儿童围术期管理ppt课件

1,儿童先心病围术期管理,2,先心病发病率7-8，我国每年新生约15-20万例 病例日趋低龄、低体重化 心血管畸形复杂化 手术方案多样化 监护治疗个体化 诊治有待规范化,3,基础知识,4,高肺血流 低肺血流 非紫绀Acyanotic 紫绀Cyanotic 紫绀 Cyanotic (L R shunt ) (R L shunt) VSD TGA TOF PDA TAPVC Ebstein anomaly ASD Tric atresia Pulm atresia AVSD Single ventricle AP Window Truncus,先天性心脏病分类,5,围术期管理涵义 术前：儿内科、心外科 术中：麻醉科、心外科、体外循环组 术后：心外ICU、心外科、儿内科 诊断监测治疗 心肺肝肾脑血液感染,6,多学科团队,Team work,心外科医师,体外灌注师,监护医师,监护护士,麻醉医师,呼吸治疗师,药剂师,营养师,9,HR,10,BP,11,RR,12,Blood gas,13,Fluid and calorie,14,脏器损害1,15,脏器损害2,16,围术期管理,17,术前管理,18,一般准备 心理准备： 生理准备： 锻炼呼吸咳痰戒烟；输血补液；预防感染；胃肠准备； 热卡蛋白质维生素；术前操作 特殊准备 治疗营养不良，改善肺、肝、肾功能，控制血糖和凝血异常,19,强调早期发现、明确诊断 术前12天询问病史和体格检查，了解是否存在慢性内科疾病（如糖尿病、惊厥、哮喘、长期服用华法林等）和未控制的急性内科疾病（如肺炎、上呼吸道感染、中耳炎） 辅助检查：胸部X光片、心电图、心脏超声等；血细胞计数、PTAPTT、电解质测定、血型和输血前检查、血气分析、尿液分析等,20,青紫： 右室流出道梗阻、肺血流减少 右向左分流 肺实质疾病（高浓度吸氧减轻） PPHN （高氧高通气减轻） 体循环灌注不足： 左心梗阻 心功能减退（除外先心有败血症、血液和代谢异常等诱因） 心肌病 呼吸困难： 肺静脉回流受阻，肺血淤积 大量左向右分流，肺充血 右向左分流，低氧血症兴奋呼吸中枢 肺部疾病、贫血、代谢异常等,21,缓解心力衰竭，最大程度调整通气和营养状况 纠正低温、低糖、脱水、低钾血症、贫血、出血性疾病等 对肺高压者防治感染、强心、扩张肺血管 对紫绀型先心病，适当吸氧、血液稀释、镇静，预防缺氧发作 对动脉导管依赖型复杂先心病（作用于体循环和肺循环血流），避免高浓度吸氧，给予PGE1、正性肌力药物、气管插管机械通气、急诊介入等，使纠正缺氧、酸中毒、肾功能不全等，为手术赢得时间,22,急诊手术适应症探讨, 体温可有波动但峰值呈下降趋势，术前48h体温 38-38.5 白细胞总数下降15.0109/L CRP10mg/L 细湿罗音松散，胸片提示肺渗出改善，尽管未完全吸收 空气或氧吸入时动脉血气改善或维持状态（75%- 80%），机械通气下动脉血气基本正常或低氧血症改善 超声心动图提示心室水平由双向或右向左分流转为左向 右分流倾向 心脏形态、肝脏肿大、低体重等不是手术反指征 脏器功能评估： 先心病者伴心外畸形约25%，包括智力 低下，代谢紊乱，呼吸道、消化道、肾、尿道、肢端、脊 柱畸形，中枢神经系统病变等症状,23,术中管理,24,术中监测项目,心电图导联 体温监测 氧饱和度探头 动脉和静脉插管 导尿管和鼻胃管 心房和肺动脉测压管 经胸经食道超声心动图 胸腔引流管 起搏导线,25,术中输液量包括： 生理维持量 010kg-需水100ml/(kg.d) 等于 4ml/kg 1120kg-需水50kml/(kg.d) 等于2ml/kg 20kg以上-需水20ml/(kg.d) 等于1ml/kg 术前缺失量 术前禁食不正常失水 手术额外丢失量 包括手术创面蒸发、创伤造成液体进入第三间隙、失血等 一般按26ml/（kg h）计算 术中输液速度： 术前缺失量通常在第1h输入半量，其余2h内输完 生理需要量和手术丢失量按实际量平均输入 电解质维持量： 