传出神经系统药物概述拟抗胆碱药课件

第二章 传出神经系统药物,神经系统,中枢神经,周围神经,中枢神经抑制药：镇静催眠药等,中枢兴奋药：咖啡因等,传出神经系统药,传入神经：局麻药,传出神经：,第一节 概述,传出神经,自主神经 Autonomic nerve,运动神经 Somatic motor nerve,交感神经 Sympathetic nerve,副交感神经 Parasympathetic nerve,支配骨骼肌,支配心脏、平滑肌和腺体等效应器,节前fiber 短 节后fiber 长,节前fiber 长 节后fiber 短,传出神经的解剖学分类,自主神经（植物神经）的定义：,包括交感神经和副交感神经，主要支配心脏、平滑肌、腺体、眼等效应器官。 它们自中枢发出后，一般先经过神经节更换神经元，再到达所支配的效应器。 自主神经有节前纤维和节后纤维之分。,运动神经的定义：,自中枢发出后，中途不更换神经元，直接到达所支配的效应器，即骨骼肌。 运动神经无节前纤维和节后纤维之分。,胆碱能神经： 1.全部自主神经的节前纤维 2.运动神经 3.副交感神经的节后纤维 4.少数交感神经节后纤维 （汗腺和骨骼肌血管舒张神经） 去甲肾上腺素能神经： 几乎全部交感神经节后纤维,（改自Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology, Ninth Edition, 2004）,骨骼肌血管,二、传出神经系统的递质,递质：从神经末梢释放的传递神经冲动的化学物质。 受体：能与药物特异性结合，能传递 信息和产生药理效应的细胞蛋白组分。,传出神经递质的体内过程,传出神经的突触结构： 突触：神经末梢与下级神经元 或神经末梢与效应器细胞之间的衔结处，包括突触前膜、突触后膜和它们之间的突触间隙。,突触后膜,受体,突触间隙,测试,1去甲肾上腺素释放到突触间隙，其作用消失的主要原因： A 单胺氧化酶代谢 B 进入血管被带走 C 神经末梢再摄取 D 乙酰胆碱 酯酶代谢 E 乙酰胆碱酯酶代谢 F 儿茶酚氧位甲基转移酶代谢,测试,2 乙酰胆碱释放到突触间隙，其作用消失的主要原因： A 单胺氧化酶代谢 B 进入血管被带走 C 神经末梢再摄取 D 乙酰胆碱 酯酶代谢 E 儿茶酚氧位甲基转移酶代谢,三. 传出神经系统的受体,受体命名,肾上腺素受体 adrenoceptor,1）受体的分类及分型,胆碱受体 (cholinergic receptor，cho1inoceptor) 是能选择性地与ACh结合的受体，可分为两类: （1）毒蕈碱型胆碱受体(M胆碱受体) ： 此型受体对毒蕈碱(muscarine)较为敏感.主要分布：在副交感神经的节后纤维所支配的效应器细胞膜上。如：血管，支气管及胃肠平滑肌，瞳孔, 腺体。,毒蕈碱（muscarine),存在于某些种类的蕈类中,试问：若误食了有毒的野蘑菇中毒后， 可能出现哪些症状，怎样处理？,一般毒蕈不含毒蕈碱，而含一种毒性蛋白，刺激胃肠道与溶血作用。 解救：洗胃、输液、镇静等对症治疗，阿托品无效；特异抗毒血清有效。,M受体激动效应： 心脏抑制：心率减慢，心肌收缩力减弱 血管扩张：血压降低 内脏平滑肌收缩：支气管、胃肠道、泌尿道、 子宫等平滑肌收缩 瞳孔缩小：瞳孔括约肌收缩 腺体分泌增加：汗腺、支气管腺、消化腺等的 分泌增加,M受体效应小结 心脏：抑制（三负：负性肌力、负性频率、负性传导） 腺体：分泌增加 眼睛：缩瞳、降眼压 胃肠平滑肌收缩 利于消化 膀胱逼尿肌收缩 利于排尿 支气管平滑肌收缩 利于休息,N胆碱受体激动药,烟碱（Nicotine） 尼古丁， 由烟草中提取,作用： N样作用，具毒理学意义。,1.兴奋神经节受体，先兴奋，后抑制。,2.兴奋神经肌肉接头N受体。,（2）肾上腺素受体 能与肾上腺素或去甲肾上腺素结合的受体称为肾上腺素型受体,分为,两型。 肾上腺素受体,2,受体,1,血管平滑肌，瞳孔开大肌。 兴奋时血管收缩，瞳孔扩大。,去甲肾上腺素能神经的突触前膜， 兴奋时抑制递质释放(负反馈),分布,传出神经系统受体,肾上腺素受体,胆碱受体,M受体,副交感神经节后纤维所支配的效应器，如心脏、胃肠平滑肌、膀胱逼尿肌、瞳孔括约肌和各种腺体。