中国高血压防治指南课件

中国高血压防治指南,(试行本，1999年10月) 中华人民共和国卫生部 中国高血压联盟,制作：中国神经内科网,Directory,前 言 高血压的现状与流行趋势 血压水平与心血管病危险 临床评价 定义与分类 高血压的治疗 特殊人群 社区防治 指导的实施 今后的研究,前 言, 中 国 高 血 压 防 治 指 南 （ 试 行 本 ） 由 我 国21 位 著 名 心 、 肾 、 内 分 泌 、 妇 产 、 预 防 和 管 理 专 家 组 成 的 起 草 委 员 会 历 时 一 年 余 编 写 完 成 。,前 言,本 指 南 参 考 借 鉴 了 国 外 最 新 研 究 成 果 和 指 导 建 议 ， 1999 WHO/ISH 高 血 压 处 理 指 南 和 美 国 预 防 、 检 测 、 评 估 与 治 疗 高 血 压 全 国 联 合 委 员 会 第 六 次 报 告 (JNC VI) ， 而 我 国80-90 年 代 的 心 血 管 流 行 病 学 和 循 证 医 学 的 长 足 进 展 也 为 指 南 中 的 防 治 指 导 性 意 见 提 供 了 重 要 依 据 。,前 言,本 指 南 主 要 从 我 国 高 血 压 流 行 状 况 和 防 治 实 际 出 发 ， 提 出 符 合 我 国 实 际 的 全 人 群 和 高 危 人 群 相 结 合 的 防 治 策 略 ， 强 调 人 群 防 治 ， 以 降 低 整 个 人 群 的 血 压 水 平 ， 同 时 加 强 高 血 压 病 人 的 治 疗 。,前 言,制 定 本 指 南 的 理 论 基 础 主 要 是 ： 高 血 压 的 危 害 性 一 方 面 与 患 者 的 血 压 水 平 正 相 关 ， 另 一 方 面 还 取 决 于 其 同 时 具 有 的 其 它 心 血 管 病 的 危 险 因 素 以 及 合 并 的 其 它 疾 病 情 况 ， 在 高 血 压 的 定 义 与 分 类 中 ， 与WHO/ISH 提 出 的 标 准 一 致 。 将 高 血 压 的 诊 断 标 准 定 在 收 缩 压 140mmHg 舒 张 压 90mmHg ， 根 据 血 压 水 平 分 为 理 想 、 正 常 、 正 常 高 值 血 压 和1 、2 、3 级 高 血 压 ， 同 时 根 据 合 并 的 心 血 管 病 危 险 因 素 、 靶 器 官 损 害 和 同 时 患 有 的 其 它 疾 病 结 合 血 压 水 平 又 将 高 血 压 患 者 分 为4 类 ， 即 低 危 、 中 危 、 高 危 和 很 高 危 ， 并 依 此 指 导 医 生 确 定 治 疗 时 机 和 治 疗 策 略 与 估 计 预 后 。,前 言,治 疗 高 血 压 的 主 要 目 的 是 最 大 限 度 地 降 低 心 血 管 病 的 死 亡 和 病 残 的 总 危 险 。 这 就 要 求 医 生 在 治 疗 高 血 压 的 同 时 ， 干 预 患 者 检 查 出 来 的 所 有 可 逆 性 危 险 因 素 ， 并 适 当 处 理 病 人 同 时 存 在 的 各 种 临 床 情 况 。 在 包 括 老 年 人 在 内 的 降 压 目 标 应 是140/90mmHg 以 下 ， 而 对 于 合 并 糖 尿 病 的 高 危 、 很 高 危 组 病 人 ， 血 压 应 降 至135/85mmHg 以 下 。,前 言,在 一 线 药 物 选 择 方 面 ， 主 要 强 调 根 据 个 体 情 况 ， 结 合 社 会 经 济 情 况 。 根 据 我 国 的 现 状 ， 群 体 的 治 疗 应 是 尽 可 能 在 一 般 高 血 压 患 者 中 推 荐 使 用 价 廉 的 降 压 药 物 ， 首 先 提 高 治 疗 率 ， 然 后 在 此 基 础 上 逐 步 提 高 控 制 率 。 临 床 医 师 可 以 根 据 具 体 患 者 的 病 情 首 先 选 择 利 尿 剂 、( 阻 滞 剂 、 钙 拮 抗 剂 、 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 （ACEI ） 或 血 管 紧 张 素 受 体(AT1) 拮 抗 剂 ， 或 由 上 述 药 物 组 成 的 固 定 剂 量 复 方 降 压 制 剂 。,前 言,对 特 殊 人 群 的 防 治 ， 包 括 老 年 高 血 压 、 妊 娠 高 血 压 以 及 同 时 患 脑 血 管 病 、 冠 心 病 、 心 力 衰 竭 、 糖 尿 病 或 肾 脏 损 害 的 高 血 压 病 人 ， 指 南 也 有 详 尽 的 论 述 。,前 言, 中 国 高 血 压 防 治 指 南 为 我 国21 世 纪 的 高 血 压 预 防 工 作 和 临 床 实 践 指 明 了 方 向 。 为 使 指 南 的 原 则 变 成 行 动 ， 需 要 政 府 部 门 、 学 术 团 体 以 及 社 会 各 界 全 方 位 的 支 持 配 合 ， 使 防 治 一 线 的 工 作 人 员 认 识 其 主 旨 ， 贯 彻 其 精 神 ， 服 务 于 广 大 城 乡 居 民 ， 为 我 国 高 血 压 的 防 治 提 高 到 新 的 水 平 做 出 重 要 的 贡 献 。,高血压的现状与流行趋势,高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。我国1991年对15岁以上94万人群抽样普查，高血压标化患病率为11.26%，与1979-1980年相比，10年间患病率增加25%。据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。,高血压的现状与流行趋势,为了遏制这一心血管病高峰的到来，保证人民健康，保证下一世纪我国经济的可持续发展，在全国范围内大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，同时控制整个人群的血压水平，已刻不容缓。