人工气道的维护与管理邓妮ppt课件

人工气道的维护与管理,邓妮,2009年11月21日,人工气道的维护与管理,一、人工气道位置的确认方法,（一）听诊胸部和腹部：肺部有无呼吸音及是否对称、送气时胃部有无气过水声 （二）视诊有无胸廓运动及双侧是否对称,一、人工气道位置的确认方法,（三）导管距门齿的刻度： 经口气管插管：男性均值，2123cm 女性均值，1921cm 此方法不能判断人工气道是否建立于气管内,一、人工气道位置的确认方法,（四）纤维喉镜检查,二、气道的湿化,湿化的首要目标是维持下呼吸道的正常生理状况，适当的加温湿化有助于确保粘液纤毛运输系统的正常功能。,二、气道的湿化,当干燥的治疗性气体以高于4L/min的流速通过上呼吸道，会立刻造成热量和水分的丢失。如果长时间处于这种情况，会造成组织结构的破坏。如果气道暴露于相对寒冷干燥的空气中或者纤毛运动减少，气道将显示出它的应激性：粘液分泌增多、肺部分泌液变得浓稠。,二、气道的湿化,当上呼吸道的湿热交换能力丧失或者气管插管、气管切开的病人，在没有加温湿化的情况下，干燥气体直接吸入会使气管上皮细胞在数分钟内被破坏。在吸入经过湿化达到60BTPS的气体，将不会损伤正常的肺部。长时间通过气管插管吸入未经湿化加温或湿化加温不足的气体，会导致体温下降、气道分泌物浓稠、粘液纤毛系统异常、气道上皮细胞的破坏和肺不张。,二、气道的湿化,经过加温湿化的气体还可用于预防和治疗多种异常情况。比如气道高反应性（哮喘）、上气道湿度需求增加（喉气管支气管炎）、肺的分泌和廓清功能异常的患者。 湿化但没加热的气体可以用于治疗上呼吸道炎症引起的哮吼、会厌炎和拔管后的水肿。这种技术更常用于雾化治疗。,二、气道的湿化,二、气道的湿化,（二）湿化器类型 气泡湿化器,二、气道的湿化,加热湿化器,二、气道的湿化,湿热交换器（HME）,二、气道的湿化,（三）常用的湿化液 蒸馏水：低渗液体，有通透细胞膜和进入细胞内的特点，因此蒸馏水既可用于湿化较粘稠的痰液，又可用于湿润气道内细胞。但用量过多可增加气道粘膜的水肿，致使气道阻力增加。,二、气道的湿化,高渗盐水溶液：有一定的刺激性，因为它的渗透压比呼吸道粘液细胞内的渗透压要大得多，故在支气管内高渗盐水有从粘液细胞内吸出液体得倾向，这种液体与支气管分泌物相混合而稀释痰液并使之易于咳出。主要用于排痰，尤其是对仅咳少量痰液得患者。,二、气道的湿化,生理盐水：与身体细胞得渗透压相同，常用于小剂量，在短期内作为湿化剂使用。 0.45盐水：经吸入后在气道内发生再浓缩，浓缩后液体的浓度接近生理盐水，对支气管没有刺激作用。常用于粘痰较多且不易咳出的疾病，如支气管炎，支气管扩张及囊性纤维化。,三、人工气道内吸引,（一）操作程序： 1、评估病人是否需要吸痰 2、安装和检查设备 1） 调节适当的负压： 成人：-100-120cmH2O 儿童：-80-100cmH2O 婴幼儿：-60-80cmH2O,三、人工气道内吸引,2）选择合适的吸痰管,三、人工气道内吸引,2）选择合适的吸痰管 常规的吸痰管都是长22inches，大小以外径表示，单位为French size 一般来说，吸痰管外径不能超过人工气道内径的1223,三、人工气道内吸引,2）选择合适的吸痰管 拇指法则:人工气道内径乘以2，选择比所得值小一号的导管（例如，气管导管为7.5号，则可选14French size的吸痰管）,三、人工气道内吸引,2）选择合适的吸痰管 封闭式吸痰管：可在吸引时保持通气，维持高氧浓度和高PEEP，同时可减少污染,三、人工气道内吸引,3）准备好无菌手套 