,传出神经系统的生理效应,样作用：扩瞳，收缩皮肤、粘膜、腹腔内血管,样作用：心脏兴奋（心率加快，收缩力增强，传导加快，输出量增加，血压升高），支气管和胃肠道平滑肌松弛，腺体分泌减少，血糖升高，脂肪分解,M样作用：心脏抑制（心率减慢，收缩力减弱，传导减慢，输出量减少，血压下降），支气管和胃肠道平滑肌收缩，腺体分泌增加，瞳孔缩小,N样作用：骨骼肌收缩，神经节兴奋,机体的多数器官、组织均接受去甲肾上腺素能神经和胆碱能神经的双重支配，在多数情况下，此两类神经兴奋所生产的效应是相反的、相互拮抗的，平衡之中，这有利于调节机体的功能。,注意：,四、 传出神经系统药物作用机制及分类,（一）、传出神经系统药物作用机制,1、直接作用于受体 药物与胆碱受体或肾上腺素受体结合后，产生激动或阻断受体的效应，分别称为该受体的激动药或阻断药（拮抗药）。 2、影响递质的生物合成、转化、释放或贮存 如抗胆碱酯酶药即属这类作用方式。,（二）、传出神经系统药物分类,激动胆碱受体药,拟似药,M型拟胆碱药：毛果芸香碱,N型拟胆碱药：烟碱,抗胆碱酯酶药：新斯的明、有机磷酸酯类,拟胆碱药,拟 肾 上 腺 素 药,激动肾上腺素受体药,、 受体激动药：Adr,受体激动药：NA 等,受体激动药：异丙肾上腺素等,促NA释放药,麻黄碱、间羟胺,拮 抗 药,抗胆碱药,阻断胆碱受体药,M受体阻断药：阿托品,N2受体阻断药：琥珀胆碱、箭毒,胆碱酯酶复活剂：解磷定,抗肾上腺素药,阻断肾上腺素受体药,受体阻断药：酚妥拉明、酚苄明,受体阻断药：普萘洛尔,抗肾上腺素能神经药：利血平,小结,1、传出神经按递质分类： 运动神经 交感和副交感神经的节前纤维 胆碱能神经：末梢释放Ach,包括 副交感神经节后纤维 极少数交感神经节后纤维 支配肾上腺素的内脏大神经 去甲肾上腺素能神经：末梢释放NA，包括包括绝大多数交感神 经节后纤维,2、传出神经系统受体激动的效应 M受体激动：心脏抑制，血管舒张，内脏平滑肌收缩， 瞳孔缩小和腺体分泌 肾上腺素受体激动：心脏兴奋、血管舒张（2受体激 动）或收缩（受体激动），内脏 平滑肌舒张、瞳孔扩大和某些腺体 分泌,3、传出神经系统药物的作用方式 直接作用于受体：激动或阻断受体 影响递质：影响递质的合成、转化、转运和贮存 4、传出神经系统药物的分类 拟似药：胆碱受体激动剂、肾上腺素受体激动药 拮抗药：胆碱受体阻断药、肾上腺素受体拮抗剂,测验,1、乙酰胆碱消除的主要方式为： A 被突触前膜再摄取 B 被突触间隙的胆碱酯酶水解灭活 C 扩散至血中被肝代谢灭活 D 被胆碱乙酰化酶水解灭活 2、属于去甲肾上腺素能神经的是 A 运动神经 B 交感神经的节前纤维 C 副交感神经的节前及节后纤维 D 大多数交感神经的节后纤维,第二节 拟胆碱药,拟胆碱药(cholinergic drugs)是一类作用与胆碱能神经递质ACh相似的药物，按其作用方式不同，可分为两大类: 1. 胆碱受体激动药 2. 抗胆碱酯酶药,一、M、N受体激动药,乙酰胆碱（acetylcholine,Ach）,因为乙酰胆碱对所有的胆碱能受体部位无选择性，导致产生广泛的不良反应，且性质不稳定，所以无临床实用价值，不能成为治疗药物。,卡巴胆碱 (carbachol),特点 不易被AChE水解，作用时间长 选择性差，对M、N胆碱受体均有激动作用 对膀胱和肠道作用明显 用途 主要用于局部滴眼治疗青光眼 术后腹气胀和尿潴留（皮下注射，禁用静注）,毛果芸香碱 Pilocarpine Nitrate,毛果芸香又名匹鲁卡品，是从芸香科植物毛果芸香的叶子中提取的一种咪唑类生物碱，本品也可用合成法制得。,毛果芸香碱（pilocarpine,匹鲁卡品）,药理作用 选择性激动M 胆碱受体，产生M 样作用。 对眼和腺体的作用最明显。,1对 眼的影响 （1）缩瞳,辐射肌（去甲肾上腺素能神经支配）,环状肌（胆碱能神经支配）,M,(1)缩瞳 虹膜内有两种平滑肌，一种是瞳孔括约肌，受胆碱能神经支配，另一种是瞳孔开大肌，受去甲肾上腺素能神经支配。毛果芸香碱激动瞳孔括约肌上M受体，使瞳括约肌收缩，瞳孔缩小。,（2）降低眼内压：缩瞳虹膜向眼中心拉紧虹膜根部变薄前房角间隙扩大房水易于入血循环 眼内压降低。,房水回流通路,房水产生及回流,(3)调节痉挛 毛果芸香碱激动睫状肌（以环状纤维为主）上M受体，使睫状肌向瞳孔中心方向收缩，晶状体变凸，屈光度增加，从而使近物在视网膜上聚焦，而远物不能清晰地成像于视网膜上；故视近物清楚，视远物不清楚，这一作用称为调节痉挛。,何谓眼调节作用？通过晶状体聚 焦，使物体成像于视网膜上，看清 物体的作用。