各类代表药物。 原发性高血压药物治疗的原则是什么？,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease),冠心病（coronary heart disease）,定义：冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉痉挛所引起的心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。,病因和发病机制,病因：目前病因未明，大量研究 认为是多因素共同作用所致， 称为危险因素。,危险因素(risk factors) 血脂异常 最重要 高血压 34倍 糖尿病 冠心病是糖尿病的重要并发症 中老年男性、绝经后女性,病因和发病机制,危险因素,早发冠心病家族史 吸烟 26倍 肥胖、体力活动少 心理因素 抑郁、焦虑等 血中同型半胱氨酸升高 尿酸升高,冠状动脉动脉粥样硬化并血栓形成 的病理过程,正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,临床无症状 无症状性心肌缺血型 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 心肌梗死型 缺血性心肌病型心力衰竭和心律失常 猝死型 原发性心脏骤停, ACS急性冠 脉综合征,冠心病分型（1979年WHO）,无症状性心肌缺血：无症状,心电图可有异常,表现为ST段压低，T波低平或倒置等 心绞痛：发作性胸骨后痛，为心肌一过性缺血引起 心肌梗死：冠脉闭塞，心肌急性缺血坏死 缺血性心肌病：表现为心脏扩大，心衰和心律失常，为长期心肌缺血或坏死，引起心肌纤维化。临床与扩张型心肌病相似。 猝死：心肌缺血致心电紊乱，引起严重室性心律失常，发生心脏骤停而猝然死亡。,临床分类趋势,急性冠状动脉综合征：急性心肌严重缺血甚至坏死所导致的一系列疾病的总称。包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死以及心源性猝死。 慢性冠心病：包括稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心肌病、冠状动脉正常的心绞痛,心绞痛 （Angina Pectoris）,心绞痛定义,心绞痛（angina pectoris）由于冠状动脉供血不足，引起心肌急剧、暂时缺血缺氧的临床综合征。 临床表现为阵发性胸骨后压榨样疼痛。,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉固定狭窄,冠脉痉挛,供血不能满足心肌代谢的需要,急剧、暂时性缺血缺氧,心绞痛(AP),病因及发病机制：,心绞痛的分型,心绞痛分为： 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 目前将劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称之为不稳定型心绞痛,治疗目标,预防心肌梗死以及死亡，提高患者生活质量 减轻心绞痛症状以及缺血发生的频率、程度,冠心病的治疗原则,药物治疗,目 的： 缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死 延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡,规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。而对于部分血管病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管再建治疗可进一步降低患者的死亡率。,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,受体阻滞剂,硝酸酯,钙拮抗剂,抗血小板药物,调脂药物,药物治疗,治疗药物分类： 硝酸酯类 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 抗血小板及抗凝剂 羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂,药物治疗,硝酸酯类药物,稳定型心绞痛患者的常规用药,本类药物主要有： 硝酸甘油 硝酸异山梨酯（消心痛） 5单硝酸异山梨酯 长效硝酸甘油制剂 等,作用机制 扩张小动脉和小静脉，降低心脏前后负荷，使心肌耗氧量减少 扩张冠状血管，改善缺血区供血 适应症 治疗心绞痛的一线药物 如果反复发作，应首选考虑长效受体阻滞剂和钙拮抗剂，其次是长效硝酸酯类 发作频繁，可预防应用长效硝酸酯类,硝酸酯类,不良反应和注意事项 血管扩张反应： 局部： 头痛、头晕、面颈部潮红，眼压及颅内压升高，故青光眼，颅内高压及脑出血者禁用 全身： 血压下降而反射性的加快心率，诱发心绞痛，与受体阻断药剂合用避免之。另外初次用药应取半卧位，改变体位不要过快、过猛，以防直立性低血压 连用易产生耐受性，应从小量开始，并间歇用药避免之 长期大量使用可致高铁血红蛋白症，可用亚甲蓝急救之,硝酸酯类,药物治疗,-受体阻滞药,即有抗心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时，受体阻滞剂是冠心病的一线用药 。