,高血压的现状与流行趋势,为了迎接这一严峻挑战，更新知识，进一步提高高血压防治的科技含量，卫生部、中国高血压联盟组织国内行政管理、预防医学、心血管、肾脏、内分泌和妇产科专家，共同讨论、总结、分析近年来国际、国内高血压病的防治经验及流行病学、大规模临床试验的科研成果，参考1999 WHO/ISH 高血压处理指南和美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告，撰写中国高血压防治指南，对我国的高血压病诊断、治疗标准进行自1959年以来的第五次全面修改。目的是根据我国当前的条件和国际上的共识，指导内科及心血管病专业医生防治高血压病。,高血压的现状与流行趋势,治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。高血压患者的心血管病危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其它危险因素的治疗。虽然严重高血压造成的死亡率和罹患率最高，但人群中轻、中度高血压的影响面最广，故防治应以此为重点。在高血压的诊断和分层方面，本指南采纳了1999年 WHO/ISH指南的标准，使我国的高血压防治既根据自己的条件和经验又与国际接轨。,高血压的现状与流行趋势,国外高血压病的流行趋势 回顾国外高血压流行病学的演变历程，分析其规律，有助于我国制定防治方针。,高血压的现状与流行趋势,发达国家高血压及心血管病学的演变历程 发达国家中，高血压及心血管病的流行情况随其经济、社会、文化的发展而变化，大约经历了四个阶段：,高血压的现状与流行趋势,第1期 又称瘟疫期。在工业化发展之前，生产、生活水平不高，人群中的主要问题是传染病、饥荒和营养缺乏，心血管病仅占5-10%，主要为风湿性心脏病。 第2期 随着发展人们生产、生活水平的提高，对传染病认识的深入和治疗的改进，上述疾病发病率下降。人口平均年龄增长，饮食结构改变，盐摄入量增高，以致高血压、高血压性心脏损害和出血性脑卒中患病率增加。因高血压病未能有效控制，人群中10-30%死于上述心血管病，如目前的非洲、北亚和部分南美地区。,高血压的现状与流行趋势,第3期 随着社会进步，经济发展，个人收入增加，生活逐渐富裕，食物中脂肪和热量增辐，交通发达，体力活动减少，冠心病和缺血性脑卒中提早出现于55-60岁的人群，动脉粥样硬化的死亡占35-65%，人群平均寿命下降，如东欧。 第4期 由于认识到动脉粥样硬化和高血压等心血管病是公共卫生问题，号召全社会防治其危险因素，随着医疗技术和药品不断进步，动脉粥样硬化的死亡降至50%以下，且多发生于65岁以上人群，目前北美、西欧和澳、新等地区和国家正处于此一阶段。,高血压的现状与流行趋势-发展中国家面临心血管病大流行,多数发展中国家亦基本上按上述四阶段发展。经济较不发达的地区，人口迅速增长和老龄化使出生率与平均寿命同步增长：加之生活水平逐渐提高，收入增加，足以购买各种食物，但平衡膳食，预防高血压、冠心病、糖尿病的知识不够普及，摄食高脂肪和高胆固醇食物过多，体力活动减少，生活节奏紧张，吸烟、饮酒无节制，遂使心血管病成为目前发展中国家的一个主要死亡原因。预测心血管病将在亚洲、拉美、中东和非洲的某些地区大规模流行。印度1990年非传染性疾病占总死因的29%，据预测至2020年将升至57%。中国将由58%升至2020年的79%，其中心血管病占首位。20年后，心血管病将在发展中国家流行，其中主要是脑卒中和冠心病。,高血压的现状与流行趋势-我国高血压防治的基础、策略和任务,过去四十年我国高血压防治工作的回顾1959 、1979、1991年我国卫生部、医科院组织了三次全国性血压普查，了解我国不同时期的高血压流行趋势，为不同时期制定防治方针提供了依据。,高血压的现状与流行趋势,1969年阜外医院在首钢建立了第一个人群防治基地。70年代各地陆续建立了一批能够长期、动态监测高血压、脑卒中、冠心病的防治基地，为我国心血管病危险因素研究、流行趋势的监测和适合我国国情的防治方案的探索建立了良好基础。其后在改革开放之初中美合作心血管病危险因素对比研究和中国MONICA研究，受到了国际上的重视。,高血压的现状与流行趋势,80年代至90年代初，作为国家“七五”、“八五”攻关课题，国内20个单位协作，对南、北不同地区的10余个人群进行心血管病发病、死亡和危险因素监测，发现近10年间多数队列人群平均血压、血清胆固醇和体重指数上升，认定影响我国高血压的发病因素是：基线血压偏高、超重和饮酒；血清胆固醇偏低为脑出血发病危险因素之一；肯定了钠与血压的正向相关关系，还证明血压升高是我国心血管病最重要的危险因素。在此期间，还在7个城市开展了控制高血压、吸烟、高脂血症和增加运动等危险因素的干预。5年后，干预队列人群脑卒中发病率下降约50%，死亡率下降约45%。在儿童时期开始预防成人高血压的战略研究当时已提上日程，经北京、上海的8个地区共2万余名儿童、青少年人群的调查，初步提出小儿高血压的主要危险因素为高血压病家族史、高盐摄入量和肥胖，并对近二万名易患儿童及青少年进行了历时5年的早期干预和一级预防研究。,高血压的现状与流行趋势,作为“九五”攻关课题“我国心血管病发病趋势预测及21世纪预防策略研究”，继续监测我国不同地区1991年以后的变化趋势。此研究尚在进行中。 值此我国经济转型时期，这些反映在经济发展过程中的疾病谱变迁的宝贵资料，不但丰富了心血管病随社会的经济、科学、文化发展而变化的规律，而且我国的流行病学研究成果及据此制定的防治策略和措施，更为发展中国家的心血管病的控制提供了借鉴。