,毛果芸香碱：(+)M-受体，收缩睫状,悬韧带放松,晶状体,变凸(变厚）,屈光度增加,远目,标影象映在视网膜前，视远物模糊， 视近物清晰(调节痉挛)。,（环状）肌,2. 促进腺体分泌： 汗腺和唾液腺大量分泌。,兴奋平滑肌：收缩肠道、支气管、子宫 、膀胱平滑肌。,临床应用,1、青光眼 闭角型青光眼（充血性青光眼） 开角型青光眼（单纯性青光眼）,2、治疗虹膜睫状体炎：与扩瞳药阿托品交替使用 3、 口腔干燥 4、对抗阿托品中毒的M样症状,注意事项 滴眼时应压迫内眦，避免药液经鼻泪管流人鼻腔，因吸收而产生全身不良反应。,用药监护,不良反应： 吸收过多量可出现多汗、流涎、恶心、呕吐、腹泻、眼痛、视力模糊、头痛等M受体过度兴奋症状。 处理方法：可用阿托品对症处理。,瞳孔括约肌收缩 缩瞳 虹膜炎（与扩瞳药交替） 前房角间隙扩大，房水流出通畅 眼 毛果芸香碱 降低眼压 青光眼 （+） 睫状肌收缩 悬韧带放松 晶状体变凸 调节痉挛 M受体 （视近物清楚） 腺体：吸收后腺体分泌 （汗腺、唾液腺明显）,二、抗胆碱酯酶药,根据抗胆碱酯酶药与AChE结合后水解速度的快慢，可将其分为两类： 可逆性抗胆碱酯酶药，如新斯的明和毒扁豆碱； 难逆性抗胆碱酯酶药，如有机磷酸酯类。,1.药理作用特点 1.对骨骼肌的兴奋作用特别强大 2.对胃肠道和膀胱平滑肌也有较强的兴奋作用,A.易逆性抗胆碱酯酶药,2.临床用途,治疗重症肌无力 治疗手术后腹气胀和尿潴留 治疗阵发性室上性心动过速 治疗非去极化型肌松药中毒,1、易逆性抗胆碱酯酶药,新斯的明 Neostigmine）,【体内过程】脂溶性低，口服吸收少且不规则。该药为季铵类化合物，不易透过血脑屏障，无明显的中枢作用。滴眼时不易透过角膜进入前房，对眼的作用较弱。,【药理作用】 抑制AchE活性，使Ach，间接发挥作用。,AchE,（1）兴奋骨骼肌作用强大,机制：（1）抑制AchE活性，增强Ach作用； （2）直接兴奋骨骼肌运动终板上的N2-R； （3）促进运动神经末梢释放Ach。,（2） 兴奋胃肠及膀胱平滑肌作用较强,（3）减慢心率 间接兴奋心脏上M受体，使心率减慢 （4）其他 对抗筒箭毒碱和阿托品的作用,氯化筒箭毒碱,临床应用 1重症肌无力：是一种自身免疫性神经肌肉传递功能障碍的慢性疾病，其主要症状是骨骼肌出现进行性肌无力，表现为眼睑下垂，肢体无力，咀嚼和吞咽困难，严重者可致呼吸困难。 皮下或肌内注射新斯的明后，约经1030分钟即可出现显著疗效，可维持24小时左右。除严重和紧急情况需注射给药外，一般多采用口服给药。口服后l一2小时作用达高峰，可维持36小时。,2. 手术后腹气胀和尿渚留 3. 阵发性室上性心动过速 4肌松药过量中毒 5阿托品中毒,不良反应,过量可产生恶心、呕吐、腹痛、心动过速、肌肉颤动和“胆碱能危象”等，其中M样作用可用阿托品对抗。,禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘息者。,护理用药注意事项,在用药过程中应注意观察，鉴别用药不足和用药过量所致的肌无力。 用药后若肌无力不仅不缓解，反而加重，要警惕出现胆碱能危象。应及时通知医生并立即停药，其中M样作用可用阿托品对抗。,毒扁豆碱（依色林，Eserine）,作用特点： 1. 对眼的作用比毛果芸香碱强而持久，但刺激性大，用于治疗青光眼。 2. 易透过血脑屏障，对CNS，小剂量兴奋 ，大剂量抑制。用于中药麻醉的催醒剂。,2、难逆性抗胆碱酯酶药,可与AchE 牢固结合而产生毒性作用。 主要为农业或环境杀虫剂： 敌百虫、乐果、马拉硫磷、敌敌畏等 少数用于战争 沙林（sarin）塔崩（tabun）梭曼（ soman）,（1）剧毒类（LD50为110mg/kg）： 内吸磷，对硫磷 （2）强毒类（LD50为10100mg/kg）： 敌敌畏 （3）低毒类（LD50为1001000mg/kg）： 敌百虫、乐果、马拉硫磷 （4） 超毒类（LD50为1mg/kg）： 沙林、塔崩等化学战争毒气,中毒途径和体内过程 胃肠道：误食、自杀、毒杀 呼吸道、皮肤、粘膜、眼 吸收后分布全身，肝脏浓度较高，大部分经肾排泄。,农药厂,【中毒机制】,与AchE 结合更牢固: 结果使AchE 失去水解Ach的能力， 导致Ach大量堆积，引起一系列中毒症状。,磷酰化AchE 随时间的推移,自身脱烷氧基,“老化”: 更稳定的单烷氧基磷酰化AchE 胆碱酯酶复活药也不能恢复其活性,【中毒表现】,1、急性中毒 轻：以M症状为主 根据中毒症状分 中：M、N症状 重：除M、N症状，CNS症状,2.