,本类药物主要有： 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 兼有受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔（阿尔马尔） 等,作用机制 阻断心脏1受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，从而减少心肌耗氧量，增加缺血区的灌注，缓解心绞痛发作。 适应症 心绞痛的一线治疗药物 与硝酸酯类合用有协同作用，且可避免后者增快心率的副作用 适用于稳定型心绞痛，禁用于变异型心绞痛,受体阻滞剂,受体阻滞剂,注意事项： 靶剂量控制清晨心率60次左右，血压在正常范围内 停药时，应逐渐减少剂量 可诱发或加重哮喘、心衰、冠脉痉挛等 与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复,药物治疗,钙通道阻断剂,可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛 。,本类药物主要有： 维拉帕米 硝苯地平控释剂 氨氯地平 地尔硫卓 等,作用机制 减慢心率，减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛，增加冠脉血流 扩张周围血管，降低血压，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量 适应症 对各类心绞痛均适用，变异型心绞痛优先选择 可作为对受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗 受体阻滞剂和长效二氢吡啶类钙拮抗剂联合用药可减轻后者引起的反射性心动过速,钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂,注意事项 首选维拉帕米 维拉帕米应避免与受体阻断剂联用，二者对心肌抑制作用均较强 若伴有2级以上高血压，宜选用长效二氢吡啶 常见副作用：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红,药物治疗,肾素血管紧张素系统抑制剂,素系统抑制剂 肾素血管紧张,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）,依那普利,贝那普利,雷米普利,培朵普利,缬沙坦,替米沙坦,厄贝沙坦,氯沙坦,坎地沙坦,作用机制 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷，降低耗氧量 改善侧枝循环，增加缺血心肌的血流量 清除氧自由基，防止脂质过氧化 减轻再灌注损伤，抑制血小板聚集，防止冠脉血栓形成 适应症 所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益 合并高血压、糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者均应无限期使用 ARB可用于合并高血压、心力衰竭或左心室收缩功能不全、不能耐受ACEI的慢性稳定性心绞痛患者,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,药物治疗,阿司匹林 抑制血小板环氧化酶，抑制血小板在动脉粥样斑块上的聚集；同时抑制血栓素A2(TXA2)合成，防止血管痉挛。 可改善不稳定性心绞痛或心肌梗死后患者的生存率，以及预防心肌梗死。 无禁忌情况下，所有有或无症状的急慢性缺血性心脏病人均应常规使用阿司匹林75mg300mg，1次/d。 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。 主要不良反应为胃肠道出血、阿司匹林过敏。,抗血小板药（1）,二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂 作用机制：阻断纤维蛋白原与血小板受体结合，抑制血小板聚集 氯吡格雷：主要用于对阿司匹林不能耐受者、UAP或冠脉内支架植入者。氯吡格雷75mg，2/d，12w后改为1/d维持，紧急情况首剂负荷量为300600mg。 氯吡格雷与阿司匹林联合应用是ACS治疗的基石。 替格瑞洛：新型ADP-P2Y12 受体拮抗剂，无需代谢直接起效，对ADP 引起的血小板聚集有明显的抑制作用，可用于氯吡格雷抵抗的患者。,抗血小板药（2）,抗血小板药（3）,血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂： 阿昔单抗、替罗非班 直接阻断血小板与纤维蛋白原结合，从而抑制血栓形成 研究证实，该类药物可有效预防PCI并发症。 主要用于冠脉内支架植入术,抗凝剂,间接凝血酶抑制剂：肝素 激活抗凝血酶发挥抗凝作用 是UAP的常规用药 普通肝素（UFH）：生物利用度低，抗凝作用变化大，出血和血小板减少副作用。 低分子肝素（LMWH）：生物利用度好，半衰期长，疗效肯定，不需实验室监测，一般60mg，腹部皮下注射，每12h一次 一般应用7d，若症状不缓解，又不能进行血运重建者，可以延长使用,药物治疗,调脂治疗,适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为下降到80mg/dl。