,高血压的现状与流行趋势,90年代，我国更加重视高血压的群体防治工作，制定了全国心脑血管病社区人群防治1996-2012年规划，1997年起在全国23个省、市、自治区建立了以高血压防治为重要内容的慢性非传染性疾病综合防治示范点，1998年卫生部正式确定每年的10月8日为“全国高血压日”，在全国范围内掀起了防治高血压宣传活动的高潮。 在科研方面，60年代初提出的中西医结合高血压的快速综合治疗，已充分认识到高血压是身心疾病，是医学领域内实行医学模式从单纯生物医学模式转变为生物心理社会医学模式的成功范例。,高血压的现状与流行趋势,80年代起，我国围绕高血压的防治，组织了“上海硝苯地平降压治疗临床试验”（STONE）、“中国老年单纯性收缩期高血压临床试验”（Syst-China），“卒中后降压治疗临床试验”（PATS）等多项大型临床试验，与新西兰和日本合作完成了“血压、胆固醇与东亚的脑卒中”研究，为我国心血管学的循证医学奠定了一定的基础。 经过20余年建立的高血压防治基地和队伍，将为下世纪我国的高血压防治提供有力的保证。,高血压的现状与流行趋势-目前的严峻形势和我们的任务,1998年我国脑血管病居城市居民死亡原因第二位，在农村居首位。按年死亡率每10万人口分别为138和113，全国每年死亡超过100万，存活的患者500-600万，其中75%以上留有不同程度的残疾，造成个人、家庭、社会的沉重负担。国内外大量研究已证明，脑卒中的主要危险因素为高血压。如前所述，80年代初至90年代初的10年间，人群的体重指数、血压、血清总胆固醇水平等心血管病危险因素全面上升，冠心病死亡率已呈现上升趋势。1991年普查显示，我国高血压患病率已达11.26%，较1979-1980年10年间增高25%，即90年代初，我国已有高血压患者9500万。据1996年调查，这种升高的势头仍在持续。 1991年的普查显示，高血压的知晓率城市36.3%，农村13.7%；治疗率城市17.4%，农村5.4%；控制率（经治疗收缩压140，舒张压90mmHg）仅2.9%（城市4.2%，农村0.9%）。,高血压的现状与流行趋势,1980年与1994年两次全国成人糖尿病及糖耐量减退普查，后一次患病率为前一次的2.6倍（两次年龄范围不完全相同）。1984年及1996年两次普查的成人吸烟率亦明显增高。从1982-1992年城市人口超重率增高53.6%，农村人口增高40.0%。随着人口老龄化的进程加速，如不加以有效干预，预计今后一段时期我国的高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高。,我们的对策,防治高血压是防治心血管病的关键。在积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防，因地制宜地进行群众宣教，提高群众的自我保健能力，自觉改变行为危险因素，努力提高高血压的知晓率、治疗率及控制率、降低全人群的血压水平。我们要避免重蹈西方发达国家的覆辙，努力在下一世纪我国经济腾飞的同时，降低心血管病的威胁，遏制心血管病的上升趋势。根据国外的经验和我国的国情，完成这一任务的最有效的方法是社区防治。,血压与心血管病危险,血压水平与心血管病发病率呈连续性相关，因此，高血压的定义是人为的。许多与高血压有关的疾病发生于通常认为的“正常血压”者。因此，高血压患者的心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其他危险因素的数量和程度；患者的心血管病危险常在更大程度上取决于其他危险因素而不仅取决于血压水平。 例如，两名男性患者，血压水平同为145/90mmHg，一名65岁，同时患糖尿病，有短暂性脑缺血发作史；另一名40岁，但无糖尿病或其他心血管病史，前者一年中发生主要心血管事件的危险大于后者20倍。与此相反，另二名男子年龄相同，其他危险因素数量与程度相似，一名血压水平170/105mmHg，另一名145/90mmHg，前者发生主要心血管病危险高于后者23倍。因此，在临床高血压病人的处理中，危险因素的识别和干预至为重要。,高血压的临床评价,对高血压患者的临床评价及实验室检查要求达到下述四个目的： 证实患者的血压确系长期增高，并查明其血压水平； 排除继发性高血压，或找出其病因； 明确患者有无靶器官损伤及定量估计其程度； 询问及检查患者有无可能影响预后及治疗的其他心血管病危险因素。,病史,全面的病史采集极为重要，应包括： 家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史； 病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血压治疗及其疗效、副作用； 症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况；,病史,有无提示继发性高血压的症状； 生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况； 药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等； 心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。,体格检查,全身的体格检查非常重要，除按下述方法仔细测量血压外，还应检查下述诸项内容： 测量身高和体重，计算体重指数（BMI）：BIM=体重（公斤）/身高（米）的平方； 心血管系统检查：特别注意心脏大小、颈动脉、肾动脉、外周动脉病及主动脉缩窄表现及心力衰竭等表现； 肺部检查：注意有无罗音和支气管痉挛； 腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增长率大和其他肿块； 眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤。