胆囊肝胆：胆囊炎患者抗菌药物的选择

任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。对于胆囊炎抗菌药物的应用应基于以下治疗目的：早期手术或胆囊造瘘术的辅助治疗，或在非手术或延迟手术急性发作时作为唯一的治疗方法 正常胆汁应该是无菌的，当胆囊出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。研究显示，非胆囊手术者、急性和慢性胆囊炎患者的胆汁培养阳性率分别为16%、72%和44%，而伴有黄疸的患者，在胆汁中发现细菌的比例可高达90%。 胆囊炎病原菌以革兰阴性菌为主 胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性菌约占2/3，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。革兰阳性菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。14.0%75.5%的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。 根据胆汁培养结果，合理选择抗生素 对所有急性胆囊炎患者，尤其是重度患者，应进行胆汁和血液培养。应根据胆囊炎患者胆汁培养结果、感染的严重程度、抗菌药物耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，合理选择抗生素。 2010年，原卫生部全国细菌耐药监测网报告显示，胆囊炎常见病原菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对第三代、第四代头孢菌素耐药率分别为56.6%和31.1%，对氟喹诺酮类药物耐药率分别为64.6%和29.2%。铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为28.7%和19.8%。屎肠球菌对抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低。 根据2015年颁布的抗菌药物临床应用指导原则，对于胆汁培养中常见的病原菌可选择的药物，见表1。根据胆囊炎的严重程度选择抗生素 轻度急性胆囊炎临床上，轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎性反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或第二代头孢菌素（如头孢替安、头孢呋辛等）或氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、莫西沙星等）。由于肠道致病菌多可产生-内酰胺酶，对青素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含-内酰胺酶抑制剂的复合霉制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦等。 中度和重度急性胆囊炎应根据病原学分布和细菌耐药情况、病情的严重程度、既往使用抗菌药物的情况、是否合并肝肾疾病选择抗菌药物。 首先进行经验性治疗，在明确致病菌后，应根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，并定期对疗效进行评估，避免过度使用抗菌药物。 对中度急性胆囊炎应静脉用药。经验性用药首选含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林，舒巴坦）、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物（头孢美唑、头孢替安、拉氧头孢）。 重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染，应静脉用药，首选含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林，他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、第三代及第四代头孢菌素（头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟）、单环类药物（氨曲南）。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物（美罗培南、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆）。在胆囊炎抗菌药物治疗35d后，如患者症状、体征消失，体温正常，白细胞计数呈下降趋势或正