钠3mEq/100ml，氯2mEq/100ml，钾2mEq/100ml,26,2009年小儿围术期液体和输血管理指南,27,2009年小儿围术期液体和输血管理指南,28,2009年小儿围术期液体和输血管理指南,29,术后管理,30,初步术后评估,医师评估： 回顾心脏缺陷、术前干预史和术前病理生理临床状态 回顾麻醉记录和手术记录 核实目前药物用量、静脉输液速度和呼吸机参数 对心血管和呼吸系统的体检 判读床边监护仪和采集实验室数据 医疗文书中记录体检和实验室检查、术式满意度评估和当天诊治计划 实验室评估： 胸片 心电图 血气分析，首选动脉采样 血清Na+K+CL-Ca2和葡萄糖、乳酸水平 血红蛋白或红细胞比容、白细胞和血小板计数,31,术后监护内容,心血管系统 呼吸功能 液体电解质和营养 肾功能 神经系统 消化道 血液系统 感染控制 镇痛镇静,32,心血管系统监护手段,无创血流动力学 ECG：心率心律、ST-T变化 NBP 末梢循环、尿量、神志等 有创血流动力学 ABP、LAP、RAP、CVP 肺动脉热稀释导管 脉冲连续心排量测定（PiCCO） 组织灌注指标 血乳酸含量 混合静脉血氧饱和度 超声心动图,33,经胸心内置管监测,34,乳酸监测,正常血乳酸含量1.5mmol/L 组织灌注指标，与低心排相关 乳酸变化趋势能预测病人预后 （变化率0.75mmol/L.h ）,35,混合静脉血氧饱和度,SvO2 40%提示CO下降，组织氧输送不足 （SaO2- SvO2）/SaO2 氧摄取率 反映氧输送和氧需求关系，50死亡率高 NIRS测ScO2 检测脑组织氧供和氧耗关系,36,严重低血压鉴别,37,呼吸道管理,重视心肺交互关系 当正压通气或胸内压暂时升高，则减少右室前负荷、左室后负荷 当正常呼吸或胸内压为负值时，则增加右室前负荷、左室后负荷 呼吸功能监测 临床症状体征 SpO2 胸部X线片 血气分析 呼吸机参数,38,正常小儿呼吸生理特点,39,先心病患儿呼吸生理改变,40,通/换气能力监测,动脉血氧分压（PaO2）： 1）反映肺的氧合功能；2）动脉血氧合程度 即物理溶解于血浆中氧所产生的压力，与FiO2有关 正常值：婴幼儿 70mmHg 新生儿 50-80mmHg 动脉血氧饱和度（SaO2）： 1）血红蛋白与氧结合程度；2）机体氧合状态 即血红蛋白的实际氧含量与能结合氧总量的百分比 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）： 溶解于血浆内CO2气体分子所产生的压力 直接反映肺泡通气量的变化 正常值：35-45mmHg 45mmHg 通气不足 30mmHg 通气过度,41,机械通气,潮气量 Tidal Volume (Tv) 每次吸入气体量 心脏手术后 通常6-15 ml/kg 分钟通气量 Minute Volume (Mv) 每分钟吸入的空气量 Mv = RR x Tv 吸入氧浓度(FiO2):通常60% 吸入气道峰压 （PIP) 吸气期间气道内最高压力 受气道阻力和肺顺应性影响 呼吸末正压 (PEEP) 作用：增加/维持肺泡容量；促进肺复张； 使肺内液体重新分布；改善换气 副作用：增加胸内压，阻碍体静脉回流； 过高时使肺泡过度膨胀，可致气胸,42,左向右分流合并肺高压者，术后需扩张肺小动脉。供氧使PaO2维持100-150 mmHg、轻度呼碱使pH值7.50-7.60，PaCO2维持28-35 mmHg，初始潮气量10ml/kg，呼吸频率设置8（成人）-24（新生儿）次/min 单心室、肺血流依赖分流者，氧饱和度维持75-80%， PaCO2维持45-50 mmHg，以轻度增加肺血管阻力，防止肺循环超负荷，增加体循环血流 双向Glenn术后，轻度通气不足使PaCO2维持48-52 mmHg，控制肺血流量在适宜水平。