,血压测量,测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。 由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。目前使用以下三种方法评价血压水平。,诊所偶测血压,诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体的要求如下： 被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。 被测量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。若疑有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压时可以取卧位或站立位，老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟后。不论被测者体位如何，血压计应放在心脏水平。,诊所偶测血压,使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂 。大多数人的臂围25-35cm，宜使用宽13-15cm、长30-35cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。 将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5 cm。将听诊器的胸件置于肘窝肱动脉处。 最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。若使用机械式气压表或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计，需与水银柱式血压计同时测值校正。 测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg(4.0kPa)，然后以恒定速率(2-6mmHg/秒)缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零。,诊所偶测血压,在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相与第时相水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相(消失音)。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第时相(变音)定为舒张压。 血压单位用毫米汞柱(mmHg)，在正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡(kPa)的换算关系，1mmHg=0.133kPa。 应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。,自我测量血压,自我测量血压是受测者在家中或其它环境里给自己测量血压，简称自测血压。自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，在提示单纯性诊所高血压（即白大衣性高血压)、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点。自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。 自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。一般推荐使用符合国际标准(BHS和AAMI)的上臂式全自动或半自动电子血压计。不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测血压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。一般而言，自测血压值低于诊所血压值。目前尚无统一的自测血压正常值，推荐135/85mmHg为正常上限参考值。,动态血压监测,动态血压监测应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间15-30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测24小时，如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压。推荐以下正常值参考标准：24小时130/80mmHg，白昼135/85mmHg，夜间125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%。,动态血压监测,动态血压监测提供24小时、白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际的血压水平、血压变异性和血压昼夜节律，与靶器官损害以及预后比诊所偶测血压有更密切的关系。因此，动态血压监测具有潜在的应用前景。临床上可用于诊断评价单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常大（同次或不同次）等患者。并为临床科学研究（如正常及异常心血管调节机制、血压波动及夜间低血压的临床意义、新抗高血压药或合并治疗的降压时程及稳定性等）提供有用的手段。,动态血压监测,自测血压和动态血压监测虽有上述优点，但其预后价值是否优于常规的血压测量方法，还未经前瞻性、设对照、样本大小适当和以病残率或死亡率为绺的临床试验评价过。