慢性中毒,神经衰弱综合征、多汗，偶见肌束颤动及瞳孔缩小。多发性神经炎。,急性中毒表现,1、M样症状 腺体分泌增加： 口吐白沫、大汗淋漓、肺湿罗音、流泪等 平滑肌兴奋： 呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻；大小便失禁。 眼睛：瞳孔针尖样大小、眼痛、视力模糊 心血管：心率减慢、Bp。,2、N样症状： 1）神经节兴奋（N1）：心率、Bp 2）骨骼肌(N2)：肌束颤动、肌无力、麻痹。 3、中枢神经系统 先兴奋（烦躁不安、谵语、抽搐、惊厥） 后抑制 意识模糊、共济失调、反射消失、昏迷等,中毒的防治,1、预防：加强管理，采取有效的劳动保护措施，进行安全知识教育。 2、治疗 避免继续吸收,移出现场 清洗皮肤（温水、皂水） 洗胃(2%NaHCO3/0.9%NS),注意：敌百虫中毒不能用碱性溶液洗胃,2) 特效解毒药物：阿托品AChE复活药,阿托品 解除M样症状（松弛平滑肌、抑制腺体分泌、扩大瞳孔、加快心率和调节血压）。 较大剂量对抗部分中枢症状 用药原则：尽早、反复、足量（阿托品化） 中、重度中毒合用胆碱酯酶复活药 胆碱酯酶复活药 用药原则：尽早、反复、适量。,第三节 胆碱酯酶复活药,胆碱酯酶复活药是一类能使已被有机磷酸酯类抑制的乙酰胆碱酯酶恢复活性的药物，常用的有： 碘解磷定 PAM 氯解磷定PAM-Cl,作用机制 1、解磷定+磷酰化AChE复合物（裂解）磷酰化解磷定+ AChE（游离、恢复活性） 2、解磷定+游离有机磷酸酯类磷酰化解磷定 （阻止有机磷酸酯类继续抑制AChE活性）,解磷定的作用,临床应用,1、对内吸磷、马拉硫磷和对硫磷效果好 2、敌百虫、敌敌畏中毒疗效稍差 3、乐果中毒无效 对骨骼肌作用最明显，能迅速控制肌束颤动 对植物神经的功能恢复较差 对中枢神经系统的中毒症状也有改善,注意事项,1、及早使用，反复给药。 2、应与阿托品合用(不能直接对抗ACh) 3、严格控制剂量(2g或500mg/min) 原因： 本身有神经肌肉接头阻滞作用 抑制AChE的作用。,1.匹鲁卡品对视力的影响是： A 视近物、远物均清楚 B 视近物、远物均模糊 C 视近物清楚，视远物模糊 D 视远物清楚，视近物模糊 E 以上均不是 2、毛果芸香碱缩瞳是： A、激动瞳孔扩大肌的受体，使其收缩 B、激动瞳孔括约肌的M受体，使其收缩 C、阻断瞳孔扩大肌的受体，使其收缩 D、阻断瞳孔括约肌的M受体，使其收缩 E、阻断瞳孔括约肌的M受体，使其松弛,3.新斯的明最明显的中毒症状是： A 中枢兴奋 B 中枢抑制 C 胆碱能危象 D 青光眼加重 E 唾液腺分泌增多 4、新斯的明最强的作用是： A、膀胱逼尿肌兴奋 B、心脏抑制 C、腺体分泌增加 D、骨骼肌兴奋 E、胃肠平滑肌兴奋,5、有机磷酸酯类中毒者反复大剂量注射阿托品后，原中毒症状缓解或消失，但又出现兴奋、心悸、瞳孔扩大、视近物模糊、排尿困难等症状，此时应采用： A、山莨菪碱对抗新出现的症状 B、毛果芸香碱对抗新出现的症状 C、东莨菪碱以缓解新出现的症状 D、 继续应用阿托晶可缓解新出现症状 E、持久抑制胆碱酯酶 6、用新斯的明治疗重症肌无力，产生了胆碱能危象： A、表示药量不足，应增加用量 B、表示药量过大，应减量停药 C、应用中枢兴奋药对抗 D、应该用琥珀胆碱对抗 E、应该用阿托品对抗,7下列哪药口服中毒时不能用碱性溶液洗胃（ ） A 敌敌畏 B敌百虫 C内吸磷 D 对硫磷 8阿托品用于抢救有机磷酸酯类中毒时，阿托品化表现不包括：（ ） A皮肤干燥，多汗和流涎消失 B心率减慢 C瞳孔散大 D轻度躁动 9有机磷酸酯类中毒时，M样症状产生的原因是（ ） A 胆碱能神经递质释放增加 B M胆碱受体敏感性增强 C 胆碱能神经递质破坏减少 D 直接兴奋M受体 10碘解磷定对下列那药中毒无效 A 乐果 B内吸磷 C马拉硫磷 D 敌敌畏 E A+D,练习与思考,1将动眼神经睫状神经节切除（切除瞳孔括约肌上的神经支配），问分别用毛果芸香碱、毒扁豆碱、新斯的明滴眼，是否可以缩小瞳孔？为什么？ 2在暗室下，分别用毛果芸香碱、毒扁豆碱、新斯的明滴眼，是否可以缩小瞳孔？为什么？,1.毛果芸香碱可以，毒扁豆碱、新斯的明不能。 因为毛直接（+）瞳孔括约肌上的MR，而毒扁豆碱、新斯的明是通过（-）chE，使Ach增多发挥作用的，当神经被切除，Ach无释放，故不能。 2.