4）准备好护目镜、面罩和隔离衣 5）无菌盘 6）无菌水或盐水,三、人工气道内吸引,7）供滴入的无菌盐水：现在一般不推荐，若痰液粘稠，可滴入乙酰半胱氨酸或者2%的碳酸氢钠 8）检查是否有负压,三、人工气道内吸引,9）预氧合和肺开放 可使用球囊或呼吸机 若使用 呼吸机做肺开放，应使用指令通气，应避免呼吸叠加和呼气时间不足 预氧合时，应给予纯氧至少30s,三、人工气道内吸引,9）预氧合和肺开放 使用呼吸机进行预氧合时，一定要有足够的时间让呼吸机达到100%的氧浓度 用呼吸机进行预氧合和肺开放较球囊有效，因为呼吸机能够提供较高的呼吸支持、纯氧和稳定的潮气量,三、人工气道内吸引,10）插入吸痰管：直至有阻力感为止，吸引之前应稍退出 11）吸引：边旋转边退出，吸引时间不超过1015s，完成后冲洗吸痰管 12）重新氧合和肺开放 13）监测病人，评估结果,四、与人工气道相关的气道损伤的预防,（一）人工气道对于病人来说是不舒适的 由于人工气道对软组织的压力的存在，可能会出现缺血和坏死 人工气道会随着病人的头部和颈部的运动或者对导管进行操作导管而移位，这样会因摩擦而发生损伤 有时，导管的组成材料也可导致损伤,四、与人工气道相关的气道损伤的预防,（二）如何预防？ 镇静 经鼻气管插管比经口的导管位置更稳定 选择合适的导管型号 若非必要，不应更换导管 防止病人进行不必要的咳嗽或发声,四、与人工气道相关的气道损伤的预防,合理控制cuff的压力：避免误吸或者保证通气的最低压力，可接受范围为2535cmH2O,四、与人工气道相关的气道损伤的预防,若建立人工气道的目的是进行有效的吸引或者解决气道梗阻，则不需要给cuff充气 严格执行无菌操作，防止因气切口的感染而导致气管狭窄,五、人工气道紧急情况处理,五、人工气道紧急情况处理,（一）导管阻塞,原因： 导管的扭曲或打折 cuff疝出导管尖端 导管开口抵到气管壁 粘液阻塞,（一）导管阻塞,（一）导管阻塞,区别部分和完全阻塞的方法： 部分阻塞，PSV时，病人会出现呼吸音降低和通过导管的气流减少；VCV时，气道压力升高，出现高压报警；PCV时，潮气量降低 完全阻塞时，病人会出现严重的呼吸窘迫，听不到呼吸音，同时无气流通过导管,（一）导管阻塞,处理： 导管扭曲或者抵到气管壁时，移动病人的头部和颈部可消除阻塞 若无法解决，则可能是cuff疝出导管尖端，应释放cuff,（一）导管阻塞,处理： 仍无法解决，尝试将吸痰管送入导管，吸痰管插入的深度可帮助判断阻塞的位置 若吸痰管不能通过导管尖端或者不能引发病人呛咳，则可能是cuff疝出导管尖端或者粘液阻塞,（一）导管阻塞,处理： 若怀疑粘液阻塞，首先应尝试吸出粘液 若为有内套管气管切开病人，取出内套管，用外套管为病人提供氧气；也可于取出内套管后，放入一备用导管来实现手动通气,（一）导管阻塞,处理： 若不能解决，拔出阻塞的导管，在保证病人得到充分的氧合之后，更换人工气道,（二）cuff漏气,漏气的发生部位：cuff、测风球或者单向阀,（二）cuff漏气,较小漏气时，可观察到cuff压力逐渐降低 漏气较大，如cuff破裂时，呼吸音降低，自主呼吸病人可有气流通过导管，正压呼吸时，可于病人口腔内听到气流声,（二）cuff漏气,处理： 发现cuff漏气时，重新对cuff进行充气，同时检查测风球和单向阀是否漏气 测风球或单向阀漏气时，扯掉测风球，连接一个针头和三通活塞，用注射器给cuff充气，避免紧急插管 若cuff破裂，需重新插管,（