因此目前它们不能取代常规测量方法，只宜作为后者的补充。所用的血压计应定期按标准化方案检测其性能及准确性。,实验室检查,全血细胞计数 尿常规：肉眼血、蛋白、糖，镜检，比重、Ph值。 血生化：钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇。,其他,根据病史、体检及常规实验室检查结果，需要时（据患者的需要和可能）可进一步选择下列检查：高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、尿酸、血浆肾素活性、血浆醛固酮、尿儿茶酚胺、胸片。若临床疑及有靶器官损伤，提示左室肥厚或其他心血管病者，应做超声心动图，因为左室肥厚者心血管病危险增高。掌握这方面情况有助于治疗决策。同样，若疑及主动脉、颈动脉及外周动脉病，应检查血管超声图。若疑及肾脏疾病，应做肾超声图。,高血压的定义与分类-按病人的血压水平分类,血压水平与心血管病危险呈连续性相关，高血压的定义是人为的。我国四次修订高血压定义，与目前国际上两个主要的高血压治疗指南的血压分类基本一致。1999年2月出版的WHO/ISH高血压治疗指南亦将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，与JNC-VI指南相一致。WHO/ISH指南委员会的专家认为“期”有指病程进展阶段的涵义，而目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用“级”而不用“期”。除以1、2、3级（与前一版WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应）取代JNC-VI中的1、2、3期；将临界高血压列为1级亚组，将收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单独列为单纯性收缩期高血压，将收缩压140-149mmHg，舒张压90mmHg列为临界性单纯性收缩期高血压外，两个指南的分类标准相同。其中WHO/ISH指南强调，患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。,分类,本指南基本上采用1999WHO/ISH高血压治疗指南的分类标准。它将18岁以上成人的血压，按不同水平分类,患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。,高血压的治疗-治 疗 目 标,治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高（如表3所示），治疗这些危险因素的力度越大。,高血压的治疗-治 疗 目 标,心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表1所示的“正常”或“理想”水平。大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张压90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。故青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压（130/85mmHg），老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）最妥。自测血压日间收缩压较门诊低10-15mmHg，舒张压低5-10mmHg。,高血压的治疗-治 疗 目 标,高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要，故表3按心血管总危险将病人分层，不但有利于决定什么样的病人应开始给予抗高血压治疗，还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度。,特殊人群,老年人高血压 欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为60岁。 大量随机化临床试验均反映老年人高血压治疗是有益的，即使是单纯收缩期高血压也应治疗，据SHEP、Syst-Eur，Syst-China等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。,老年人降压治疗的用药,大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（80）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。STONE研究应用的是国产的硝苯地平，Syst-China研究则应用国产的尼群地平，这些药都有效且不昂贵。,关于高龄老人的降压治疗,大量随机临床试验所观察的老年病人，高龄病人并不多。STOP-I和STOP-II选入病人的年龄为70至84岁，但80岁以上者不多。HYVET所研究者为80岁，应用的药物为ACE-I及利尿剂，目前研究正在进行。尚乏直接资料说明降低血压对高龄老人的影响，不同的血压水平对他们的预后意义亦未明了，高龄老人进行降压治疗是否同样得益？抗高血压治疗对高龄老人的意义如何？尚有待研究。,妊娠高血压,妊娠高血压综合征:（Pregnancy lnduced Hypertension, PIH） 定义：妊娠20周后，孕妇发生高血压，蛋白尿及水肿的情况称为妊娠高血压综合征。,妊娠高血压,高血压：血压升高达140/90 mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高25/15 mmHg， 至少二次，间隔6小时。 蛋白尿：单次尿蛋白检查30 mg，至少二次，间隔6小时，或24小时尿蛋白定量0.3克。 