毛果芸香碱可以，毒扁豆碱、新斯的明不能。 因为暗室里，瞳孔散大，括约肌松弛，开大肌收缩，此时，Ach释放量很少，胆碱酯酶抑制剂作用弱。,复习题： 1、抗胆碱酯酶药的分类 2、新斯的明的作用、机理和用途，禁忌症 3、有机磷酸酯的毒理、急性中毒的表现、特效解毒药是什么？ 4、阿托品能解除有机磷中毒的哪些症状？用药原则 5、胆碱酯酶复活剂的解毒机理、临床应用及用药原则。,胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药的用药护理 1.使用前清洁双手；轻拭眼分泌物；压迫内眦和鼻根部，避免鼻腔吸收引起全身不良反应；虹膜炎患者应与扩瞳药交替使用。 2.应用新斯的明治疗重症肌无力时，应监测患者脉搏、呼吸、血压、及肌张力情况；避免过量使用反而会加重肌无力症状；发生胆碱能危象应静注阿托品,第三节 抗胆碱药,分类：根据抗胆碱药对受体作用的选择性可分为三类：,M胆碱受体阻断药：主要用于内脏绞痛，又称平滑肌解痉药，阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、普鲁本辛。 N1胆碱受体阻断药：主要阻断神经节细胞膜上的N1受体，又称神经节阻断药，美加明，六甲双铵。 3. N2胆碱受体阻断药：主要阻断骨骼肌运动终板膜上的N2受体能引起骨骼肌松弛，故又称骨骼肌松弛药，如：琥珀胆碱、筒箭毒碱。,颠茄,曼陀罗,莨菪,（一）阿托品类生物碱,阿托品（Atropine）,【体内过程】 口服吸收快，达血药峰浓度需1h，t1/2为4h，作用维持为34h。吸收后分布于全身组织，可透过胎盘屏障及血脑屏障，也可经黏膜吸收。i.m12h内有85%88%以原形或代谢产物经尿排泄。,【药理作用】,阿托品的作用广泛，各器官对阿托品的敏感性不一样，从高到低依次为： 腺体分泌减少瞳孔开大和调节麻痹心率增快膀胱和胃肠道平滑肌的兴奋性下降中枢作用,1. 抑制腺体分泌,(1)对唾液腺、汗腺抑制作用最强 (2)对泪腺、呼吸道次之 (3)大剂量抑制胃液分泌，对胃酸分泌影响较小。,作用 用途 不良反应 1、抑制腺体分泌,严重盗汗流涎症,口干 乏汗、皮肤干燥,唾液腺 汗腺 泪腺 呼吸道腺体 胃腺,全身麻醉前给药,强 弱,2. 对眼的作用,(1)扩瞳：,阿托品阻断虹膜环状肌上的M受体，使环状肌松弛退向四周边缘，而辐射肌则向外周收缩所致。,(2)升高眼内压,扩瞳可使前房角间隙变窄，房水回流受阻。,(3)调节麻痹,阻断睫状肌上的M受体，睫状肌松弛，悬韧带拉紧，晶状体变固定扁平状，屈光度降低，视近物模糊不清，只能视远物。,作用 用途 不良反应 2、眼（局部滴眼或全身给药均出现）,扩瞳 升眼内压 调节麻痹,检查眼底 虹膜睫状体炎 验光配镜（限于儿童）,视力模糊 *青光眼禁用,3. 解除平滑肌痉挛,松弛内脏平滑肌，对过度活动或痉挛的内脏平滑肌松弛作用更明显。 作用强度比较： 胃肠道膀胱胆管、输尿管、支气管子宫,作用 用途 不良反应 3、平滑肌,解痉止痛（胃肠绞痛） 膀胱刺激症 胆、肾绞痛时+哌替定 ,便秘 小便困难 *禁用于前列腺肥大,强 弱,阿托品能松弛许多内脏平滑肌，对过度活动及痉挛者，其松弛作用较明显。,4. 对心血管系统作用,解除迷走神经对心脏的抑制作用(较大剂量12mg) ，表现为心率加快，传导加速。,(2) 扩张血管，改善微循环：这与阻断M受体作用无关。较大剂量阿托品: （1）直接扩张皮肤血管； （2）解除小血管痉挛，改善微循环。,（1）治疗剂（0.4 mg0.6 mg）HR短暂减慢 （阻断节后纤维M1受体）较dHR（阻断窦房结M2受体）（12mg）,药理作用 用途 不良反应 4 、心脏,心悸、增加心肌耗氧量、心律失常,（2）房室传导加快,迷走神经过度兴奋所致缓慢型心律失常（如窦性心动过缓、房室传导阻滞）,作用 用途 不良反应 4、血管与血压,皮肤潮红、温热,感染性休克 *除外伴HR和T 者,较大剂量 扩血管 T,直接扩血管,作用 用途 不良反应 5、CNS,兴奋延脑、大脑 多言、谵妄、幻觉、定向障碍、运动失调、惊厥 昏迷、呼吸麻痹,CNS兴奋与阻断M2受体及促进突触前膜ACh释放有关,解救有机磷中毒,5.中枢神经系统,【药理作用】 1.抑制腺体分泌 2.眼（扩瞳、升眼内压、调节麻痹） 3.解除内脏平滑肌痉挛 4.心脏（心率、传导加快） 5.血管与血压（扩血管抗休克） 6.CNS（先兴奋后抑制）,总结其药理作用,【临床应用】,1. 