Fontan术后尽量少用PEEP，维持气道峰压在最低水平，争取尽早拔管,43,呼吸机撤离,拔管指征： 术后心功能恢复 呼吸机条件不高，调低参数后耐受良好 安静舒适，自主呼吸规律有力，分泌物可控 PIP16mmHg， FiO20.5，PEEP4cmH2O时PaO280mmHg、PaCO250mmHg 再次插管指征： 气促、三凹征等呼吸困难，烦躁不安，紫绀 血气提示低氧高碳酸血症 心率加快或减慢，血压进行性下降 不能缓解的支气管痉挛 胸片示大量肺水肿、大片肺气肿,44,液体管理,临床症状联合CVP指导液体管理 CPB术后短期内负平衡，以减轻心肌水肿 及时补钠、钾、钙、镁，维持电解质平衡 腹膜透析适合婴幼儿 腹膜系半透膜，腹腔液与血浆保持化学及渗透性平衡；透析液经腹膜与血液中某些物质互相渗透、扩散；代谢废物、电解质、水分、有毒物质经透析液排除。 对利尿剂无效的少尿、容量超负荷，及早腹膜透析，防止严重的体液失平衡和代谢紊乱 腹膜透析对循环、呼吸干扰影响较小 腹膜婴幼儿面积按体重计算比成人大2倍，且有较好弥散与超滤作用,45,腹膜透析适应证： 连续3-4小时少尿或无尿 容量超负荷 代谢性酸中毒难以纠正 血钾6.0mmolL 血尿素氮28mmolL,腹膜透析禁忌证： 腹腔内脏器损伤、穿孔 近期腹腔手术 弥漫性、局限性腹膜炎 结肠造瘘术后 凝血障碍,46,营养支持,葡萄糖 必需氨基酸 脂肪乳剂 多种维生素 术后常规放置鼻胃管 肠内肠外营养相结合,热卡 新生儿:100-200cal/kg.d 婴儿:80-120cal/kg.d 儿童:70-80cal/kg.d,蛋白质 0-1岁: 2.5g/kg.d 2-12岁:1.5-2g/kg.d 12岁:1-1.5g/kg.d,47,舒适度评估,环境安静，灯光柔和，动作要轻 镇静止痛，避免吵动引起喉水肿和声音嘶哑 保持舒适体位鸟巢状 低钙血症、低血糖、低镁血症、发热是新生儿惊厥常见原因,48,术后并发症,49,1.低心排综合症,指心脏手术后早期心输出量暂时性降低 心脏直视术后最重要并发症和死因 可能原因包括 心率或心律变化 因出血、过度利尿、液体补充不足或心包填塞等致前负荷降低 肺动脉高压或外周血管收缩等致后负荷增加 因酸中毒、电解质失衡、继发于缺血缺氧的心肌受损、心室切开或心肌保护不够等导致心肌收缩力下降 心内修补不满意、心内分流或瓣膜损伤等残余问题,50,术后影响心功能因素,疾病严重程度 手术矫治不完全 心肌保护不良 手术损伤 心律失常,低氧血症 酸中毒 电解质紊乱 过多前负荷 过高后负荷,51,定义 术后CI18mmHg，sBP100mmHg； CI18mmHg，sBP10mmHg，sBP100mmHg SvO2 和乳酸含量提高诊断敏感性，对婴幼儿先心病术后评估以PiCCO方便，观察解剖变化和心脏收缩舒张功能则超声心动图最直观,52,临床表现 心功能失代偿、器官灌注不足、体静脉和肺静脉瘀血 典型表现：心动过速、低血压、少尿 ( 0.75 mmol/L/h 正常小儿CI 3 L/min/m2，2-3 L/min/m2为轻中度心排量下降，2 L/min/m2为严重心排量下降,53,治疗原则 减少氧需求（如轻度低温36.5、镇静肌松、纠正贫血酸中毒） 补充血容量确保前负荷 尽快纠正心律失常 尽快诊治残余心脏畸形 提高心肌收缩力（正肌药物、机械循环支持） 降低后负荷 处理肺动脉高压和右心衰,54,正肌药物,常用药物推荐剂量： Dopamine 5 mcg/kg/min Dopamine 3-5 mcg/kg/min with Milrinone 0.5 mcg/kg/min，load 50 mcg/kg Epinephrine 0.02-0.05 mcg/kg/min 钙增敏剂（Levosimendan） 精氨酸血管加压素（Vasopressin） 脑利钠肽（BNP） 甲状腺激素 低剂量糖皮质激素,55,利尿措施,速尿、布美他尼 氨苯喋啶、DHCT Nesiritide 多巴胺受体激动剂 Fenoldopam 腹膜透析、血液透析,56,2.