水肿：体重增加0.5kg/周为隐性水肿。按水肿的严重程度可分为（+）：局限踝部及小腿，（+）：水肿延及大腿，（+）：水肿延及会阴部及腹部。 妊娠高血压：仅有高血压，伴或不伴有水肿，不伴有蛋白尿。,妊娠高血压,先兆子痫是多系统受累的情况，主要的母体异常发生于肾、肝、脑及凝血系统，由于胎盘血流减少可引起胎儿生长迟缓或胎死宫内。 轻度先兆子癎：有高血压并伴有蛋白尿的存在。 重度先兆子癎：血压160/110 mmHg；蛋白尿3克/24小时；伴有头痛，视物不清, 恶心，呕吐，右上腹疼痛；眼底不仅有痉挛还有渗出，或出血；肝，肾功能异常，或有凝血机制的异常；伴有心衰或及肺水肿的存在。 子痫：妊娠高血压综合征的孕产妇发生抽搐。,妊娠高血压综合征的处理,（1）加强母儿监测： 母：血压，体重，尿量，尿蛋白，红细胞压积，血小板，肝、肾功能，凝血功能， 眼底 胎儿：子宫底高度，腹围；B超声测量胎儿双顶径，腹围，股骨长度及羊水量； 胎心监护无激惹试验；前者阴性时做催产素激惹试验。,妊娠高血压综合征的处理,（2）治疗：三项原则： 1）镇静防抽、止抽：常用的药物有： 硫酸镁：用者剂量取决于体重及尿量。尿量600ml/24小时；呼吸16次/分；腱反射消失，需及时停药。 镇静剂：常用有冬眠I号1/3量肌肉注射，6小时一次；或安定10mg肌肉注射， 或静脉缓慢推注，6小时一次。 2）积极降压：见下。,妊娠高血压综合征的处理,3）终止妊娠： 轻度妊娠高血压综合征：在严密的母、儿监测下，至妊娠37周，若病情仍不好转，可根据产科情况决定终止妊娠的方法。 重度妊娠高血压综合征：胎龄37周，及时终止妊娠，胎龄35周促胎肺成熟后，终止妊娠。 终止妊娠的方式取决于产科的情况。,妊娠高血压综合征的处理-降压药的应用,当血压升高170/110mmH时，积极降压，以防中风及子痫发生。究竟血压降至多低合适，目前尚无一致的意见。 常用于紧急降压的药物： 硝苯地平（Nifedipine）：10mg口服，60分钟后必要时再给药。 拉贝洛尔（Labetolol）：25-100mg50%葡萄糖20-24ml，静脉推注。15分钟后可重复。 肼苯达嗪（Hydralazing）：5mg加5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，每5分钟测血压一次，20分钟，若血压仍160/110mmHg，可重复给药5-10mg。若舒张压达90mmHg或以下停药。,妊娠高血压综合征的处理-常用缓慢降压的药物,氧烯洛尔（Oxprenolol） 品多洛尔（Pindolol） 阿替洛尔（Atenolol）：100mg，1次/日。长期使用-受体阻断剂，有引起胎儿生长迟缓的可能。 甲基多巴（Methyldopa）：0.25-0.5，3次/日 哌唑嗪（Prazosin） 肼苯达嗪（Hydralazine）：口服25-50mg，3次/日 伊拉地平（Isradipine）：2.5mg，2次/日,孕期不宜使用的降压药,ACE-I：可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。血管紧张素受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂）：副作用同于上。 利尿剂：可进一步减少血容量，使胎儿缺氧加重。,妊娠高血压综合征的预后,胎儿可发生宫内生长迟缓，胎死宫内，出生时发生新生儿窒息；孕产妇可发生胎盘早期剥离导致弥漫性血管内凝血及/或急性肾功能衰竭；心衰、肺水肿；HELLP综合征（溶血性贫血，肝酶升高，血小板减少，肝包膜下出血，肝破裂），子痫抽搐后发生脑水肿，脑出血及脑疝，甚至引起孕产妇死亡。,同时患脑血管病或心脏病,脑血管病 我国PATS研究表明发生过脑卒中或TIA的病人，脑血管事件复发率为每年4%，发生冠心事件的危险也高，与血压水平有直接关系，即使中度降压，危险亦有相当的降低。因此，曾发生过脑卒中的高血压患者应接受认真的降压治疗。有几项临床试验结果反映，该类病人接受降压治疗，脑卒中危险的减少与未发生过脑卒中者近似。因该类病人按危险分层，属很高危，故治疗的绝对裨益更大。至于血压不高的脑卒中或TIA后病人能否受益于降压治疗，PATS亚组分析和PROGRESS研究（培哚普利防止复发性卒中研究）结果可望解答上述问题。,冠心病,冠心病人再次发生事件的危险极高。发生过心肌梗死或不稳定心绞痛的病人发生冠心病猝死或不致命心肌梗死的危险高达每年5%以上。它们均与血压有直接关系。兼患冠心病与高血压的患者接受降压治疗的资料虽不多，但阻滞剂、钙拮抗剂等许多较常用的降压药都曾广泛应用于各种不同情况的冠心病人，虽然并非用于降低血压。临床试验反映阻滞剂减少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡约1/4；几项大规模的临床试验反映，ACE-I用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险减少约1/5。分别用这两种药的多项临床试验均反映它们对冠心事件的减少似不仅是由于血压的降低，可能还有其他的一些心脏保护作用。,冠心病,国外研究曾提示异搏定和地尔硫卓减少心肌梗死危险，但立即释放的硝苯地平增加危险。钙通道拮抗剂作为药物的一类，总的看来能否减少复发性冠心事件，尚未明确。目前已有几项进行中的研究观察异搏定、地尔硫卓和长效双氢吡啶类钙通道拮抗剂用于高血压合并冠心病者，它们的结果可望对此问题有较明确的答案。至于无心衰或左室功能不良的高危病人，服ACE抑制，是否亦能减少事件，HOPE研究（Heart Outcome Prevention Evaluation）结果的正式发表，可望对此有所阐明。,高血压合并心力衰竭的治疗,长期的高血压使左室负荷过重，左室肥厚，导致左室衰竭，这在合并有冠心病的患者更易发生。