减少腺体分泌： (1)全身麻醉前给药：目的是减少呼吸道腺体的分泌防止吸入 性肺炎的发生。 (2)严重盗汗和流涎症。,缓解内脏绞痛: 对胃肠绞痛疗效最好 对膀胱剌激症状疗效次之 对肾、胆绞痛常与度冷丁合用,3. 眼科应用 (1)虹膜睫状体炎：与缩瞳药合用; (2)检查眼底; (3)验光配镜,4. 缓慢型心律失常 用于迷走神经过度兴奋所致窦性心动过缓，房室传导阻滞等心律失常。,5. 感染性休克,用于暴发型流脑、中毒性菌痢、中毒性肺炎所致的休克。,6. 解救有机磷酸酯类中毒,可以迅速消除中毒时的M样症状。用药原则：及早、足量、反复给药，以达“阿托品化”。,【不良反应】 1 . 治疗量常见的副作用：口干、便秘、视力模糊、心悸、皮肤干燥、体温升高、尿潴留等。,2. 大剂量兴奋中枢：出现烦躁不安、多言、谵妄、惊厥等反应。 3. 严重中毒可由兴奋转入抑制，出现昏迷，最终可因呼吸麻痹而致死。,1、阿托品抗休克的主要机制是： A、对抗迷走神经，使心跳加快 B、兴奋中枢神经，改善呼吸 C、舒张血管，改善微循环 D、扩张支气管，增加肺通气量 E、舒张冠状动脉及肾血管 2、阿托品显著解除平滑肌痉挛是： A、支气管平滑肌 B、胆管平滑肌 C、胃肠平滑肌 D、子宫平滑肌 E、膀胱平滑肌,【中毒解救】 外周症状用M胆碱受体兴奋药毛果芸香碱对抗；中枢症状用毒扁豆碱对抗；呼吸抑制需给予吸氧及人工呼吸。 地西泮：对抗中枢兴奋。,【禁忌症】前列腺肥大、青光眼患者禁用。,阿托品 抑腺解痉治绞痛，兴心扩管抗休克。 散瞳调麻眼压升，农药中毒早足量。,掌握,1阿托品对内脏平滑肌的松弛作用为 A.对过度兴奋或痉挛状态的内脏平滑肌有显著的松弛作用 B对胃肠、输尿管和膀胱平滑肌松弛作用较好 C对支气管平滑肌松弛作用弱 D对子宫平滑肌松弛作用较小 E对胆道平滑松弛作用弱 2阿托品可治疗 A窦性心动过缓 B有机磷酸酯类中毒 C房室传导阻滞 D感染性休克的血管痉挛期 E阿-斯综合征,东莨菪碱(Scopolamine) 洋金花（曼陀罗）,【作用特点】,抗M - R作用似阿托品。 2. 对CNS抑制作用： (1)小剂 量有明显镇静； (2)较大剂量，催眠、麻醉。 3. 防晕止吐作用,4. 抗震颤麻痹作用（中枢性抗胆碱） 5. 对平滑肌及心血管作用较阿托品弱 临床用作中药麻醉，治疗震颤麻痹症，晕动症、 妊娠及放射病所致的呕吐(预防给药或合用苯海拉明效果好),3、治疗过量阿托品中毒的药物是： A、山莨菪碱 B、东莨菪碱 C、后马托品 D、琥珀胆碱 E、毛果芸香碱 4、东莨菪碱与阿托品的作用相比较，前者最显著的差异是： A、抑制腺体分泌 B、松弛胃肠平滑肌 C、松弛支气管平滑肌 D、中枢抑制作用 E、扩瞳、升高眼压,山莨菪碱(Anisodamine 6542),【作用特点】,1. 松弛胃肠平滑肌作用较阿托品强，但选择性较高，毒副作用较小。 2. 扩张血管，改善微循环作用与阿托品相当。 3. 抑制腺体分泌、扩瞳：为阿托品的1/201/10。 4. 中枢作用弱。,常用于胃肠绞痛、中毒性休克。,人工合成代用品,目的: 提高选择性,缩短作用时间 扩瞳药后马托品 胃肠解痉药普鲁苯辛、胃复康,后马托品,对眼作用时间短但弱,用于眼底检查和 成人的验光 溴丙胺太林（普鲁本辛） 作用： （1） 选择性作用于胃肠平滑肌 （2） 抑制胃液分泌; 用于溃疡病, 胃肠痉挛及妊娠呕吐,贝那替秦（胃复康） 口服易吸收，抑制胃肠平滑肌痉挛，抑制胃液分泌，有安定作用 用途： （1） 用于兼有焦虑症的溃疡病人 （2）肠蠕动亢进 （3）膀胱刺激症,N2受体阻断药（肌松药）,概念： 作用于神经肌肉接头后膜N2受体，产生神经肌肉阻滞作用。 据机制分类： 分为去极化型和非去极化型两类,一、去极化型肌松药 琥珀胆碱,机制： 药物与运动终板膜上的N2胆碱受体相结合，产生与乙酰胆碱相似但较持久的除极化作用，使终板不能对乙酰胆碱起反应（处于不应状态），骨骼肌因而松弛。,特点,1、常先出现短时的肌束颤动 2、一次给药作用时间短 3、连续用药可产生快速耐受性 4、抗胆碱酯酶药不仅不能拮抗这类药的肌松作用，却反能加强之,药理作用 松弛骨骼肌： 1分钟起效，2钟达作用达高峰， 5分钟作用消失。 为延长作用时间，可采用静脉滴注法。 松弛顺序： 颈部 肩胛 腹部 四肢 呼吸肌 以颈部和四肢肌肉松弛最明显,体内过程,假性AChE,琥珀胆碱,琥珀单胆碱,胆碱+琥珀酸,2%原型肾排泄,临床应用,内窥镜检查：气管镜、食道镜,气管内插管，或手术需要。