,本类药物主要有： 辛伐他汀 氟伐他汀 阿托伐他汀 瑞舒伐他汀等,通过抑制胆固醇合成，降低LDL-C，改善内皮细胞功能，抑制炎症，稳定斑块，延缓病变进展，从而起到抗心肌缺血作用 缓解期和稳定期用药，研究证明在二级预防中应用他汀类可以降低冠脉发病率和死亡率 安全性高，耐受性好 具有肝毒性和肌毒性，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等,羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂,治疗药物的选用,发作期 硝酸甘油片：舌下含服0.3-0.6mg/次，可重复用药3-5次，每次间隔5分钟。 硝酸甘油针剂：发作频繁者，静滴1050g/min从小剂量开始，逐渐增加，直至症状控制满意或血压下降。 硝酸异山梨酯片：5-10mg舌下含服,治疗药物的选用,缓解期 抗心肌缺血药物应用 硝酸酯类：硝酸异山梨酯片剂510mg，3次/天，缓释制剂20mg，2次/天 受体阻滞剂：美托洛尔12.5mg50mg，24次/天，缓释片47.5mg95mg，1次/天 钙通道阻滞剂：地尔硫卓30mg，3次/天；缓释制剂90mg，1次/天，2级以上高血压,氨氯地平及非洛地平，510mg，12次/天 ACEI：贝那普利510mg，培哚普利24mg等，1次/天,治疗药物的选用,抗血小板及抗凝治疗 阿司匹林75300mg，1次/天，终生服用 介入治疗患者术前需用氯吡格雷75mg，2次/天，连用35天紧急情况首剂负荷量为300600mg；术后用氯吡格雷75mg，2/d，12w后改为1/d维持36个月，或912个月。 替罗非班负荷量10g/kg，3分钟内静脉注入，之后以0.15g/（kgmin）持续静脉泵入，维持36小时；不稳定型心绞痛负荷量0.4g/ （kgmin） ，30分钟内静脉注入，之后以0.1g/（kgmin）持续静脉泵入，维持2 5天； 抗凝治疗：低分子肝素一般60mg，腹部皮下注射，每12h一次,治疗药物的选用,改善代谢治疗：阿托伐他汀1020mg，辛伐他汀片2040mg，瑞舒伐他汀510mg等，1次/天。LDL-C2.60 mmol/L(100mg/dl)；代谢调节剂曲美他嗪20mg，3次/天,稳定型心绞痛的药物治疗原则,治疗稳定性心绞痛两个主要目的: 首先是预防心梗和死亡并延长寿命 抗血小板制剂、调脂治疗； 其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，改善患者生活质量 受体阻滞剂、钙拮抗剂和长效硝酸盐制剂。,有症状的稳定性心绞痛的药物治疗策略,预防心梗或死亡并减轻症状 首选阿司匹林或氯吡格雷（当对阿司匹林有绝对禁忌证时）； 受体阻滞剂用于既往有心梗的患者或既往无心梗的患者； 使用他汀类药物降低密度脂蛋白胆固醇； 所有患者使用ACEI，尤其对于射血分数下降及糖尿病的病人。,有症状的稳定性心绞痛的药物治疗策略,在减轻症状时使用 抗心绞痛治疗 抗心绞痛药物种类： 硝酸酯类 CCB(长效) 受体阻滞剂,抗心绞痛治疗策略,舌下含服硝酸甘油，或喷硝酸甘油气雾剂来立即缓解心绞痛； 受体阻滞剂有明确的禁忌证时，可使用CCB(长效)或长效硝酸酯类药物； 受体阻滞剂单药治疗不能完全缓解症状时，可在受体阻滞剂的基础上联合使用CCB(长效)或长效硝酸酯类药物。,不稳定型心绞痛的危险分层,不稳定性心绞痛的药物治疗原则,UA治疗主要有两个目的： 即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。 其治疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。,不稳定性心绞痛的药物治疗原则,1.抗缺血治疗策略 中高危患者的抗缺血治疗:联合使用阻滞剂和静注硝酸酯类药物，必要时加用非二氢吡啶类钙拮抗剂。 舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状 。 受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服受体阻滞剂。尤其是合并有高血压和心动过速者。,不稳定性心绞痛的药物治疗原则,受体阻滞剂为禁忌时和血管痉挛性心绞痛的患者，应用非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗 。 受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂 。除非联合用受体阻滞剂，不应使用硝苯地平和其他的二氢吡啶类药物。,不稳定性心绞痛的药物治疗原则,硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。 及早进行介入干预。,不稳定性心绞痛的药物治疗原则,2.抗血小板与抗凝治疗策略 双重抗血小板治疗 首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并联合使用氯吡格雷9-12个月 。随后长期每日服用。 皮下注射低分子肝素或静滴普通肝素抗凝 。 中等和高危的患者，联合使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素，以及GPIIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班。,不稳定性心绞痛的药物治疗原则,3.心血管保护治疗策略 在降脂治疗方面：早期使用他汀类药物 a.无论胆固醇水平如何，建议在所有的患者使用他汀类药物，入院后早期开始使用（在14天内）。 b.强化降脂治疗，可在入院后10天内开始。 c.甘油三脂高的患者，可使用贝特类或烟酸类药物。 早期开始使用受体阻滞剂，应用于所有左室（LV）功能减退的患者。