左室衰竭后肺循环的高压使右室负荷加重，终于使全心衰竭。 在早期，左室收缩功能尚好，但由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒张功能减退，即舒张期左心衰。此期间左室EF值尚好，超声心动图可见E/A比值降低，心电图可见左室肥厚，病人可无明显的症状。治疗措施应积极降低血压。控制体重及限制盐量也有助于减少左室肥厚，研究反映降压药物中ACE-I更有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。,高血压合并心力衰竭的治疗,左室功能减退进一步发展则出现收缩期心衰，即充血性心力衰竭，先为左心，继为全心衰。EF值低于正常，病人有左、右心衰的病状及体征。治疗措施宜合并使用利尿剂及ACE-I，利尿剂有效地改善临床症状，剂量充足的ACE-I和阻滞剂已在大规模的临床试验中证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。最近研究反映，在常规心衰治疗基础上，加用阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达治疗剂量，有助于降低心衰病人的死亡率及再住院需要。充血性心衰发生后降压药物需按心衰治疗，对药物种类和剂量加以调整。临床试验反映，钙拮抗剂对心衰病人无益，如必需继续使用二氢吡啶类钙通道阻断剂，可选用氨氯地平或非洛地平。如ACE-I副反应过大，则可用血管紧张素II受体拮抗剂替代之。,高血压合并糖尿病,糖尿病患者发生高血压1.5-2倍于非糖尿病者，约50%合并高血压，二者常并存。大血管与微血管均累及是冠心病、脑卒中和肾功能衰竭、心力衰竭的重要危险因素。 不兼患高血压的糖尿病患者，可望长期存活。1型糖尿病（WHO建议取消胰岛素依赖型及非胰岛素依赖型的提法）较少，2型糖尿病较多（占90以上），二者合并高血压的机制不同。1型糖尿病早期血压多正常，多年后合并微血管病变可发生糖尿病肾病使血压升高，属肾性高血压。2型糖尿病也可发生肾病，但是高血压往往发生在糖尿病之前，属原发性高血压，在患肾病以后血压可进一步升高。糖尿病合并自主神经功能紊乱时血压波动较大，应多次测量血压或动态血压监测有利于明确诊断。原发性高血压和2型糖尿病多发生在老年人，单纯收缩期高血压较多见，可致体位性低血压，应注意测卧位、坐位、立位血压。,高血压合并糖尿病,己有临床试验证明及早发现和控制病人的血糖和血压有利于防治或延缓冠心病、脑卒中和糖尿病肾病的发生和发展。1型糖尿病患者经长期应用胰岛素严格控制血糖能明显减少或延缓微血管合并征（如肾病、视网膜和周围神经病）。2型糖尿病患者经荟萃分析也有类似效果。无论1型或2型糖尿病患者经长期严格控制血糖可改善血脂（降低LDL-C），减少大中血管动脉粥样硬化的发病率。虽然多数2型糖尿病患者在早期可以通过控制饮食增加体育运动来控制血糖，最终往往需要口服降糖药，如后者仍不能有效的控制血糖或在应激状态时，应考虑胰岛素治疗。,糖尿病患者控制血糖的目标,空腹血糖：5.1-6.1mmol/L（91-110 mg/d1）； 餐后血糖：7.0-7.8mmol/L（126-140mg/d1）： 糖化血红蛋白（HbAic），6.0-7.0。 降压治疗：最近研究反映，兼患高血压和糖尿病的患者，血压降至更低目标水平（DBP80mmHg），有利于降低心血管事件危险。 临床医师近年来认识到糖尿病常与高血压、异常脂蛋白血症、肥胖和血小板凝血机制异常等并存，因果关系不详，共同的病理生理基础可能是胰岛素抵抗，综合性防治上述代谢异常及戒烟尤为重要。,血压超过140/90 mmHg在非药物治疗的基础上给予药物治疗，希望能下降到130/85 mmHg以下，否则应选用降压药物治疗。 糖尿病患者常合并性功能不全、血脂异常、位置性低血压、肾功能不全。冠心病和胰岛素抵抗。选择降压药时应兼顾或至少不加重这些异常而与非糖尿病人有所不同。首选的有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙拮制剂、需要时可用小剂量利尿剂和-受体阻滞剂。一般认为这些药物不引起胰岛素敏感性、血糖和血脂的代谢异常。己有临床试验证明ACE-I能防止或改善糖尿病肾病的发生和发展。如患者不能耐受ACE-I可选用血管紧张素II受体阻滞剂。对-受体阻滞剂的应用尚有争论，有人认为它可使糖尿病人的运动耐力减退、性功能差、影响血糖、脂质代谢和胰岛素敏感性，接受胰岛素治疗的患者如出现低血糖时可掩盖临床症状，除非合并心肌梗死，一般应慎用。 *HOT试验和UKPDS试验,肾脏损害,肾脏是高血压损害的主要靶器官之一，同时又是血压调节的重要器官。若高血压一旦对肾脏造成损害，又可以因肾脏对体液平衡调节以及血管活性物质等代谢障碍，加剧了高血压的严重程度。在各种原发或继发性肾实质性疾病中，包括各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，梗阻性肾病等，合并高血压者可达80-90%。无论何种病因所致的肾脏损害，控制高血压对于防止肾脏病变的持续进展都起十分关键作用。通常使用的肾功能检查包括血尿素氮，肌酐水平的测定，一般只能在肾脏损害较严重时方得到反映，尿常规检查中蛋白尿的出现往往早期能显示肾脏损害的存在，尿微量白蛋白测定则可检查出更早期的肾脏损害。 伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24小时尿蛋白1克），控制血压宜更严格，有研究建议血压应控制到125/75mmHg；但应避免使血压过急的下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。