,不良反应,1.窒息：,应准备人工呼吸机，多见于遗传性 缺少假性AchE的病人。,2.肌束颤动：,用药后有肩胛、胸部肌肉疼痛，可持续35天。,3.血钾升高：,持续去极化，释放K+入血。,4. 眼内压升高：,二、非去极化性肌松药 筒箭毒碱,机制； 药物与运动神经终板膜上的N2胆碱受体结合，能竞争性地阻断ACh的作用，使骨骼肌松弛。,性质：,口服不吸收，主要经 静脉给药。2分起效， 5分达高峰，40分恢复正常,肌松顺序：,眼,头部,颈,四肢,躯干,膈肌,恢复时顺序相反。,特点,1、无肌束颤动。 2、一次给药作用时间长 3、连续用药可产生蓄积 4、抗胆碱酯酶药能拮抗其肌松作用 5、具有神经节阻断和促进组胺释放，可使血压下降、支气管痉挛。,用药护理,确认用药禁忌症，如青光眼、前列腺肥大及幽门梗阻等 口服阿托品餐前30min,用药期间注意观察有无不良反应出现；密切监护生命体征；用药后如有口感便秘等反应应嘱患者多饮水，并使用高纤维食物。 肌松药使用中应密切观察患者生命体征及心电图，用后应保持呼吸道通畅。,5、山莨菪碱抗感染性休克，主要是因： A、扩张小动脉，改善微循环 B、解除支气管平滑肌痉挛 C、解除胃肠平滑肌痉挛 D、兴奋中枢 E、降低迷走神经张力，使心跳加快 6、青光眼病人禁用的药物有（多选）： A、山莨菪碱 B、琥珀胆碱 C、东莨菪碱 D、筒箭毒碱 E、后马托品,7、防治晕动病应选用 （多选）： A、 山莨菪碱 B、 东莨菪碱 C、 苯巴比妥 D、苯海拉明 E、阿托品 8、阿托品应用注意项是（多选）： A、青光眼禁用 B、心动过缓禁用 C、高热者禁用 D、用量随病因而异 E、前列腺肥大禁用,9、下列需阿托品与镇痛药配伍治疗平滑肌痉挛痛是 (多选)： A、胃肠痉挛 B、支气管痉挛 C、肾绞痛 D、胆绞痛 E、心绞痛,拟肾上腺药,基本化学结构,儿茶酚胺类,肾上腺素 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 多巴胺,3，4位为OH基,a,b受体激动药,肾上腺素 多巴胺 麻黄碱,去甲肾上腺素 间羟胺 去氧肾上腺素 甲氧胺,异丙肾上腺素 多巴酚丁胺 沙丁胺醇,a受体激动药,b受体激动药,分类,第四节 拟肾上腺素药,一、 、受体激动药,肾上腺素（adrenaline） 【体内过程】 1.口服：大部分被肠液破坏，吸收后在肠黏膜、肝内破坏，故口服达不到有效血药浓度。 2.皮下注射：因局部血管收缩而吸收慢，维持时间 1小时左右。 3.肌肉注射：吸收快，维持10-30分钟。,【药理作用】 兴奋 受体和 受体产生作用,1、兴奋心脏： 兴奋1-R，心力，心率，传导 ，心输出量， 心肌耗氧量 。是强心脏兴奋剂。,2、血管: (1)兴奋1-R，皮肤、粘膜血管、内脏血管强烈收缩； (2)兴奋2-R，骨骼肌血管、冠状血管扩张。,【药理作用】 直接激动、受体，产生较强的型和型作用。,1. 心脏：兴奋心脏1受体。 特点：作用快、强。 缺点：心肌耗氧量明显增加，易引起心律失常。,2. 血管 因体内不同部位血管平滑肌细胞上、受体分布密度不同，故作用复杂。 （1）皮肤黏膜血管：收缩最明显。 （2）内脏血管，尤其肾血管：收缩明显。 （3）骨骼肌血管：扩张（受体占优势）。 （4）脑和肺血管：作用弱，有时由于血压升高而被动扩张。 （5）冠状血管：扩张（激动冠状血管 2受体；心脏兴奋，代谢产物增加引起）。,3.血压 小剂量：收缩压升高（心脏1受体兴奋），舒张压不变或稍下降 较大剂量：收缩压和舒张压均升高。 注意：在低浓度时受体对肾上腺素的敏感性高 于受体； 高浓度时受体对肾上腺素敏感性高于受体。 4.代谢 代谢增强，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等。,5.平滑肌 （1）支气管： A. 强大的舒张作用。 B. 收缩支气管黏膜血管，降低毛细血管通透性，有利于 消除支气管黏膜水肿。 C. 抑制肥大细胞释放组胺等过敏物质。 （2）胃肠平滑肌张力降低。 （3）膀胱逼尿肌舒张（2受体）； 膀胱括约肌收缩（受体）。 可引起排尿困难和尿潴留。,【临床应用】 为临床急救药物。,1、抢救心脏骤停：心室内注射，配合其他治疗。,2、过敏性休克：是首选药。,3、支气管哮喘急性发作：im，强、快、短。,QA：过敏性休克为什么首选肾上腺素？,4、局部止血：用于鼻粘膜和齿龈出血，但远端不用。