,LDL-C目标值为70mg/dl（1.81mmol/L）,LDL-C的目标值是100mg/dl （2.6mmol/L）,不稳定性心绞痛的药物治疗原则, ACE抑制剂(ACEI)用于所有患者中应用以预防缺血事件的再发。 尤其LVEF40%以及有糖尿病、高血压或慢性肾脏疾病(CKD)患者的长期使用，除非有禁忌证。 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）应考虑用于不能耐受ACEI和/或有心力衰竭或LVEF40%的MI患者。 醛固酮受体拮抗剂 应用于已使用ACEI和b受体阻滞剂，和左室射血分数40%，以及有糖尿病或心力衰竭，无明显肾功能不全和高钾血症的患者。,介入及手术治疗,药物不能控制的心绞痛，或胸痛性质不明确者，应行冠状动脉造影 经皮冠状动脉介入治疗（PCI），包括：经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）和冠状动脉内支架植入术 用心导管技术使明显狭窄或闭塞的血管再通，从而改善心肌灌注,介入及手术治疗,冠状动脉旁路移植术（CABG）： 弥漫性病变而不适合介入治疗患者 病变发生在左前降支近端，以及多支血管病变、糖尿病或左心室功能异常患者，优先考虑,课后思考题,心绞痛缓解期治疗药物选用原则及常用药物分类。 根据不稳定型心绞痛的发病机制应如何选择药物治疗？,心肌梗死 （Myocardial Infarction),定义,冠状动脉粥样硬化病变基础上，冠脉内继发血栓形成，冠脉完全或几乎完全闭塞，导致的急性心肌缺血性坏死。为冠心病的最严重类型。 好发部位：左冠状动脉前降支；左冠状动脉回旋支。 分型： ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,1.缺血性胸痛：性质类似心绞痛而更严重，持续时间长，含服 硝化甘油不缓解。 2.伴发症状：发热、出汗、烦躁不安、濒死感、消化道症状等。 3.心衰、低血压和休克：提示病情严重。 4.心律失常:频发，多源性室早，室速，传导阻滞，室颤可致死亡 5.体征：心脏大小，心率，心律，心音，杂音等。 6.心电图：特征性改变（略） 7.并发症：乳头肌功能失调或断裂，心脏破裂，动脉栓塞，室壁瘤，梗死后综合征等,临床表现,治疗原则,越早越好：时间即生命 选择溶栓或介入治疗： 条件许可，60-90分钟内能够开始球囊扩张，STEMI高危，可疑复发，纤溶禁忌者首选介入治疗； 药物治疗：止痛（哌替啶，吗啡），溶栓，抗心肌缺血，抗心律失常，抗心衰，其它药物 吸氧，心电监护，通便等,药物治疗,治疗药物分类 溶栓药物 第一代溶栓药物为非特异性纤溶酶原激活剂，常用的有尿激酶、链激酶， 不具有纤维蛋白选择性，对血浆中纤维蛋白原的降解作用明显，可致全身纤溶活性增高。,治疗药物分类,第二代溶栓药物为特异性纤溶酶原激活剂，最常用的为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、代表药为阿替普酶 此类药物具有快速、简便、安全性高、无抗原性特点，具有纤维蛋白选择特性，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓，对血浆中的纤维蛋白原降解作用较弱，故溶栓效果更好，出血发生率低。,治疗药物分类,第三代溶栓药物均为t-PA的变异体（r-PA、n-PA、TNK-tPA）和葡激酶（SAK）， 主要优点是纤维蛋白选择性更强，半衰期延长，药物剂量和不良反应均减少，使用方便，如瑞替普酶半衰期18分钟，较t-PA 延长，溶栓作用强5.3倍。,治疗药物分类,其他药物 硝酸酯类 受体阻滞剂 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 抗血小板及抗凝剂 羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂,治疗药物的选用,止痛疼痛可加重自主神经紊乱，增加梗死面积，必须完全和立即解除疼痛。 吗啡：静脉注射35mg，必要时间隔5-15分钟重复应用，直至疼痛解除。注意呼吸抑制 哌替啶：肌内注射50100mg，不作为常规使用 镇痛药如不能缓解焦虑，可给予地西泮5mg口服，812h1次或阿普唑仑0.25mg，8h1次,治疗药物的选用,溶栓 最关键！使闭塞的冠脉血管尽快开通，恢复缺血心肌的再灌注 早期诊断和早期治疗是提高生存率和改善生活质量的关键。 尽可能缩短开始救治的时间，出现AMI症状后90min内能够接受PCI治疗或120min内接受溶栓治疗 条件符合时，首选PCI治疗 不能及时进行PCI治疗时，则主要采用溶栓治疗,溶栓治疗,时间：早期治疗，60-120分钟以内最佳，不超过 12h。 适应症：多导联ST抬高，左支阻滞，前壁梗死，低血压，心率快； 禁忌症：出血倾向及疾病，动脉夹层，严重高血压，颅内占位； 常用药物：尿激酶（UK）/链激酶（SK）/重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 辅以阿司匹林和低分子肝素抗凝治疗,溶栓治疗,再通指征： 胸痛迅速缓解，2小时内基本消失； ST段迅速下降，； 心肌酶学指标下降，峰值前移：如CK-MB峰14h，CK峰16h； 出现再灌注心律失常，为再灌注损伤的表现，主要为陈发性室性心动过速。,第一代溶栓药物,尿激酶（UK）：150万u200万u5葡萄糖100ml，30min内静脉滴注；配合肝素或低分子肝素皮下注射，q12h 链激酶（SK）或重组链激酶（r-SK）：皮试阴性后，用150万u5葡萄糖100ml，60