在同等降低血压的前提下各种不同降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能完全一致。有一些研究提示使用ACE-I对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有利。,高血压的社区防治,高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。国内外经验表明控制高血压最有效的方法是社区防治。社区防治应采用“高危人群策略”（只对高血压病人进行检出、治疗减少并发症）和“全人群策略”（对全体人群进行预防，减少发病）相结合的方法。社区高血压防治计划的根本目的是：在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血压水平，提高高血压病人的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。社区控制计划成功的三个关键因素是：公众教育、专业人员教育和高血压病人教育。,社区防治组织形式和实施,根据我国国情和社会经济发展特点及过去的经验，社区防治通常的组织形式是由当地政府（区、县、乡政府）领导、主管部门（卫生局、医院等）领导和专业人员以及基层社区组织（街道、村）和卫生人员组成三结合的防治网。社区防治计划应当融入到本社区的社会生活中去，并使各种防治活动成为当地常规卫生工作的一部分。全社区和个人的参与是防治计划成功的关键。防治网主要工作范围包括： 健康教育：主要方法是面对面的教育（常用于高危人群）和利用媒体（常用于全人群）进行教育。对高血压病人进行面对面咨询可提高他们的健康知识、技能、自信心和配合治疗的顺从性。在有条件的地方可以使用电话作为咨询工具。优良的健康教育材料是基础，要求文字简练，短小精悍，通俗易懂，深入浅出，主题突出，标题醒目，形式多样。 广播和电视等现代传媒是开展健康教育的有力手段。有闭路电视设备的社区应充分利用。内容要适合当地情况和群众接受能力。力求通俗，科学，形式多样，寓教于乐。争取收视率高的时间播放，同一信息可反复强化。,健康教育的经费主要由卫生行政部门负责，也可以取得药品和食品生产厂商、社会团体、协会和私人的支持和帮助。宣教材料也可以成本销售以补充防治计划的经费。 员培训：专业人员的培训主要通过举办高血压防治最新进展学习班和研讨会，使专业人员能不断更新知识，及时掌握最新的研究进展和治疗方法。一项社区控制计划的领导人（高级研究人员）还应掌握更全面的防治技能，这包括：1、对社区基本情况和人口、疾病以及危险因素的了解；2、制定防治计划，内容包括背景、目标、策略、干预活动、评估和经费预算等；3、宣教材料的设计和制作；4、调查统计方法；5、计划效果评价。 对非专业人员要重点讲述防治计划的目的和意义及教给他们血压测量的标准方法。高血压病人的家属应该了解更多的关于高血压病的知识。,改变不良环境,不良环境是指对人们健康有害的物理环境（如污染）和社会环境（主要是不良生活方式，如吸烟、过度饮酒、暴饮暴食、脂肪和盐摄入过多、缺少运动和精神压力过大等等）。改变环境要靠政府行为和个人行为两方面结合起来。政府行为包括有关的政策、法规和制度，个人行为主要通过健康教育提高卫生知识，改变不良个人生活习惯和行为以及培养良好的自我保健行为和方法。应鼓励食品工业开发低脂食品和实用的低钠盐，生产无酒精饮料以及推广食品营养成分标签。取消烟草和香烟生产目前还为时过早，但也要采取措施逐步加以限制。,高血压病人的检出、治疗和随访,高血压病人检出的主要方法有三种：1、基层医疗单位病人登记；2、医院首诊病人测血压制度；3、人群筛查。各地可根据条件采用。为预防高血压对社区中的成年人（主要是35岁以上）进行血压筛查效果肯定，如组织得当花费有限。其优点是通过它可以进行大范围的健康教育，但不提倡单纯为取得患病率而进行筛查。要使高血压患者得到恰当有效的治疗并详细做好随访记录。原则上用药物治疗的高血压病人应长期服药，但根据情况可调整用药。 疾病及危险因素监测：对防治区进行疾病（主要是心、脑、肾并发症）监测和危险因素水平监测。具体方法因地而宜，有条件的地方应尽量采用国际标准方法（如WHO-MONICA方案）。,社区防治计划的评估,一项社区防治计划的评估就是对干预措施的效果进行评价，所需信息和评估指标如下： 信息：主要有1、基线资料，包括人口数和分布，干预前后危险因素水平，政策环境情况，干预实施的有利和不利因素；2、进行各种活动的记录，包括活动的名称、时间、地点、参加人数和结果等；3、疾病和行为监测资料；4、病人管理前后随访资料。 常用评价指标：主要有1、政策环境改变实施情况的指标；2、干预执行的次数、范围和质量；3、干预活动参与率和覆盖率；4、人群对高血压防治的知识、态度和行为改变率；5、高血压病人的随访管理率、治疗率、服药率和控制率；6、疾病（重点是冠心病和脑卒中）发病和死亡监测结果；7、危险因素（主要是血脂、吸烟、体重和运动等）监测结果；8、病人医疗费用的增减。 社区防治计划的具体方法比较复杂，以下重点讨论生活的指导。,生活方式的指导,生活方式指导的科学依据：据近30余年的流行病学调查，临床药物实验以及大量实验研究，人类逐渐认识到一些心血管疾病如冠心病、高血压、脑卒中的发病除遗传原因外更重要的与生活方式有关。这些与生活方式有关的一些危险因素，直接影响高血压的发病和预后。目前在若干致高血压的危险因素中除遗传、年龄和种族等因子尚无法改变外，其它一些因素是可以通过改变生活方式而改变的，国内首钢人群综合干预20年来脑卒中发病率由1974年137.9/10万下降至1994年89.8/10万，下降34.9%，死亡率则由69.3/10万降至18.4/10万，降低73.4%。近期国家“八五”攻关心脑血管病高发区社区人群综合性预防研究得出，在干预区脑卒中发病率下降21.4%，死亡率下降33