,5、与局麻药配伍： 用量：1:250000 目的：延长局麻药的作用时间； 减少局麻药吸收中毒。,【不良反应】 治疗量：心悸,烦躁, 大剂量：头痛,血压升高,心律失常,室颤,【禁忌症】 禁用于高血压、器质性心脏病、糖尿病、甲亢等。,肾上腺素（AD） 舒缩血管兴心脏，过敏休克首选用。 松弛气管促代谢，心跳骤停哮喘灵。,麻黄碱（ephedrine） 1. 基本作用与Ad相似，其特点为： （1）性质稳定，可口服 （2）作用温和而持久 （3）中枢兴奋作用强 （4）易产生快速耐受性,2. 作用机制 （1）直接激动、受体 （2）促进NA的释放发挥间接作用,3. 应用 （1）支气管哮喘：预防或轻症治疗 （2）鼻黏膜充血引起的鼻塞 （3）防止某些低血压 （4）缓解荨麻疹等皮肤黏膜症状,【体内过程】 1. 因口服在肠和肝破坏，一般采用静脉注射。 2. 在体内迅速被COMT和MAO破坏，作用时间短。 3. 不易透过血脑屏障，几无中枢作用。,多巴胺（dopanine ,DA）,【药理作用】可激动、和DA受体。 1. 心脏：激动心脏1受体作用比 Ad 弱，一般不易产生心律失常。 2. 血管 （1）激动受体，对2受体作用弱。 （2）肾血管、肠系膜及冠状血管扩张，这是由于激动这 些部位上的DA受体。 注意：剂量较大通过激动受体引起血管收缩作用超过血管舒张作用。,3. 血压 低浓度：收缩压上升；舒张压变化不大或稍升高。 高浓度：收缩压与舒张压均升高。 4. 肾脏 （1）激动肾血管的DA受体使血管扩张，肾血流增加； 另外可抑制肾小管对钠离子再吸收，所以可使尿量 增加。 （2）大剂量：激动肾血管受体引起血管收缩，使肾血 流量减少。,【临床应用】 （1）抗休克：各种休克，如感染中毒性休克、心源性休克及出血性休克等。尤其对伴有心功能降低，尿量减少而血容量已补充的休克较好。 （2）急性肾功能衰竭：与利尿剂合用疗效较好。,【不良反应】 1. 治疗量一般较轻，如恶心、呕吐等。 2. 剂量大或静滴过快可引起心律失常，肾血流减少，肾功能下降等，一旦发生： （1）及时减量或停药。 （2）必要时可用酚妥拉明。,二、 受体激动药 去甲肾上腺素(NA),去甲肾上腺素（noradrenaline , NA） 【体内过程】 吸收 口服不产生吸收作用，因迅速被肠液破坏。 不肌注和皮下注射，因强烈血管收缩，可引起局部组织缺血坏死。 临床上一般采用静脉给药。 消除 主要被COMT，MAO破坏。肝脏是外源性NA代谢的主要器官。也可被再摄取。由于NA进入机体后迅速被代谢和摄取 ，故作用时间短。,【药理作用】 对受体有强大激动作用；对1受体激动作用弱；对2 受体几无作用。 1. 血管：主要是小动脉和小静脉收缩。 皮肤黏膜血管收缩最明显，肾血管次之。此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管均呈收缩状态。冠状血管扩张。 2. 心脏：激动心脏 1受体，使心脏兴奋。 但在整体情况下，由于血压升高，反射性兴奋迷走神经，使心率减慢。 心博出量变化不大，这是由于外周阻力增加，增加心脏的射血阻力所致。 3. 血压：有较强升压作用，避免用大剂量。,【临床应用】 1.休克 （1）休克（出血性休克不用）早期血压明显下降时，小剂量、短时间应用，以保证心脑等重要器官血液供应。 （2）另外可用于：休克经补充血容量而血压仍不回升或外周阻力降低及心排出量减少者。,注意：休克的关键是微循环障碍和有效循环量下降，所以休克治疗的 关键在于改善微循环和补充血容量。,2.上消化道出血：1 - 3mg稀释后口服,【不良反应及禁忌症】 1. 局部组织缺血坏死。 如发现药液外漏或滴注部位皮肤变白应如何处 理？,（1）停止注射或更换部位。 （2）热敷。 （3）0.25%普鲁卡因局部封闭。 （4）受体阻断剂。,2. 急性肾功能衰竭 3. 禁忌证：高血压，动脉硬化症，器质性心脏病及少尿、无尿，严重微循环障碍的病人。,三、受体激动药 异丙肾上腺素(isoprenaline）,异丙肾上腺素（isoprenaline） 【药理作用】 1. 心脏：作用强，易引起心律失常。 2. 血管：主要舒张骨骼肌血管和 冠状血管。 3. 血压：收缩压升高；舒张压下降；脉压差加大 4. 支气管：舒张作用强。,【临床应用】 1.支气管哮喘急性发作：舌下或喷雾给药。 2.房室传导阻滞。 3.心脏骤停。 4.感染性休克（目前少用）。 【应用注意】 1.心绞痛、心