先心病相关肺高压,先天性体循环至肺循环分流相关性肺动脉高压 高动力性肺高压（肺血增加、高压、正常阻力） 分流相关性肺动脉高压（肺血增加、高压、高阻） Eisenmenger综合症（肺血减少、高压、高阻） 肺静脉高压 术后反应性肺高压或危象 术后1周内尤其头48-72h，Pp/Ps0.5； 肺高压危象则 Pp/Ps0.75，且不能逆转 术后迟发性肺高压 术后半年以上肺压升高， Pp/Ps0.5，易进展 腔肺吻合术后 PVR正常或轻微升高,57,术后肺动脉高压临床表现： 低氧血症、心律失常、低心排综合症、肺部感染和MODS 右心功能不全表现: CVP增高，全身浮肿，肝脏增大，胸腔心包积液 反应性肺动脉高压：术后30d内肺动脉压力仍高于正常 肺高压危象： 先心病术后肺动脉压急剧升高，等于或超过主动脉压，心输出量和血氧饱和度明显下降，可出现心跳、血压骤降和严重低氧血症，甚至死亡,58,术后肺动脉高压处理： 保证充足氧供，适当延长机械通气；充分镇痛镇静以降低应激；避免一切加重PVR因素（如低氧血症、高碳酸血症或酸中毒、肺不张、肺容量过度变化、躁动、疼痛、气道内刺激） 保证循环稳定，调整呼吸机参数，维持内环境平衡 早期Pp/Ps0.5者，考虑NO或伊洛前列素吸入降肺压，后期口服西地那非、贝前列腺素、波生坦等；加强随访，中重度肺动脉压患儿根治术后通常3-6月逐步下降,59,肺高压靶向药物治疗,前列环素-cAMP通路 依前列醇 Epoprostenol（静脉注射） 贝前列素 Beraprost（口服） 伊洛前列素 Iloprost（吸入） 曲前列素（皮下注射） 磷酸二酯酶抑制剂 III、-米力农（静脉注射） 内皮素-1通路 波生坦 Bosentan（口服） NO-cCGMP通路 磷酸二酯酶抑制剂 V-西地那非 伐地那非 他达拉非（口服） INO （吸入） 联合治疗 内皮素A受体拮抗剂和V型磷酸二酯酶抑制剂（波生坦西地那非） 前列环素类和V型磷酸二酯酶抑制剂 前列环素类和内皮素受体拮抗剂（伊洛前列素波生坦） 三药联合,60,3.术后心律失常,术后残余问题 冠脉血供 术后心功能不全 心包填塞 肺不张 代谢紊乱（体温、酸中毒等） 电解质失衡（钾、镁等） 药物因素 有创操作,影响因素,61,心律失常临床表现 轻症：心悸、不适 重症：显著血流动力学紊乱，伴昏厥、虚脱、 休克，甚至猝死（主要室扑室颤） 是否严重取决于有无器质性心脏病基础、心功能及心律失常类型 重视自觉症状和血流动力学变化，而非心律失常本身！,62,心律失常分类 1.冲动形成异常 （1）窦性异常：窦速；窦缓；窦不齐；窦性停搏 （2）异位心律：1）主动：期前收缩；阵发性心动过速；扑动； 颤动（包括窦性、房性、室性） 2）被动：逸搏；逸搏心律 2.冲动传导异常 （1）生理性：干扰与房室分离 （2）病理性：传导阻滞（包括窦房、房内、房室、室内） （3）房室间传导途径异常：预激综合征,63,快速心律失常的治疗方法： 1.一般治疗： 治疗基础病、纠正低钾、缺氧等诱因 2.终止发作：1）药物治疗 2）电复律 3.预防发作 缓慢心律失常的治疗方法： 1.一般治疗 2.药物和电起搏,64,需紧急处理的心律失常,Vf、VF最严重，需立即处理，前者首选利多卡因，后者首选电除颤 持续性VT超过30s，尤其多源性，首选利多卡因。 尖端扭转型VT，选用肾上腺素，同时补钾或镁，试用电复律或临时起搏 明显心动过缓（40次/分），长时间窦性停搏或 AVB，已有低血压甚至阿斯综合症，首选异丙或肾上腺素，无效时临时起搏,65,需积极处理的心律失常,快速型Af加重或诱发心衰，首选洋地黄控制心室率或胺碘酮转复，加用-受体阻滞剂等 阵发性VT，快室率时易致心衰，首选胺碘酮 频发、多源VE，易诱发Vf，首选利多卡因、普鲁卡因酰胺，洋地黄中毒时选苯妥英钠 或高度AVB，血流动力学不稳定，首选临时起搏,66,4.肺部并发症,低氧血症、ARDS 高碳酸血症 肺不张 肺部感染（包括VAP） 气道高反应 气胸 胸腔积液、乳糜胸 其它（如喉痉挛、膈神经损伤、支气管肺发育不良）,67,婴幼儿肺炎心衰诊断标准： 呼吸困难突然加重，呼吸加快 婴儿60次/分；幼儿50次/分；儿童40次/分 心率突然加快，不能以发热、呼吸困难解释， 婴儿180次/分；幼儿160次/分；儿童140次/分； 或心脏增大、心音低钝、奔马律 肝脏进行性增大 婴幼儿3.0cm；儿童2.0cm； 颈静脉怒张，颜面、眼睑或下肢水肿，少尿或无尿 骤发极度烦躁不安,68,5.急性肾功能不全,ARF发生率